Oxigenoterapia

Referencias bibliográficas básicas

Indicaciones

Insuficiencia respiratoria aguda o crónica. En estados agudos SpO2 (SaO2) <94 % (excepción: insuficiencia respiratoria hipercápnica conocida o sospechada →más adelante). El tratamiento domiciliario con oxígeno se usa en la insuficiencia respiratoria crónica avanzada (causada con mayor frecuencia por EPOC, menos frecuentemente por bronquiectasias, fibrosis pulmonar idiopática o fibrosis quística); a veces también en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica o con enfermedad neoplásica avanzada.

Contraindicaciones

Una creciente retención del CO2 en pacientes con insuficiencia respiratoria crónica (con mayor frecuencia a causa de EPOC) no es una contraindicación para la oxigenoterapia si se presenta hipoxemia, pero se debe disminuir el contenido de oxígeno presente en la mezcla respiratoria. En caso de necesidad el contenido de oxígeno debe aumentarse paulatinamente según la gasometría arterial, ya que en una parte de enfermos la oxigenoterapia puede provocar hipercapnia por hipoventilación y hacer necesario el uso de ventilación mecánica.

Complicaciones

1. Efectos indeseables del oxígeno: el uso del oxígeno en altas concentraciones (>50 %, es decir FiO2 >0,5) puede ser perjudicial, dependiendo de su concentración y del tiempo de exposición. Se distinguen 4 grupos de síntomas: traqueítis y bronquitis (cambios inflamatorios con sequedad excesiva de la mucosa y deterioro del aclaramiento mucociliar), atelectasia por absorción (durante la respiración de oxígeno al 100 % se elimina el nitrógeno, necesario para prevenir el colapso alveolar, siendo sustituido por el oxígeno que se absorbe rápidamente), lesión pulmonar aguda (indistinguible de las lesiones pulmonares que requieren la administración de oxígeno a elevadas concentraciones), displasia broncopulmonar (en neonatos).

2. Consecuencias de respirar con mezcla seca y fría de gases (sobre todo por tiempo prolongado): sequedad y ulceración de las mucosas, deterioro del transporte mucociliar, retención de secreciones y aumento de su densidad (que conducen a la formación de focos de atelectasia), broncoespasmo, infecciones.

Equipo

1. Fuentes de oxígeno

1) hospitalarias (fuentes de oxígeno limpio): oxígeno líquido o gaseoso (comprimido en balones de distinta capacidad), suministrado al paciente a través de una instalación central o con un balón portátil

2) extrahospitalaria (oxigenoterapia domiciliaria): concentradores que aumentan la concentración del oxígeno obtenido del aire ambiental (hasta un 85-95 %) y lo suministran de forma continua al paciente. Con menor frecuencia se emplea como oxigenoterapia domiciliaria (en oxigenoterapia casera) el oxígeno comprimido en botellas o el oxígeno líquido en botellas.

2. Medidor de flujo con posibilidad de regulación: conectado a la instalación central de oxígeno, al balón o al concentrador, permite obtener la concentración deseada de oxígeno en la mezcla de gases aspirados.

3. Máscaras y cánulas de oxígeno

1) Cánula colocada en ambas fosas nasales (llamada gafas nasales o nariceras →fig. 21-1): usada con mayor frecuencia; el flujo de oxígeno 1 l/min proporciona una concentración de oxígeno en la mezcla respiratoria del 24 % y el aumento del flujo en cada siguiente 1 l/min (en el rango de 2-8 l/min) aumenta la concentración en un 4 %; a veces (principalmente durante la broncoscopia) se utiliza la cánula colocada en una sola fosa nasal.

2) Máscaras sencillas (comunes; →fig. 21-2): proporcionan la concentración de oxígeno en la mezcla respiratoria de un 40-60 % con un flujo de 5-8 l/min (5-6 l/min – 40 %, 6-7 l/min – 50 %, 7-8 l/min – 60 %). No utilizar el flujo <5 l/min por el riesgo de inhalar de nuevo el CO2 espirado y aumento de la resistencia durante la inspiración.

3) Máscaras de Venturi (→fig. 21-3): la administración de oxígeno puro (100 %) con una determinada velocidad de flujo (según la instrucción del fabricante) permite obtener la concentración de este gas definida con precisión (24 %, 25 %, 28 %, 35 %, 40 %, 50 % y 60 %) en la mezcla respiratoria: recomendadas en pacientes con EPOC y en otros pacientes en peligro de hipercapnia →más adelante. Si la frecuencia respiratoria es >30/min, aumentar el flujo de oxígeno en un 50 % del recomendado en la instrucción del fabricante.

4) Máscaras reinhalatorias (con bolsa de reservorio sin válvula), alta concentración de oxígeno (7 l/min – 70 %, 8 l/min – 80 %, 9-15 l/min – 90-95 %).

5) Máscaras no reinhalatorias (→fig. 21-4): con bolsa de reservorio y válvula que impide la mezcla de aire con oxígeno puro; permiten obtener altas concentraciones de oxígeno.

6) Bolsas autoexpandibles con máscara facial: por lo general sirven para la ventilación asistida manual y para la ventilación de reemplazo, pueden estar equipadas con válvula y bolsa de reservorio, permiten alta concentración de oxígeno (igual que las máscaras parcialmente retroalimentadas) con un gran flujo de oxígeno (y con la bolsa autoexpandible llena [y el reservorio, si forma parte del equipo]).

7) Cánula nasal de alto flujo de gases (hasta 60 l/min), u oxigenoterapia nasal de alto flujo: permite administrar una concentración de oxígeno aproximadamente del 100 % en la mezcla de los gases espirados (si se administra oxígeno puro). Produce una presión positiva leve en las vías respiratorias altas (más alta que la presión atmosférica) y puede ayudar a eliminar el CO2. Requiere un equipo especial, pero suele ser mejor tolerada por los enfermos que aquella en la que se utiliza máscara. Puede ser aplicada a personas con insuficiencia respiratoria (sin hipercapnia, si se administra el oxígeno en alta concentración) y también en la atención posoperatoria y durante la broncoscopia. En los enfermos con insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica (sin hipercapnia) puede reducir el riesgo de muerte en comparación con la oxigenoterapia con máscara no reinhalatoria y a la ventilación mecánica no invasiva. Su aplicación tras finalizar la ventilación invasiva puede reducir el riesgo de una nueva intubación (en enfermos con riesgo bajo de reintubación; si el riesgo es alto, el resultado es semejante a la ventilación mecánica no invasiva).

4. Tubos de conexión: en caso de concentradores estacionados en casa se permite la longitud de 12 m.

5. Humidificadores y calentadores de gases respiratorios: beneficiosos en caso de respirar a través de una máscara con la mezcla con gran contenido de oxígeno; los más eficaces son los sistemas activos de humidificación. La falta de una adecuada higiene durante la humidificación suele ser la causa de infecciones del sistema respiratorio. No utilizar equipos en los que el oxígeno es humidificado pasando por una capa de líquido de la cánula colocada en el fondo del recipiente con líquido (eficacia no demostrada, riesgo de infección).

6. Oxigenoterapia hiperbárica (OHB): consiste en el uso —en pacientes con ventilación espontánea o asistida— de oxígeno puro (al 100 %) en una cámara hiperbárica a una presión de 2-3 atm. Indicaciones básicas:

1) enfermedad por descomprensión severa o embolia arterial gaseosa

2) intoxicación por monóxido de carbono (con HbCO >40 %, pérdida de conciencia).

Contraindicaciones

1) absolutas: neumotórax no tratado

2) relativas: bulas enfisematosas, EPOC (en estado grave), infecciones del tracto respiratorio superior o de los senos paranasales, traumatismo reciente de oído o intervención en el oído medio, fiebre, claustrofobia.

Normas

No utilizar oxígeno en cercanía del fuego.

1. Insuficiencia respiratoria aguda

1) tratar de lograr una SpO2 de un 94-98 % en todos los pacientes a excepción de los pacientes con el diagnóstico o sospecha de insuficiencia respiratoria hipercápnica (con mayor frecuencia en pacientes con EPOC, menos frecuentemente con fibrosis quística, bronquiectasias, cifoescoliosis o enfermedades neuromusculares o con una obesidad importante) en quienes la SpO2 planificada es de un 88-92 %

2) monitorizar los resultados de la oxigenoterapia: oximetría de pulso →cap. 26.3, a veces capnometría, gasometría sanguínea →cap. 19.2, tabla 2-1 y cap. 25.5.3.

Con frecuencia es necesaria la administración de oxígeno con alta concentración (>50 % = FiO2 >0,5). Debido a la toxicidad del oxígeno a gran concentración, este se utiliza por lo general en cortos períodos de tiempo (desde algunas horas hasta algunos días) y la falta de mejoría del estado clínico con frecuencia es indicación para la ventilación mecánica de los pulmones.

2. Agudización de la insuficiencia respiratoria crónica

1) En pacientes con hipercapnia crónica (sobre todo en pacientes con EPOC, bronquiectasia y [menos frecuentemente] fibrosis quística; otras causas menos frecuentes →más arriba) existe una dependencia del estímulo hipoxémico para el mantenimiento de la respiración, por ello se recomienda no utilizar oxígeno a alta concentración en la mezcla respiratoria en pacientes con disnea, hasta que no se obtenga rápidamente la información acerca de la enfermedad pulmonar presente previa al evento agudo.

2) Antes de iniciar la oxigenoterapia realizar una gasometría de la sangre arterial (opcionalmente de la sangre arterializada).

3) En pacientes en peligro de hipercapnias bruscas (por lo general) intentar que la SpO2 sea de un 88-92 %. En caso de hipoxemia aislada el flujo de oxígeno a través de la cánula intranasal suele ser de 2 l/min (en caso de hipoxemia significativa aumentar el flujo de oxígeno, de preferencia usar la máscara de Venturi). En caso de hipercapnia utilizar menores flujos de oxígeno (0,5-1 l/min) a través de la cánula intranasal o utilizar la mascarilla de Venturi, asegurando la menor concentración posible de oxígeno (24 % o 25 %) en la mezcla respiratoria. Se puede tolerar una pequeña hipoxemia (PaO2 50-60 mm Hg), pero no permitir alcanzar PaO2 <40 mm Hg. En caso de que la PaO2 permanezca tan baja o de aumento de la hipercapnia, considerar la ventilación mecánica no invasiva o invasiva.

4) Monitorizar con cuidado los efectos de la oxigenoterapia tomando en cuenta no solo la SpO2 (oximetría de pulso →cap. 26.3), sino también la PaCO2 y el pH (gasometría de la sangre arterial →cap. 19.2, tabla 2-1 y cap. 25.5.3).

3. Oxigenoterapia domiciliaria

1) tratar de obtener PaO2 >60 mm Hg

2) indicar la administración de oxígeno ≥15 h/d, mejor durante todo el día

3) determinar individualmente el flujo de oxígeno en función de los resultados gasométricos, generalmente en ~2 l/min (0,5-3 l/min)

4) durante el sueño y el esfuerzo físico recomendar el aumento del flujo de oxígeno en 1 l/min.

tablas y figurasArriba

Fig. 21-1. Gafas nasales (nariceras)

Fig. 21-2. Máscara sencilla

Fig. 21-3. Máscara con válvula de Venturi: reemplazable (A) y regulada (B)

Fig. 21-4. Máscara no reinhalatoria con bolsa de reservorio

Tabla 2-1. Parámetros gasométricos en la sangre arteriala

Símbolo y explicación

Valor normal

pH

Logaritmo decimal negativo de la concentración de iones de hidrógeno

7,35-7,45

PaCO2

Presión parcial de dióxido de carbono en la sangre arterial

35-45 mm Hg (4,65-6,00 kPa)

[HCO3]act

Concentración actual de bicarbonato

21-27 mmol/l

[HCO3]est

Concentración estándar de bicarbonato

24 (21-25) mmol/l

BE

Exceso de bases en la sangre

Desde −2,3 hasta +2,3 mEq/l

PaO2

Presión parcial del oxígeno en la sangre arterial

75-100 mm Hgb (10,00-13,33 kPa)

ctCO2

Contenido total del dióxido de carbono en plasma

22-28 mmol/l

47-60,5 % del volumen

SaO2

Saturación de oxígeno de la hemoglobina en sangre arterial

95-98 %b

a Extraída sin contacto con el aire.

b Interpretando la PaO2 y la SaO2 siempre es necesario conocer la fracción de oxígeno del aire inspirado en valor decimal (FiO2). Se muestran los valores normales durante la respiración con aire atmosférico a nivel del mar (la concentración de oxígeno es del 20,9 %, lo que corresponde al FiO2 = 0,209). Durante la respiración con oxígeno al 100 % (FiO2 = 1,0) en una persona sana, la PaO2 puede llegar al ~600 mm Hg y la SaO2 será del 100 %.