Enfermedad ulcerosa gástrica y duodenal

Referencias bibliográficas básicas

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIAArriba

Enfermedad ulcerosa: aparición periódica de úlceras pépticas en el estómago o duodeno. Úlcera péptica: solución de continuidad limitada de la mucosa, con infiltración inflamatoria y necrosis coagulativa circundante, que se extiende en profundidad más allá de la capa muscular de la mucosa. Las úlceras pépticas se forman con más frecuencia en el bulbo duodenal y en el estómago, siendo menos frecuentes en el segmento inferior del esófago o el asa duodenal. Causas frecuentes: infección por Helicobacter pylori, AINE; poco frecuentes: p. ej. tratamiento en la UCI, síndrome de Zollinger-Ellison, glucocorticoides en combinación con AINE, otros fármacos (cloruro de potasio, bisfosfonatos, micofenolato de mofetilo).

La infección por H. pylori es responsable de la mayoría de las úlceras duodenales y gástricas. La supervivencia del H. pylori en el ambiente ácido gástrico es posible gracias a la ureasa producida por las bacterias que, al hidrolizar la urea, libera iones de amonio, que neutralizan el ácido clorhídrico. Inicialmente H. pylori produce una inflamación aguda en la región prepilórica que evoluciona a crónica después de algunas semanas, además de una hipergastrinemia, que origina un aumento de la secreción del ácido clorhídrico, de importancia en la patogenia de la úlcera duodenal. Todos los AINE, incluyendo el AAS (también a dosis cardiológicas), lesionan la mucosa del aparato digestivo disminuyendo la producción de prostaglandinas por la inhibición de la ciclooxigenasa tipo I (COX-1). Además, frenan la función plaquetaria, lo que favorece los sangrados. El antiplaquetario clopidogrel inhibe la angiogénesis y puede deteriorar la curación de las erosiones y ulceraciones de la mucosa gástrica producidas por otros medicamentos, o por H. pylori. El uso de este medicamento debe tenerse en cuenta en la evaluación del riesgo de ulceración.

El riesgo de lesión mucosa por AINE puede ser elevado si hay antecedentes de enfermedad ulcerosa complicada o están presentes >2 de los 4 factores de riesgo: enfermedad ulcerosa no complicada, edad >65 años, toma de AINE a dosis altas, administración simultánea de anticoagulantes o ácido acetilsalicílico (también a dosis bajas) o glucocorticoides; puede ser moderado cuando están presentas 1-2 factores de riesgo mencionados más arriba; bajo, cuando no se presenta ningún de los factores de riesgo.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURALArriba

El síntoma principal es dolor en el epigastrio que, en caso de úlcera gástrica, se presenta durante la comida, y en caso de úlcera duodenal, en ayunas (incluso por la noche, a las 23:00-2:00) y en las 2-3 h posteriores a las comidas. Cede después de ingerir alimentos o medicamentos que neutralizan el ácido clorhídrico. El dolor epigástrico es poco específico para la úlcera péptica. En algunos pacientes se debe a otra enfermedad, con mayor frecuencia la dispepsia funcional. Pueden asociarse náuseas y vómitos. Con frecuencia es asintomática. Posibles complicaciones →más adelante.

DIAGNÓSTICOArriba

Exploraciones complementarias

1. Endoscopia: la úlcera gástrica es una pérdida de tejido bien delimitada, redondeada, de ~1 cm de diámetro, o excavación irregular con bordes infiltrados, que se suele localizar en la curvatura gástrica o región prepilórica, y que generalmente es única. A veces pueden aparecer múltiples ulceraciones después de la toma de AINE. En el duodeno la úlcera se encuentra con mayor frecuencia en la pared anterior del bulbo, y es generalmente <1 cm de diámetro. Una indicación de endoscopia urgente es la presencia hemorragia digestiva alta →Hemorragia digestiva.

2. Pruebas para la detección de H. pylori. Antes de realizar cualquier prueba que no sea serológica, es necesario interrumpir los antibióticos y el bismuto ≥4 semanas, y los IBP 2 semanas. Indicaciones para realizar las pruebas →tabla 4.7-1.

1) Métodos invasivos (que requieren la realización de la endoscopia): prueba de la ureasa (la más utilizada), examen histológico de biopsia de mucosa pilórica, cultivo bacteriano.

2) Métodos no invasivos: prueba del aliento con urea, detección de antígenos de H. pylori en heces, pruebas serológicas.

Criterios diagnósticos

El diagnóstico se basa en el estudio endoscópico.

Diagnóstico diferencial

Otras causas de dispepsias →Dispepsia, náuseas y vómitos →Náuseas y vómitos, epigastralgia →tabla 1.15-1. Con el fin de diferenciar el carácter de la úlcera gástrica (benigno o maligno) es necesaria la evaluación histológica de ≥6 cortes tomados de los bordes de la ulceración. La biopsia duodenal está indicada solo en caso de sospechar otra etiología distinta a la infección por H. pylori.

TRATAMIENTOArriba

Recomendaciones generales

1. Dieta: eliminar los alimentos que provoquen o exacerben las molestias. Limitar el consumo de café y de alcohol de elevada graduación (aunque no hay pruebas que demuestren que ayude a la curación). El alcohol y la forma de alimentación no influyen en la aparición de las ulceraciones digestivas.

2. No fumar cigarrillos: el tabaco dificulta la cicatrización de la úlcera y aumenta el riesgo de recidiva.

3. Evitar los AINE o introducir tratamiento gastroprotector de forma simultánea →Prevención.

Tratamiento de la infección por H. pylori

El tratamiento está indicado en todos los casos de infección diagnosticada.

1. Esquema de elección en países con un porcentaje de cepas de H. pylori resistentes a claritromicina y metronidazol ≥15 %, la denominada cuádruple terapia con bismuto: durante 14 días (es posible la administración durante 10 días, si está confirmada la eficacia en la región) consistente en

1) inhibidor la bomba de protones (IBP): esomeprazol  20 mg 2 × d, lansoprazol 30 mg 2 × d, omeprazol 20 mg 2 × d, pantoprazol 40 mg 2 × d, rabeprazol 20 mg 2 × d (en personas de raza blanca, la eficacia de la erradicación puede ser mayor con esomeprazol o rabeprazol), y

2) bismuto 120 mg 4 × d (equivalentes a óxido de bismuto) y 2 antibióticos, generalmente metronidazol 500 mg 3 × d y tetraciclina 500 mg 4 × d; también está disponible un preparado que asocia en una misma cápsula bismuto (equivalente a 40 mg de óxido de bismuto), 125 mg de metronidazol y 125 mg de tetraciclina clorhidrato: 3 cápsulas 4 × d. Otros antibióticos: amoxicilina 500 mg 4 × d, eventualmente furazolidona, rifabutina.

2. Esquema de segunda elección en caso de no estar disponible el anterior, la denominada cuádruple terapia sin bismuto: administrada durante 14 días con IBP (como se indica más arriba) + amoxicilina 1 g 2 × d + claritromicina 500 mg 2 × d + metronidazol 500 mg 2 × d o tinidazol 500 mg 2 × d.

3. En países con poca resistencia del H. pylori a la claritromicina se puede usar como tratamiento de elección la terapia triple clásica (un IBP + 2 de los 3 antibióticos: claritromicina, amoxicilina y metronidazol en las dosis descritas más arriba durante 14 días; considerar duplicar la dosis del IBP para aumentar la efectividad). En el resto de los países no se deben usar esquemas con claritromicina si no se ha demostrado la sensibilidad del H. pylori.

4. Tratamiento empírico de segunda elección en caso del fracaso de la erradicación:

1) tras el fracaso del tratamiento cuádruple con bismuto → levofloxacina generalmente a dosis de 500 mg/d + amoxicilina + IBP (dosis descrita más arriba)

2) Tras el fracaso de los esquemas con claritromicina → cuádruple terapia con bismuto o esquema con levofloxacina (como más arriba).

En caso de segundo fracaso, el tratamiento se dirigirá según los antibiogramas (o cuádruple terapia con bismuto si no se utilizó antes).

La tolerancia al tratamiento puede mejorarse asociando ciertos probióticos, p. ej. Saccharomyces boulardii (tolerancia mejor documentada), Lactobacillus spp., Bifidobacterium spp.

Si ceden los síntomas de una enfermedad ulcerosa no complicada, no es necesario seguir administrando IBP después de finalizar el tratamiento de erradicación. Los IBP deben administrarse durante 4-8 semanas después de un sangrado de una úlcera duodenal y 8-12 semanas después del sangrado de una úlcera gástrica. Si no se pueden administrar IBP, el fármaco de segunda elección es un bloqueador H2.

5. Úlcera péptica sangrante: tratamiento prolongado con IBP (eventualmente con bloqueador H2) con el fin de obtener la curación total de la úlcera.

6. Evaluar la eficacia de la erradicación: indicada en todos los casos.

Tratamiento de los pacientes no infectados por H. pylori

1. Generalmente es eficaz un IBP o un bloqueador H2 durante 1-2 meses.

1) Utilizar un IBP 1 × d por la mañana antes de desayunar. Dosificación: esomeprazol y pantoprazol 40 mg/d, lansoprazol 30 mg/d, omeprazol y rabeprazol 20 mg/d (el dexlansoprazol en la actualidad está registrado solamente para la enfermedad por reflujo gastroesofágico).

2) Bloqueadores H2: bloquean la secreción del ácido clorhídrico estimulado por la histamina. Son menos efectivos que los IBP y causan efectos secundarios con mayor frecuencia. Dosificación: famotidina 40 mg 1 × d para la noche, ranitidina 150 mg 2 × d, o 300 mg 1 × d para la noche. Para el tratamiento de mantenimiento reducir la dosis a la mitad o 1 × d.

2. Causas de fracaso del tratamiento: uso de AINE, falso negativo del estudio para H. pylori, falta del cumplimiento de las recomendaciones por parte del enfermo u otra causa de úlcera →más arriba.

Tratamiento quirúrgico

El tratamiento quirúrgico ha perdido protagonismo desde la introducción de los IBP en la terapia y erradicación del H. pylori. No elimina el riesgo de reaparición de la úlcera y se asocia a complicaciones tardías. Indicaciones: complicaciones de la enfermedad ulcerosa (perforación, sangrado, estenosis pilórica), ineficacia de la farmacoterapia óptima (falta de curación de la úlcera).

Perforación de la úlcera → realizar sutura, preferiblemente por vía laparoscópica; en caso de perforación de una úlcera gástrica, los bordes de la úlcera deben biopsiarse para estudio histopatológico. En caso de sangrado de una úlcera gástrica distal → en general gastrectomía periférica (antrectomía); y cuando es de localización proximal → gastrectomía en forma de cuña. La vagotomía se realiza si el sangrado se produce a pesar del tratamiento con IBP. En caso de estenosis pilórica se puede realizar vagotomía con piloroplastia, o antrectomía o anastomosis gastroyeyunal.

COMPLICACIONESArriba

1. Hemorragia digestiva alta: se manifiesta con hematemesis (vómito con sangre fresca o en posos de café) asociado a heces con sangre o alquitranosas (melena). Tratamiento →Hemorragia digestiva.

2. Perforación: se manifiesta con un dolor agudo punzante en epigastrio, seguido rápidamente de manifestaciones de peritonitis generalizada. En más de la mitad de los casos no hay molestias dispépticas previas. Tratamiento quirúrgico.

3. Estenosis pilórica: es la consecuencia de los cambios cicatriciales permanentes, o del edema e inflamación en el área de la úlcera, en el canal pilórico o en el bulbo duodenal. Se manifiesta con retención del contenido gástrico, náuseas y vómitos abundantes. En algunos enfermos se desarrolla hipopotasemia y alcalosis. Con el tratamiento antiulceroso el estado inflamatorio y el edema ceden, y la permeabilidad pilórica puede mejorar. En caso de estenosis crónica el tratamiento es quirúrgico.

PREVENCIÓNArriba

En enfermos con riesgo alto o moderado de lesión mucosa por uso de AINE (→más arriba), en los cuales no se puede interrumpir el tratamiento o sustituir los AINE por otro medicamento menos lesivo (p. ej. paracetamol), o por un inhibidor selectivo de COX-2 (celecoxib, etoricoxib), utilizar simultáneamente un IBP (en dosis estándar 1 o 2 × d). En enfermos con alto riesgo, especialmente con antecedentes de enfermedad ulcerosa complicada con sangrado o con múltiples factores de riesgo, administrar un inhibidor de COX-2 asociado a un IBP.

El uso de las preparaciones de AAS cubiertas (que liberan el medicamento en el intestino delgado) o con buffer no disminuye el riesgo de complicaciones. No sustituir el AAS por clopidogrel con el fin de disminuir el riesgo de reaparición del sangrado de la úlcera en enfermos de alto riesgo. Esta conducta es peor que el AAS combinado con un IBP. Antes de un tratamiento planificado a largo plazo con AINE, sobre todo en personas con antecedentes de enfermedad ulcerosa, se debe realizar una prueba de detección de H. pylori y en caso de resultado positivo administrar tratamiento erradicador.

El misoprostol (dosificación 200 μg 4 × d) tiene un efecto protector y cicatrizante de las ulceraciones, pero con frecuencia produce diarrea y es menos eficaz que los IBP. No se recomiendan los bloqueadores H2 para la prevención de las lesiones del tracto digestivo causadas por AINE. Los bloqueadores H2 pueden utilizarse en enfermos que no toleran los IBP ni el misoprostol.

TABLASArriba

Tabla 4.7-1. Indicaciones de las pruebas de detección del H. pylori

1) Úlcera gástrica y/o duodenal (activa o curada, así como las complicaciones de la enfermedad ulcerosa péptica)

2) Linfoma gástrico tipo MALT

3) Familiares de 1.er grado con cáncer gástrico

4) Estado tras resección parcial o tras tratamiento endoscópico de una neoplasia gástrica (linfoma MALT, adenoma, cáncer)

5) Gastritis

6) Tratamiento crónico (>1 año) inhibidor de la secreción del ácido gástrico

7) Presencia de factores de riesgo ambientales para el cáncer gástrico: fumar tabaco en grandes cantidades o exposición intensa a polvo, carbón, cuarzo, cemento y/o trabajos en cantera

8) Deseo del paciente por temor a desarrollar cáncer

9) Dispepsia no relacionada con úlceras pépticas

10) Dispepsia no diagnosticada (dentro de la estrategia de “examina y trata”)

11) Prevención del desarrollo de úlceras y de sus complicaciones antes de un tratamiento prolongado con antinflamatorios no esteroideos, incluido el ácido acetilsalicílico

12) Anemia ferropénica no explicada

13) Trombocitopenia inmune primaria

14) Déficit de vitamina B12

Tabla 1.15-1. Causas frecuentes de dolor abdominal en función de su localización

Localización

Causas

Cuadrante superior derecho

Inflamación de la vesícula biliar o de los conductos biliares, cólico biliar, hepatitis aguda, pancreatitis, esofagitis, úlcera péptica gástrica y duodenal, enfermedad inflamatoria intestinal, obstrucción intestinal, apendicitis retrocecal, cólico nefrítico, pielonefritis, absceso infradiafragmático, inflamación del lóbulo inferior del pulmón derecho, insuficiencia cardíaca congestiva (estasis venosa hepática)

Epigastrio

Dispepsia funcional, enfermedad por reflujo gastroesofágico, alteraciones de la mucosa gástrica y duodenal por uso de fármacos, úlcera péptica gástrica y duodenal, gastroenteritis, enfermedades del conducto biliar, hepatitis aguda, pancreatitis o pseudoquistes pancreáticos, neoplasias malignas (del estómago, páncreas, colon), isquemia intestinal, aneurisma de la aorta abdominal, infarto agudo de miocardio

Cuadrante superior izquierdo

Ruptura, infarto o absceso esplénico, pancreatitis y pseudoquistes pancreáticos, isquemia del ángulo esplénico del colon, cólico nefrítico, pielonefritis, absceso infradiafragmático, inflamación del lóbulo inferior del pulmón izquierdo

Mesogastrio derecho e izquierdo

Cólico nefrítico, pielonefritis, infarto renal, enfermedad inflamatoria intestinal, obstrucción intestinal, hernia

Zona umbilical

Etapa temprana de apendicitis, gastroenteritis, obstrucción intestinal, enfermedad inflamatoria intestinal, isquemia intestinal, pancreatitis, aneurisma de la aorta abdominal, hernia

Cuadrante inferior derecho

Apendicitis, intestino delgado y grueso (obstrucción, enfermedad inflamatoria intestinal, intususcepción ileocecal), aparato urogenital (cólico nefrítico, pielonefritis, anexitis, quiste ovárico, torsión ovárica, ruptura ovárica, embarazo ectópico, endometriosis), absceso (de psoas, pélvico), inflamación purulenta de la articulación sacroilíaca, hernia

Hipogastrio

Apendicitis, diverticulitis, obstrucción intestinal, enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome del intestino irritable, anexitis, enfermedad inflamatoria pélvica, cólico nefrítico, cistitis, absceso pélvico, hernia

Cuadrante inferior izquierdo

Diverticulitis aguda, enfermedades infecciosas, enfermedad inflamatoria intestinal, intususcepción del colon sigmoide, hernia, cólico nefrítico, pielonefritis, anexitis, quiste ovárico, torsión de ovario, ruptura de ovario, embarazo ectópico, endometriosis, absceso pélvico, inflamación de la articulación sacroilíaca

Dolor difuso

Gastroenteritis infecciosa y no infecciosa, obstrucción intestinal, síndrome del intestino irritable, peritonitis, infección del tracto urinario, enfermedades metabólicas, intoxicación por toxinas, neuropatía autonómica