Sensación subjetiva de falta de aire o dificultad respiratoria. Tipos de disnea: de reposo y de esfuerzo (escalas de gravedad, mMRC →tabla 1, de Borg [de 0 — imperceptible a 10 — máxima, 5 — grave], NYHA →tabla 1 en Insuficiencia cardíaca crónica); aguda y crónica; ortopnea (que aparece en decúbito y desaparece al sentarse o ponerse en pie), platipnea (que aumenta al sentarse o ponerse en pie) y bendopnea (que aparece al inclinarse hacia delante).
Patogenia y causas
1. Causas en función del mecanismo
1) reducción en el aporte de oxígeno a los tejidos: intercambio gaseoso anormal (hipoxemia o hipercapnia en la insuficiencia respiratoria); disminución del gasto cardíaco (shock, insuficiencia cardíaca); anemia; dificultad de la unión del oxígeno a la hemoglobina en el curso de intoxicaciones (por monóxido de carbono y las causantes de metahemoglobinemia); reducción de la absorción de oxígeno por los tejidos (intoxicación, incluyendo cianuro)
2) aumento de los mecanismos centrales de la respiración necesarios para obtener una ventilación suficiente e hiperventilación: incremento en la resistencia de las vías respiratorias (asma y EPOC); cambios pulmonares intersticiales y alveolares pulmonares (insuficiencia cardíaca y edema pulmonar, neumonía, tuberculosis pulmonar extensa, enfermedades pulmonares intersticiales); enfermedades pleurales; deformidades torácicas; embolia pulmonar; acidosis metabólica (láctica diabética, renal, etc.); debilidad de los músculos respiratorios (miopatías) y trastornos de la conducción nerviosa (síndrome de Guillain-Barré) o neuromuscular (crisis miasténica); estimulación del centro respiratorio por toxinas endógenas (hepáticas, urémicas) y exógenas (salicilatos); hipertiroidismo; dolor; ansiedad; esfuerzo físico importante en pacientes sanos.
2. Causas de los diferentes tipos de disnea
1) disnea aguda (y su diferenciación) con llamadas de nota en la →tabla 2
2) disnea crónica (en las primeras fases de esfuerzo, luego en reposo): EPOC, bronquiectasias, insuficiencia cardíaca crónica, enfermedad pulmonar intersticial, secuelas de tuberculosis pulmonar, tumores pulmonares primarios y metástasis, anemia, enfermedades del sistema neuromuscular; insuficiencia respiratoria crónica
3) disnea paroxística nocturna y ortopnea: insuficiencia ventricular izquierda, enfermedades pulmonares crónicas con dificultad nocturna para la expectoración de secreciones (EPOC, bronquiectasias), alteraciones de la ventilación que se agravan en decúbito (enfermedades intersticiales) o un aumento en la resistencia de las vías respiratorias durante el sueño (asma y EPOC)
4) platipnea: la disnea disminuye en decúbito; síndrome hepatopulmonar →Cirrosis hepática
5) bendopnea: disnea al inclinarse hacia delante; en insuficiencia cardíaca.
Diagnóstico
Evaluación de los signos vitales (respiración, pulso, presión arterial), anamnesis y exploración física (el diagnóstico diferencial se basa en el momento de inicio y de los síntomas asociados →tabla 2); pulsioximetría y, en caso de necesidad, gasometría (tras el diagnóstico hipoxemia aguda → oxigenoterapia antes de un diagnóstico más avanzado); hemograma de sangre periférica; radiografía de tórax. Dependiendo de la causa sospechada → más estudios de sistema cardiovascular (ECG, ecocardiografía, ecografía de venas, angio-TC de tórax, etc.); o del sistema respiratorio (pruebas funcionales, TC de tórax y otros); ionograma, parámetros de función renal, glucemia, concentración de cetonas y lactato (especialmente en caso de acidosis), pruebas de función hepática, hemoglobinas patológicas, exploración neurológica. La presencia o el aumento de disnea no están estrechamente vinculados con ningún parámetro medible.
Tratamiento causal
Es posible en la mayoría de los casos. En la hipoxemia aguda administrar oxigenoterapia antes de determinar la causa y si es necesario → ventilación mecánica.
Tratamiento sintomático
1. Tratamiento no farmacológico: establecer una buena relación con el paciente y ganar su confianza (la disnea se asocia con ansiedad y con experiencias anteriores del paciente); educación del paciente y de sus cuidadores (una respiración y expectoración eficaz, elaboración de una estrategia de actuación en caso de disnea y sus exacerbaciones: evitación de sobreesfuerzo, respiración abdominal, reducción del ritmo de vida, descanso entre actividades, selección de actividades más importantes, organización del día, ejercicios de relajación, ayuda en el manejo de la situación y en su aceptación); prevención o interrupción del "círculo vicioso de discapacidad" (disnea → disminución de la actividad física → disminución de la fuerza muscular y cambios metabólicos → aumento de disnea) mediante la rehabilitación pulmonar, actividad física y alimentación adecuada; información escrita sobre la actuación, evacuación eficaz de secreciones respiratorias); conseguir una postura que facilite la respiración (p. ej. sentado en el edema pulmonar; decúbito lateral con el fin de reducir estertores de muerte →más adelante) y ejercicios respiratorios; consumo adecuado de líquidos (para diluir secreciones en las vías respiratorias) y evitación de hiperhidratación; uso de ventiladores y enfriamiento de la cara con corriente de aire; uso de ayudas técnicas para la marcha (p. ej. andadores y andadores con ruedas); métodos psicológicos (p. ej. técnicas para superar el miedo, como técnicas cognitivo-conductuales, relajación [p. ej. relajación muscular progresiva], visualización, música, meditación); terapia ocupacional (puede distraer al paciente del pensamiento constante sobre la amenaza de la disnea); estimulación neuromuscular eléctrica; otros métodos (vibración del tórax, acupuntura y mitigación de los factores que provocan la disnea, p. ej. prevención del estreñimiento, ventilación del dormitorio, humidificación del aire).
2. Farmacoterapia en los cuidados paliativos (enfermos con neoplasia avanzada, pacientes en fase terminal e irreversible de una enfermedad respiratoria, circulatoria o nerviosa crónicas).
1) Opioides: VO o parenteral, el fármaco de elección es la morfina; reglas de uso en el tratamiento de la disnea →tabla 3.
2) Benzodiazepinas: no se ha demostrado su eficacia en el tratamiento de la disnea (en enfermos con disnea grave y crónica en el curso de la EPOC pueden aumentar el riesgo de complicaciones y muerte); se utilizan en casos de estados con un fuerte componente de ansiedad, con el fin de romper el círculo vicioso: "ansiedad-disnea-ansiedad" (p. ej. en caso del pánico respiratorio), y también en pacientes en la etapa terminal, particularmente en la fase de agonía, si la ansiedad agrava considerablemente la disnea (las benzodiazepinas suelen combinarse con morfina); reglas de uso →tabla 4.
3) Oxigenoterapia: alivia la disnea en pacientes con hipoxemia. En pacientes sin hipoxemia el efecto beneficioso del oxígeno es comparable al efecto obtenido con la administración de aire. En estos pacientes se puede probar la eficacia de la corriente de aire producida por un ventilador y dirigida hacia la cara. En el caso de su ineficacia proponer oxigenoterapia de prueba (si no hay efecto en 3 días, es poco probable que aparezca más tarde).
4) Glucocorticoides: en linfangitis carcinomatosa, síndrome de la vena cava superior, broncoespasmo (asma o EPOC), neumonía por radiación. Riesgo de desarrollo de miopatía y debilidad muscular incluyendo el diafragma, especialmente en tratamientos prolongados.
5) Otros: a veces se usan los antidepresivos, opioides nebulizados, cannabinoides, furosemida o lidocaína inhalada, respiración de una mezcla de helio al 72 % + oxígeno al 28 % (heliox 28), ventilación no invasiva; la eficacia de estas medidas no está bien establecida.
Durante el tratamiento parenteral con morfina y benzodiazepinas (especialmente iv. y en pacientes con caquexia) es imprescindible la disponibilidad inmediata de fármacos que actúan como antagonista (respectivamente naloxona y flumazenilo).
Situaciones específicas en cuidados paliativos
Pánico respiratorio: ataque de disnea combinado con miedo a la asfixia. Durante el ataque: detener el aumento de ansiedad intentando captar la atención del paciente (a veces de manera forzada) y convencerlo de que está con un médico competente, aumentando su sensación de seguridad. Si es posible, frenar la hiperventilación, fomentando la respiración lenta y profunda. Actuar según la causa de la disnea, si coexisten causas somáticas que agraven la disnea. Con el fin de detener el ataque, administrar benzodiazepinas de duración corta o intermedia (midazolam o lorazepam →tabla 4). Tras la interrupción del ataque (tratamiento crónico): establecer una buena comunicación con el paciente, ganando su confianza, buscando juntos los factores psicosociales y anímicos subyacentes que provocan los ataques de pánico. Valorar si existen causas somáticas concomitantes de la disnea y, en su caso, prescribir un tratamiento adecuado (etiológico y sintomático); fármacos antidepresivos, por lo general del grupo de los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina, durante 2-3 semanas, y antes de valorar su efecto: benzodiazepinas de duración intermedia (p. ej. alprazolam, inicialmente 0,25-0,5 mg 3 × d). Hay que enseñar al paciente el control de la respiración, eventualmente técnicas de relajación para prevenir ataques.
TABLAS
Escala de disnea mMRC (modified Medical Research Council)
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0
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La disnea se produce solo con un gran esfuerzo físico
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1
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La disnea se produce al andar deprisa en llano o al subir una pendiente poco pronunciada
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2
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La disnea imposibilita mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano, u obliga a detenerse o descansar al andar en llano al propio paso
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3
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Tiene que detenerse a descansar al andar ~100 m o a los pocos minutos de andar en llano
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4
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La disnea impide al enfermo salir de casa o aparece con actividades tales como vestirse o desvestirse
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Clasificación de la insuficiencia cardíaca según la New York Heart Association
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Clase
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Capacidad funcional
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I
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Sin limitaciones: la actividad física ordinaria no provoca fatiga, disnea ni palpitaciones
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II
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Limitación ligera de la actividad física ordinaria: sin síntomas en reposo, pero la actividad física ordinaria provoca fatiga, palpitaciones o disnea
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III
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Limitación importante de la actividad física: sin síntomas en reposo, pero una actividad de menor intensidad que la ordinaria provoca síntomas
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IV
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Cualquier actividad física provoca síntomas, los síntomas de insuficiencia cardíaca aparecen incluso en reposo y cualquier actividad física los aumenta
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Diferenciación de las causas de la disnea con base en el momento de aparición y los síntomas asociados
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Momento de aparición
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Disnea de comienzo súbito, asociada frecuentemente con un dolor fuerte de tórax
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Neumotóraxa, embolismo pulmonara, aspiración de cuerpo extrañoa, infarto agudo de miocardioa
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Disnea creciente en pocos minutos a pocas horas, frecuentemente asociada a sibilancias
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Asma (ataques referidos en anamnesis)a, insuficiencia ventricular izquierda aguda (p. ej. en infarto de miocardio reciente)a
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Disnea de evolución en horas o días, frecuentemente asociada con fiebre y expectoración de secreciones
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Neumoníaa, bronquitis agudaa
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Síntomas asociados
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Sibilancias en inspiración (estridor)
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Tumor de tráquea, aspiración de cuerpo extrañoa
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Dolor retroesternal
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Angina de pecho o infarto de miocardioa, embolismo pulmonara, disección aórticaa, taponamiento cardíacoa
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Pleurodinia
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Neumonía o pleuritisa, primera fase de derrame pleurala, embolismo pulmonara
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Expectoración de esputo
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Bronquiectasias, bronquitis crónica, insuficiencia ventricular izquierdaa, neumoníaa
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Hemoptisis
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Tumor pulmonar, embolismo pulmonara, bronquitis crónica, vasculitis sistémicaa
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Debilidad muscular, síntomas neurológicos
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Miastenia grave (crisis miasténicasa), esclerosis lateral amiotrófica, síndrome de Guillain-Barréa
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Sibilancias al exhalar
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Asmaa; EPOC (agudizacióna); bronquiectasias; insuficiencia ventricular izquierdaa
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a Causas de disnea aguda.
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Dosificación propuesta de morfina en el tratamiento sintomático de la disnea en enfermedad oncológica
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Situación clínica
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Dosificacióna
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Paciente con disnea moderada o grave en reposo, que todavía no está tratado con opioides: administrar morfina VO
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1) Dosis inicial de morfina habitualmente 2,5 mg (máx. 5 mg) VO en forma de fármaco de liberación inmediata. Después de la primera dosis se recomienda observar al paciente con el fin de realizar una evaluación completa del efecto (≤60 min). Si es eficaz se recomienda administrar la misma dosis en el caso de que se agraven los síntomas (en caso de necesidad, una parte de los enfermos puede beneficiarse de esta estrategia durante algún tiempo). Si debido a la disnea son necesarias ≥2 dosis al día, considerar tratamiento regular con morfina, y titular la dosis dependiendo del efecto, su duración y efectos adversos
2) En algunos casos (p. ej. en personas con disnea en reposo persistente) desde el principio administrar morfina regularmente (normalmente 2,5 mg VO cada 4-6 h) en forma de un preparado de liberación inmediata, con dosis de rescateb (p. ej. 1-1,5 mg). Tras la dosis inicial seguir las recomendaciones descritas anteriormente. Si es necesario en los siguientes días titular la dosis gradualmente
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Paciente con disnea en reposo que no está tratado con opioides, en el que no es posible administrar medicación VO (p. ej. casos de trastornos de la deglución): administrar morfina VSc o iv.
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→más arriba; empezar con dosis 2-3 veces menor (p. ej. 1-2 mg VSc o 1 mg iv.)
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Paciente tratado con morfina en preparación de liberación inmediata VO cada 4 h a causa de la disnea, después de establecer el requerimiento
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Considerar cambiar de fármaco al de liberación controlada + dosis de rescateb
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Paciente con disnea de reposo que hasta ahora no ha recibido opioides potentes: iniciar el tratamiento con una preparación de morfina de liberación controlada
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Puede usarse este tratamiento, pero empezando por dosis muy bajas (p. ej. 10 mg/dc) y siempre con una vigilancia cuidadosa y un aumento gradual de la dosis (a intervalos de ≥1 semanac), hasta obtener un resultado óptimo (máx. 30 mg/dc)
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Paciente tratado con morfina a causa del dolor (VO o VSc) que se acompaña de disnea
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En caso de necesidad una dosis adicional de morfina en forma de liberación inmediata (p. ej. inicialmente un 25 % de la dosis previa utilizada regularmente cada 4 h a causa del dolor; después evaluación y titulación de la dosis; en disnea más pronunciada probablemente se requerirá una dosis mayor, p. ej. un 50-100 % de la dosis previa utilizada regularmente cada 4 h a causa del dolor, lo que equivale a 1/12-1/6 de la dosis diaria): en caso de buena respuesta, administrar esta dosis solo en caso de agudización/episodio de disnea (y continuar el tratamiento actual por dolor con dosis regulares de morfina); si es necesario administrar dosis de rescate con frecuencia a causa de disnea, considerar aumentar la dosis basal utilizada regularmente
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Paciente tratado (con buena respuesta) con tramadol a causa de dolor acompañado de disnea
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Cambiar tramadol por morfina (teniendo en cuenta las dosis de rescate de morfina)
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Paciente tratado a causa de la disnea con morfina VO, en el que se debe cambiar la vía de administración a parenteral (p. ej. si el paciente no consigue deglutir o vomita)
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Morfina VSc o iv. a dosis diaria reducida en 2-3 veces, p. ej. en infusión continua en la forma de bomba de la infusión (y dosis de rescate)b
Nota: en caso de elegir la administración iv., administrar una dosis diaria reducida en 2-3 veces en infusión continua iv. (titular, si es necesario). Dosis inicial de rescate iv. normalmente 1-2 mg, administrar de manera lenta y, a continuación, titular adecuadamente (en general, la dosis inicial de rescate de morfina iv. no debe calcularse como 1/10-1/16 de la dosis diaria, puesto que puede ser demasiado alta y provocar efectos adversos)
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Paciente con disnea creciente en reposo y con ansiedad (con mayor frecuencia los últimos días de la vida; normalmente no hay posibilidad de tomar fármacos VO)
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1) Morfina utilizada habitualmente con regularidad y en caso de disnea. Cambiar la administración VO por parenteral, VSc o iv. →más arriba. Si persiste la ansiedad y la disnea, considerar asociar benzodiazepina, p. ej. si el paciente recibe morfina en infusión continua VSc, se le puede añadir midazolam, inicialmente a dosis pequeñas (p. ej. 1-1,5 mg VSc en caso de necesidad y, eventualmente, 5-10 mg/d en infusión continua VSc)d
2) Si el paciente todavía no está tomando opioides, se debe administrar la dosis inicial de morfina por vía parenteral, p. ej. 1-2 mg VSc o 1 mg iv.; planificar la dosificación de morfina en infusión VSc o iv. o en inyecciones VSc habitualmente cada 4 h, siempre proporcionando dosis de rescate. Considerar añadir benzodiazepina (→más arribad); a continuación, titular la dosis de morfina
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Disnea aguda en agonía
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No hay pautas establecidas de dosificación, es necesaria una individualización, vigilancia continua de los efectos y búsqueda consecuente de la dosis eficaz que consigue la reducción de la disnea. Es fundamental la administración de morfina. En caso de ansiedad intensa considerar añadir midazolam (→más arriba; con mayor frecuencia en forma de infusión continua con dosis de rescate, administradas por vía parenteral).
Una posibilidad es una rápida titulación con pequeñas dosis de morfina parenteral (en condiciones intrahospitalarias); en enfermos no tratados hasta ahora con opioides:
1) administrar morfina en pequeñas dosise, preferiblemente 1 mg iv. cada 10-15 min hasta empezar a aliviar la disnea o los efectos adversos (somnolencia); si no hay acceso iv., es posible administrar VSc, teniendo en cuenta las limitaciones de esta vía en cuanto a la titulación rápida de la dosis en enfermos agonizantes (p. ej. 1-2 mg cada 30 min), debido al riesgo de disminución de la perfusión periférica →más adelante; si no se consiguen los efectos deseados utilizando las dosis iniciales y si la disnea es muy pronunciada, considerar aumentar la dosis única; debido a que el aumento de la concentración del fármaco en el SNC puede retrasarse (absorción lenta por la barrera cerebrovascular) es necesaria una vigilancia continua del paciente
2) en caso de ansiedad intensa, considerar la administración de una benzodiazepina, p. ej. midazolam parenteralf (p. ej. 0,5 mg iv. lentamente, si es necesario: repetir después de 10-15 min; o VSc, normalmente 1,5 mg [en situaciones extremas incluso 2,5 mg] y, si es necesario, volver a repetir a los 20-30 min [30 min en caso de la dosis de 2,5 mg]; a continuación, infusión continua iv. o VSc con posibilidad de administrar dosis de rescate); si el midazolam no está disponible: lorazepam VSl
Notas:
1) En caso de un tratamiento con morfina y midazolam parenteral (especialmente iv.), asegurar el acceso a los fármacos que actúan como antagonistas →texto.
2) En pacientes con alteraciones en la perfusión periférica (p. ej. deshidratación, shock, enfriamiento) la absorción de los fármacos administrados durante una rápida titulación en forma de bolo VSc puede retrasarse y el alivio de la disnea puede resultar menos fuerte. En casos de mejora de la perfusión periférica (hidratación, inversión de la vasoconstricción del tejido subcutáneo, calentamiento) puede producirse una rápida absorción del fármaco del tejido subcutáneo. En tales situaciones, se puede preferir la administración iv.
3) En casos raros de disnea grave en pacientes agonizantes que no se puede aliviar con un tratamiento sintomático adecuado, pueden existir indicaciones para la sedación paliativa.
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a Nota: no hay regímenes de dosificación estrictos; la dosificación es individual, se necesita una vigilancia exacta. Algunas situaciones clínicas no incluidas en la tabla requieren modificaciones en su manejo, p. ej. en función del grado de disfunción renal.
b Las dosis de rescate de morfina en forma de liberación inmediata (VO o VSc) también deben ser tituladas. En situación de demanda diaria estable de morfina suele constituir 1/12– 1/6 de la dosis diaria, y en caso de necesidad pueden administrarse cada 2 h. Una parte de los expertos recomienda que, en el caso de la morfina administrada VO, y si es necesario administrar dosis adicionales, se mantengan los intervalos de ≥60-90 min, mientras que en caso de morfina VSc de 60 min (dicho tiempo puede reducirse si la situación requiere una rápida titulación de la dosis →más arriba). Si es necesario repetir las dosis, hay que estrechar la observación del paciente.
c Las dosis y el manejo como en los ensayos clínicos, de acuerdo con la decisión australiana de registrar la morfina para el tratamiento de disnea crónica.
d En la ficha técnica hay que verificar si el preparado concreto de midazolam puede mezclarse en la misma jeringa con morfina, o si tiene que administrarse por separado.
e Los pacientes de edad avanzada, caquécticos, con coexistencia de EPOC o tratados con benzodiazepinas son más sensibles a la acción de los opioides.
f El fármaco se debe administrar muy lenta y cuidosamente. Los pacientes de edad avanzada, caquécticos, con coexistencia de EPOC o tratados con opioides son más sensibles a la acción de las benzodiazepinas.
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Manejo terapéutico de las benzodiazepinas en los casos de disnea asociada a ansiedad en pacientes oncológicos bajo cuidados paliativos
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Situación clínica
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Dosificacióna
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Paciente en tratamiento ambulatorio y con ataques de disnea asociada a ansiedad
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Lorazepam desde 0,5 mgb VO o VSl
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Paciente en situación terminal tratado con morfina VO a causa de disnea constante con ansiedad permanente
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Lorazepam (inicio con una dosis única 0,5 mgb VO o VSl) con regularidad y/o en caso de disnea asociada a ansiedad (p. ej. 0,5-1 mg, en caso de necesidad hasta 3 × d)
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Paciente en la etapa final de la vida con disnea creciente en reposo y con ansiedad, tratado con morfina VSc en infusión continua
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Midazolam desde dosis pequeñas, p. ej. 1-1,5 mg VSc en caso de necesidad y, eventualmente, 5-10 mg/dc en infusión continua VSc
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a No hay regímenes de dosificación estrictos; la decisión es individual y requiere una vigilancia precisa. Considerar la reducción de dosis en pacientes de edad avanzada, caquécticos, debilitados o con coexistencia de enfermedades pulmonares graves (p. ej. EPOC).
b En caso de coexistencia con EPOC, algunos recomiendan titular la dosis de rescate incluso desde 0,25 mg.
c En la ficha técnica hay que verificar si el preparado concreto de midazolam puede mezclarse en la misma jeringa con morfina, o si tiene que administrarse por separado.
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