Tiroiditis crónica autoinmune (enfermedad de Hashimoto)

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA Arriba

La tiroiditis crónica autoinmune (linfocitaria) es una tiroiditis indolora, asociada a la presencia de anticuerpos contra la tiroperoxidasa (anti-TPO) y —con mucha frecuencia— contra la tiroglobulina (anti-Tg) y la existencia de infiltrados linfocitarios en la glándula tiroidea. En este tipo de tiroiditis se puede desarrollar un hipotiroidismo de forma lenta y generalmente progresiva. El mecanismo patogénico principal se atribuye a la actividad de los linfocitos T citotóxicos que serían responsables de la destrucción de las células foliculares tiroideas. Es mucho más frecuente en mujeres.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL Arriba

La enfermedad puede cursar en forma de atrofia tiroidea, con volumen glandular normal o con bocio (volumen glandular aumentado e indoloro). Todas estas formas pueden a su vez cursar con hipotiroidismo clínico o subclínico →cap. 9.1.

El curso de la enfermedad es crónico, de progresión lenta, y habitualmente conduce a un hipotiroidismo permanente. Excepcionalmente puede producirse un repentino aumento del volumen glandular acompañado de dolor y de manifestaciones inflamatorias (aumento de la proteína C-reactiva, VHS y rara vez fiebre). También pueden aparecer síntomas de hipertiroidismo causados por una liberación excesiva de hormonas tiroideas de la glándula dañada (hashitoxicosis). Los síntomas remiten espontáneamente, dando lugar posteriormente al desarrollo de hipotiroidismo.

DIAGNÓSTICO Arriba

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio:

1) niveles elevados de autoanticuerpos anti-TPO o anti-Tg

2) nivel sérico de TSH elevado; puede estar disminuido en los escasos casos en los que hay una fase de hipertiroidismo, o normal en aquellos casos en los que aún no se produce la disfunción tiroidea

3) nivel sérico de FT4 disminuido (en el hipotiroidismo subclínico, el nivel de la FT4 es normal; en la poco común fase de hipertiroidismo los niveles de HT pueden estar elevados).

2. Pruebas de imagen: la ecografía y la gammagrafía con 131I no aportan información decisiva. En la ecografía son características la heterogeneidad e hipoecogenicidad del parénquima, visibles tanto en caso de bocio como de atrofia del tiroides. Solo si se encuentran lesiones focales se puede considerar realizar una PAAFcap. 9.4.

3.  Pruebas citológicas o histológicas: los hallazgos son diversos. Se encuentran desde infiltrados linfocitarios y de células plasmáticas extensos con formación de folículos linfáticos y metaplasia oncocítica de epitelio folicular, hasta fibrosis leve aislada.

Criterios diagnósticos

Es decisiva la detección de niveles elevados de anticuerpos anti-TPO en un paciente con la glándula tiroides disminuida (atrófica), con bocio, o con hipotiroidismo. Los anticuerpos anti-Tg tienen menor especificidad en el diagnóstico de la enfermedad que los anticuerpos anti-TPO. No existen indicaciones para realizar una PAAF con el fin de confirmar el diagnóstico de tiroiditis autoinmune, si el hipotiroidismo se acompaña de niveles elevados de anticuerpos anti-TPO.

Diagnóstico diferencial

1) Bocio no tóxico: siempre eutiroidismo, en escasas ocasiones niveles elevados de anticuerpos anti-TPO.

2) Otras tiroiditis crónicas: con menor frecuencia niveles elevados de anti-TPO e hipotiroidismo. La PAAF es determinante.

3) Otras enfermedades que conducen al hipotiroidismo: anamnesis, cuadro morfológico diferente.

4) Diferenciar la hashitoxicosis de otras causas de hipertiroidismo: anamnesis, anticuerpos anti-TPO elevados, ausencia de anticuerpos TRAb, cuadro morfológico diferente.

TRATAMIENTO Arriba

No existe tratamiento etiológico eficaz. El uso de glucocorticoides o inmunosupresores es ineficaz y no está recomendado, al igual que cualquier tratamiento dietético (no existen evidencias científicas sobre la eficacia de las dietas de eliminación). En pacientes con hipotiroidismo clínico aplicar el tratamiento sustitutivo con L-T4  estableciendo la dosis diaria de forma individual para cada paciente. →cap. 9.1. En caso de hipotiroidismo subclínico son indicaciones de tratamiento con L-T4: el embarazo, la diabetes mellitus, presencia de otros factores de riesgo cardiovascular, depresión, antecedentes de enfermedad tiroidea o TSH >10 mUI/l. En los casos raros de hashitoxicosis, el uso de fármacos antitiroideos no es recomendable; además pueden acelerar la transición hacia el hipotiroidismo (en presencia de síntomas de tirotoxicosis, utilizar β-bloqueantes).

PRONÓSTICO Arriba

La enfermedad evoluciona habitualmente al hipotiroidismo permanente →cap. 9.1, que requiere tratamiento sustitutivo permanente (usado de forma pertinente no conlleva ninguna consecuencia). En caso de hipotiroidismo subclínico, el riesgo de progresión a hipotiroidismo clínico aumenta con la edad. En muy escasas ocasiones puede producirse la transformación maligna en un linfoma primario de tiroides. Es también rara la transformación de la enfermedad de Hashimoto en la enfermedad de Graves-Basedow con hipertiroidismo debido a la posibilidad de aparición relativamente temprana de anticuerpos TRAb y de estimulación excesiva de la glándula tiroides.