Síndrome de Zollinger-Ellison

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIAArriba

El síndrome de Zollinger-Ellison (SZE) incluye el tumor neoplásico productor de gastrina (gastrinoma, en ~50 % de foco múltiple, con mayor frecuencia en la pared duodenal, pero también en el páncreas [sobre todo en la cabeza], estómago, hígado, ovario o pulmón; en un 20-30 % de los casos forma parte del síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo 1 [MEN1 →Síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (MEN1)]) y úlceras pépticas persistentes y recurrentes a consecuencia del aumento de producción del ácido clorhídrico en el estómago, secundario a la hipergastrinemia. La hipersecreción gástrica causa también diarrea debido a la saturación de la capacidad intestinal para reabsorber agua. El pH bajo del contenido duodenal (que supera las posibilidades de neutralizar el jugo pancreático con carbohidratos) inactiva las enzimas pancreáticas, dificulta la emulsificación de las grasas y daña las células del epitelio intestinal, causando trastornos en la digestión y absorción, y esteatorrea.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURALArriba

La enfermedad puede ser oligosintomática. Cuadro clínico típico: síntomas de enfermedad ulcerosa persistente de difícil tratamiento, diarrea (que cede con inhibidores de la bomba de protones [IBP]), a veces esteatorrea, pirosis, pérdida de peso, sangrado o perforación del tracto digestivo. Las características que sugieren un SZE son: úlceras múltiples de localización atípica (duodeno distal o yeyuno), esofagitis grave coexistente, úlceras recurrentes después del tratamiento farmacológico o quirúrgico, úlceras recurrentes sin infección por H. pylori ni uso de AINE, diarrea que cede con la administración de IBP, coexistencia de un insulinoma, tumor hipofisario o hiperparatiroidismo (en el caso del síndrome MEN1). La dinámica del desarrollo de las lesiones malignas es variable (a veces se prolonga durante años). Las metástasis se presentan con mayor frecuencia en los ganglios linfáticos regionales, hígado, bazo, mediastino y huesos.

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio

1) bajo pH gástrico (<2)

2) concentración sanguínea significativamente elevada de gastrina o su aumento en el test de secretina (interrumpir los IBP durante 3 semanas; administrar la secretina iv. 2 uds./kg y determinar la concentración de gastrina en muestras de sangre en los minutos 2, 5, 10 y 20; se considera un resultado positivo una gastrina >95 pmol/l [200 ng/l] en una determinación, o >120 ng/l comparado con los valores iniciales)

3) secreción de ácido clorhídrico gástrico significativamente aumentada, sobre todo basal (BAO >15 mmol/h); poco usado en la actualidad

4) cromogranina A sérica elevada: en la mayoría de los enfermos

5) pueden estar presentes alteraciones típicas de otras neoplasias que forman parte del síndrome MEN1 (p. ej. hipercalcemia).

2. Endoscopia: hipertrofia de los pliegues de la mucosa gástrica (>90 %), úlceras en el segmento superior del tracto digestivo (~75 % en el bulbo duodenal).

3. Pruebas de imagen: gammagrafía de receptores y ecoendoscopia (sensibilidad 80 %), ecografía, TC, RMN y arteriografía selectiva (sensibilidad en tumores esporádicos ~50 %).

Criterios diagnósticos

El diagnóstico se determina por la presencia de un cuadro clínico característico, alteraciones típicas en las exploraciones complementarias y la localización del tumor en las pruebas de imagen.

Criterios de laboratorio

1) concentración de gastrina ≥10 × LSN (en ~1/3 de los pacientes) y un pH del jugo gástrico <2,1: diagnóstico seguro

2) concentración de gastrina menos elevada: BAO >15 mmol/l y prueba de secretina positiva

Diagnóstico diferencial

Enfermedad ulcerosa (sobre todo del duodeno); situaciones que cursan con un aumento de gastrina en sangre, como la anemia perniciosa y la hipertrofia de células G pilóricas (p. ej. en la gastritis atrófica, infección por H. pylori, estados posteriores a la resección gástrica con conservación de la región pilórica). Realizar el diagnóstico orientado al síndrome MEN1.

TratamientoArriba

El objetivo del tratamiento es la curación de las úlceras pépticas y eliminación, dentro de lo posible, del tumor o tumores secretores de gastrina.

1. Tratamiento antisecretor: IBP a dosis que controlen las manifestaciones clínicas (inicialmente 3-4 veces superior a la dosis estándar, p. ej. omeprazol 60-120 mg/d, lansoprazol 75 mg/d [preparados →Enfermedad ulcerosa gástrica y duodenal], puede reducirse con el tiempo). En caso de que no sean totalmente eficaces, se pueden utilizar análogos de la somatostatina (octreotida, lanreotida).

2. Tratamiento quirúrgico: resección del tumor. Si las pruebas de imagen no han localizado el tumor, se realiza una laparotomía con exploración detallada de la cavidad abdominal. Tras la extirpación del tumor la evolución es buena en ~50 % de los enfermos durante varios años, los restantes requieren tratamiento oncológico.

3. Enfermedad metastásica avanzada: actuación como en NEN avanzadas del tracto digestivo o páncreas (→Neoplasias neuroendocrinas).