Cardiopatía isquémica

La cardiopatía isquémica incluye todos los estados de isquemia miocárdica, independientemente de su mecanismo patológico.

La enfermedad coronaria incluye los estados isquémicos del miocardio relacionados con alteraciones en las arterias coronarias.

CLASIFICACIÓN Arriba

1. Clasificación de la enfermedad coronaria

1) síndromes coronarios estables (enfermedad coronaria crónica):

a) angina de pecho estable

b) angina microvascular

c) angina relacionada con puentes miocárdicos sobre las arterias coronarias

d) angina vasoespástica (angina de Prinzmetal)

2) síndromes coronarios agudos (SCA).

2. Clasificación de los SCA según el ECG basal

1) SCA sin elevación del segmento ST

2) SCA con elevación del segmento ST.

3. Clasificación de los SCA según el cuadro clínico, marcadores bioquímicos de necrosis miocárdica y ECG

1) angina de pecho inestable (unstable angina)

2) infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST (non-ST elevation myocardial infarction)

3) infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (ST elevation myocardial infarction)

4) infarto agudo de miocardio indeterminado; los cambios en el ECG no permiten diagnosticar de manera clara la elevación del segmento ST, como en el bloqueo de la rama izquierda del haz de His (nuevo o preexistente), ritmo de marcapasos, o diagnóstico basado en criterios clínicos y bioquímicos, pero el ECG se realizó >24 h del inicio de los síntomas

5) muerte cardíaca súbita (MCS).

4. Clasificación del infarto de miocardio según la evolución de la imagen ECG

1) infarto de miocardio sin onda Q

2) infarto de miocardio con onda Q.

5. Clasificación clínica del infarto agudo de miocardio

1) tipo 1: infarto de miocardio espontáneo, a consecuencia de isquemia relacionada con una lesión coronaria primaria por erosión, ruptura o disección de placa ateroesclerótica; cumple los criterios del SCA y a él se refieren las recomendaciones sobre el manejo en el SCA

2) tipo 2: infarto de miocardio secundario a isquemia por aumento de la demanda de oxígeno o por suministro reducido (causas más frecuentes: arritmia, hipertensión arterial, hipotensión, anemia, espasmo coronario); suele tratarse de IAMSEST; en comparación con el infarto tipo 1, este ocurre más frecuentemente en personas mayores, con comorbilidades, se asocia a un riesgo mayor de complicaciones (valoradas con escalas de riesgo) y tiene un peor pronóstico a corto y a largo plazo; el manejo en el infarto tipo 2 se basa, sobre todo, en la eliminación o reducción del efecto de los factores que provocan el desequilibrio entre la demanda y aporte de oxígeno al miocardio

3) tipo 3MCS (la muerte ocurre antes de que se puedan obtener las muestras de sangre o antes de que los biomarcadores cardíacos se liberen a la sangre)

4) tipo 4a: infarto relacionado con la ICP; tipo 4b: infarto provocado por trombosis de stent; tipo 4c: infarto relacionado con reestenosis

5) tipo 5: infarto relacionado con derivación coronaria.

ETIOPATOGENIA Arriba

1. Causas de la cardiopatía isquémica:

1) la más frecuente es la ateroesclerosis de las arterias coronarias (>98 %)

2) en casos raros se produce espasmo de una arteria coronaria (angina de Prinzmetal, espasmo provocado por fármacos [p. ej. 5-fluorouracilo], otros factores [p. ej. cocaína], o tras la supresión de nitratos), embolia coronaria, arteritis coronarias, cambios coronarios de origen metabólico, malformaciones anatómicas de las arterias coronarias, traumatismos de una arteria coronaria, trombosis arterial secundaria a alteraciones de la hemostasia, aporte de oxígeno reducido que no cubre la demanda (estenosis e insuficiencia de la válvula aórtica; miocardiopatía hipertrófica, intoxicación por monóxido de carbono, hipertiroidismo descompensado, hipotensión prolongada, anemia, puentes miocárdicos), disección de aorta.

2. Causas de la angina de pecho estable: la más frecuente es la estenosis de las arterias coronarias por placas de ateroma.

Clasificación de las estenosis de las arterias epicárdicas

1) estenosis no significativa: disminución del diámetro de la luz <50 % y de la superficie de la luz <75 %; la placa de ateroma que provoca la estenosis puede ser la causa del SCA, pero no mientras permanezca estable

2) estenosis significativa, subcrítica: el flujo coronario puede adaptarse en grado limitado a las necesidades energéticas, pero en situaciones de mayor demanda (esfuerzo físico o inducido farmacológicamente, p. ej. con dobutamina) aparecen los síntomas de angina

3) estenosis crítica: el diámetro de la luz de la arteria disminuye >80 % y la superficie de su luz >90 %; los síntomas de isquemia aparecen ya en reposo.

3. Causas de los SCA: desequilibrio repentino entre la demanda y aporte de oxígeno al miocardio, más a menudo por reducción de la permeabilidad de la arteria coronaria por la formación de un trombo sobre una placa ateroesclerótica dañada.

1) Angina de pecho inestable: en general a consecuencia del daño de placa ateroesclerótica excéntrica; el trombo reduce el flujo coronario, pero no lo bloquea completamente.

2) Infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST: en general, el trombo ocluye la luz arterial por completo y repentinamente. A los 15-30 min de la oclusión del vaso empieza a desarrollarse necrosis desde la zona subendocárdica hacia la epicárdica, con una duración que depende del diámetro del vaso ocluido y de la circulación colateral.

3) Infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST: a menudo consecuencia de la evolución de la angina inestable. La zona del infarto tiene escasa extensión (zona irrigada por el extremo distal de la arteria coronaria ocluida) o bien presenta circulación colateral desarrollada.