Enfermedad por reflujo gastroesofágico

Referencias bibliográficas básicas

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA Arriba

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) se define por la presencia de molestias típicas o de lesiones en la mucosa esofágica, causadas por la existencia de un reflujo patológico del contenido del estómago hacia el esófago, como resultado de falla en la función del EEI. La etiología es multifactorial. Puede desarrollarse en el transcurso de la esclerosis sistémica, diabetes mellitus, polineuropatía alcohólica, trastornos hormonales, así como a consecuencia del uso de fármacos que disminuyen la presión del EEI (anticonceptivos orales, nitratos, calcioantagonistas, metilxantinas, agonistas β2, anticolinérgicos, benzodiazepinas). La hernia de hiato, el embarazo y la obesidad favorecen la aparición de la ERGE.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL Arriba

1. Síntomas esofágicos: pirosis (definida como sensación de ardor retroesternal), regurgitación o reflujo del contenido gástrico hacia el esófago. Suelen agravarse con el decúbito supino, al agacharse y al empujar, especialmente después de una comida copiosa o grasosa.

2. Síntomas extraesofágicos: ronquera (especialmente por la mañana, a consecuencia de la irritación de las cuerdas vocales por el contacto con el contenido gástrico), tos seca o sibilancias (síntomas de asma provocados por aspiración del contenido gástrico al árbol bronquial o por el reflejo de broncoespasmo desencadenado por la irritación de la parte inferior del esófago, vía nervio vago), dolor torácico (la ERGE es una causa muy frecuente de dolor retroesternal no cardíaco). Estas manifestaciones pueden presentarse sin la presencia de los síntomas típicos de la ERGE.

3. Síntomas de alarma que precisan un diagnóstico endoscópico rápido: trastornos de la deglución (disfagia), dolor al tragar (odinofagia), pérdida de peso, sangrado de tubo digestivo alto (evidente u oculto), anemia por déficit de hierro, vómitos persistentes, tumor epigástrico, neoplasia del tracto digestivo en un familiar de primer grado).

La ERGE puede cursar asintomática, en este caso la esofagitis por reflujo se constata de forma accidental durante una endoscopia. La ERGE cursa con períodos de actividad y remisión. La ERGE severa y no tratada puede conducir a complicaciones de mayor gravedad →más adelante.

 DIAGNÓSTICO Arriba

Exploraciones complementarias

1. La endoscopia es el método de elección para diagnosticar esofagitis, esófago de Barrett y otras complicaciones de la ERGE. No es necesaria para establecer el diagnóstico de ERGE. Está indicado realizar una endoscopia digestiva, cuando los síntomas se mantienen durante un tiempo prolongado y/o recurren a pesar de cumplir adecuadamente el tratamiento, o si aparecen síntomas de alarma o atípicos (en el último caso tras descartar un origen fuera del tracto digestivo). Permite constatar también la presencia de una hernia hiatal, así como valorar la intensidad de las lesiones de la mucosa del esófago, en la actualidad conforme a la clasificación de Los Ángeles →tabla 2-1.

2. Radiografía con contraste (bario): tiene un valor limitado (no se utiliza para el diagnóstico de la ERGE). Puede revelar anomalías anatómicas que favorecen el reflujo (p. ej. hernia diafragmática del hiato esofágico) o complicaciones de la ERGE (estenosis esofágica).

3. pH-metría esofágica ambulatoria de 24 h con el registro simultáneo de la impedancia: constituye el patrón de oro en el diagnóstico de la ERGE. La evaluación de la impedancia permite detectar el reflujo y determinar su alcance, mientras que el registro del pH posibilita establecer si los episodios de reflujo tienen carácter ácido o no ácido. Además permite valorar la correlación entre los síntomas y los episodios de caída del pH.

4. Manometría esofágica: se utiliza para facilitar la colocación correcta de la sonda que monitoriza el pH esofágico, descartar trastornos de la motilidad esofágica o elegir el tipo de intervención quirúrgica en caso de tener que realizarse. Asimismo puede mostrar una disminución de la presión o episodios prolongados de relajación del EEI.

Criterios diagnósticos 

Algoritmo de diagnósticofig. 2-1.

Diagnóstico diferencial 

Otros tipos de esofagitis (micótica, viral, inducida por fármacos), enfermedades del estómago y duodeno, trastornos motores del esófago, cáncer esofágico, enfermedad isquémica cardíaca, laringitis y cáncer de laringe, asma.

 TRATAMIENTO Arriba

La ERGE es una enfermedad crónica, por eso el tratamiento debe ser continuo (frecuentemente de por vida) con el objetivo de controlar los síntomas y prevenir el desarrollo de complicaciones.

Recomendaciones generales 

1) Comer 2-3 h antes de acostarse.

2) Levantar las patas o el colchón de la cabecera de la cama (no dormir con almohadas que elevan la cabeza sin elevar toda la parte superior del cuerpo).

3) Dejar de fumar.

4) Dieta con un aporte limitado de grasa, alcohol y café.

5) Pérdida de peso en pacientes con obesidad.

6) Evitar los fármacos que disminuyen la presión del EEI, sobre todo metilxantinas, nitratos, calcioantagonistas, agonistas β2 y anticolinérgicos.

Tratamiento farmacológico

1. Fármacos inhibidores de la secreción del ácido clorhídrico: tratamiento de base (preparados →cap. 4.6). Los IBP son los fármacos más potentes. Típicamente se administran 1 × d en ayunas en dosis estándar (20 mg de omeprazol, 10 mg de rabeprazol, 15 mg de lansoprazol, 20 mg de esomeprazol, 20 mg de pantoprazol o 30 mg de dexlansoprazol [no disponible en Chile]) durante 2-4 semanas. Si resulta ineficaz → duplicar la dosis (2 × d o duplicar la dosis en una sola toma) o añadir un bloqueador H2 en dosis estándar antes de dormir. Muchos enfermos requieren un tratamiento a largo plazo, en la mayoría de los casos se debe usar la menor dosis posible de los IBP para mantener el control de los síntomas, todos los días o a demanda. En el tratamiento de mantenimiento de la ERGE leve también pueden resultar efectivos los bloqueadores H2 (famotidina: 20-40 mg 2 × d, ranitidina: 150 mg 2 × d, preparados →cap. 4.6).

2. Fármacos neutralizantes del ácido clorhídrico y protectores de la mucosa gástrica: compuestos de magnesio y aluminio, ácido algínico y sucralfato. Presentan eficacia en formas leves de la ERGE. Pueden emplearse a demanda. 

3. Fármacos procinéticos: como complemento del tratamiento inhibidor de la secreción del ácido gástrico puede utilizarse la itoprida o cinitaprida. La cisaprida (antagonista del receptor serotoninérgico; ha sido retirada en Chile) y la metoclopramida (antagonista del receptor dopaminérgico) no están aprobadas para el tratamiento de la ERGE, debido a sus efectos adversos.

Tratamiento quirúrgico

Puede considerarse en enfermos:

1) que presentan buena respuesta clínica a los IBP, pero quieren evitar una farmacoterapia prolongada

2) que no toleran IBP

3) con esofagitis resistente a los IBP

4) con hernia de hiato grande. El procedimiento más utilizado es la fundoplicación de Nissen (consiste en la creación de un "collar" al esófago distal con la bóveda del estómago). Puede realizarse a través de cirugía abierta o laparoscopia. Alrededor de un 50 % de los enfermos que se han operado, tras un período de tiempo variable, mantiene la necesidad de tratamiento farmacológico. En enfermos obesos con ERGE puede valorarse la cirugía bariátrica (derivación gástrica).

OBSERVACIÓN Arriba

El control endoscópico tras la curación se suele realizar en pacientes con formas graves de esofagitis por reflujo en la endoscopia primaria (grado C o D conforme a la clasificación de Los Ángeles) o ante la existencia de complicaciones de la ERGE.

COMPLICACIONES Arriba

1. Esófago de Barrett: se caracteriza por la aparición de epitelio anormal columnar en el tercio inferior del esófago (o bien por el desplazamiento de la línea de transición del epitelio plano al columnar, la llamada línea Z, proximal al borde superior de los pliegues gástricos). Factores de riesgo: ERGE de larga evolución (también asintomática), género masculino, edad >50 años, raza blanca, hernia hiatal, IMC aumentado y obesidad de tipo visceral. Puede diagnosticarse solo mediante una endoscopia con biopsia de la mucosa (se deben tomar numerosas muestras del tejido). De acuerdo con las guías de la AGA y del ACG, para establecer el diagnóstico de esófago de Barrett es necesario un diagnóstico histológico de metaplasia intestinal especializada, mientras que según la BSG es suficiente con confirmar la presencia de epitelio cilíndrico, sin determinar el tipo específico de metaplasia. En la mayoría de los enfermos con ERGE sin muchos factores de riesgo para el esófago de Barrett no es necesario realizar una endoscopia dirigida hasta su detección. El tamizaje se recomienda en personas con múltiples factores de riesgo del cáncer de esófago: enfermedad por reflujo gastroesofágico crónica (>5 años), hernia de hiato, edad ≥50 años, sexo masculino, raza blanca, obesidad abdominal, hábito tabáquico, así como cáncer de esófago o esófago de Barrett en familiares de primer grado.

Tratamiento: igual que el de la ERGE sin complicaciones, pero nunca conduce a la regresión de la metaplasia.

Se considera un estado preneoplásico (incrementa el riesgo de padecer un adenocarcinoma esofágico anualmente en un promedio del 0,5 %), por lo que obliga a realizar la vigilancia (por el estudio anatomopatológico de las muestras obtenidas mediante endoscopia) con una frecuencia que depende del grado de displasia. Sin displasia (evidenciado en biopsias tomadas en 2 gastroscopias consecutivas) y sin otros factores de riesgo la vigilancia se realiza cada 3-5 años. En displasia de bajo grado la vigilancia se puede realizar cada 6-12 meses, aunque tiene indicación de tratamiento endoscópico; en displasia de alto grado deberá indicarse el tratamiento endoscópico adecuado. En enfermos con displasia de alto grado se realizará, preferentemente, la resección de la mucosa por vía endoscópica o su destrucción (técnicas ablativas, p. ej. con ondas de radiofrecuencia o terapia fotodinámica). La ablación combinada con una intensa farmacoterapia dirigida a la inhibición de la secreción de ácido clorhídrico lleva a un reemplazo parcial o total del epitelio columnar metaplásico por epitelio escamoso. En enfermos con evidencia de adenocarcinoma se considerará la resección total del esófago.

2. Estenosis del esófago a consecuencia de la cicatrización. Es más frecuente en la ERGE avanzada (grado D). El diagnóstico se basa en la anamnesis (disfagia) y en el estudio endoscópico (con estudio histológico para descartar cáncer del esófago). El tratamiento de la estenosis consiste en la eventual dilatación endoscópica del esófago y el uso de los IBP.

3. Sangrado digestivocap. 4.30 

4. Adenocarcinoma del esófago cap. 4.4.

 PRONÓSTICO Arriba

En grados A y B, conforme a la clasificación de Los Ángeles, el pronóstico es bueno. Los grados C y D con mayor frecuencia pueden derivar en complicaciones: estenosis del esófago y sangrado del tubo digestivo.

tablas y figurasArriba

Tabla 2-1. Clasificación de Los Ángeles de la esofagitis por reflujo

Grado

Características

A

Erosiones ≤5 mm

B

≥1 erosión >5 mm, sin continuidad entre 2 pliegues mucosos vecinos

C

≥1 erosión con continuidad entre ≥2 pliegues mucosos, que ocupa(n) ≤75 % de la circunferencia del esófago

D

Erosiones o úlceras que ocupan ≥75 % de la circunferencia del esófago

Fig. 2-1. Algoritmo de actitud ante la enfermedad por reflujo gastroesofágico