Pie diabético

Definición y etiopatogeniaArriba

El pie diabético es una infección, ulceración o destrucción de los tejidos profundos del pie (huesos incluidos) en pacientes con diabetes, con alteraciones neurológicas y enfermedad vascular periférica en los miembros inferiores de gravedad variable.

Son de importancia la neuropatía y las lesiones vasculares. La neuropatía motora origina atrofia muscular en el pie, lo que altera el equilibrio entre los extensores y los flexores y favorece las contracturas. La neuropatía sensitiva (trastornos de la sensibilidad dolorosa, térmica y táctil) constituye un riesgo para sufrir lesiones recurrentes e inadvertidas que favorecen la aparición de ulceraciones. Como resultado de la neuropatía autonómica, se forman fístulas arteriovenosas y alteraciones tróficas. La ateroesclerosis de miembros inferiores desemboca en isquemia del pie. Se desarrolla osteoporosis local, y pueden producirse osteomielitis, necrosis aséptica, fracturas, luxaciones y, como consecuencia, deformaciones significativas del pie.

Según el mecanismo patogénico, se distinguen el pie neuropático (el más frecuente), el pie isquémico y el pie neuropático-isquémico. Es muy importante diferenciar el pie neuropático del pie isquémico porque sus tratamientos difieren significativamente →tabla 1.

CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICOArriba

La clasificación PEDIS sobre el pie diabético tiene en cuenta la valoración de la perfusión, el tamaño y la profundidad de la ulceración, la gravedad de la infección y la presencia de neuropatía sensitiva →tabla 2; dicha clasificación se corresponde con la de infecciones del pie diabético de la IDSA, en la que se distinguen infección leve, moderada y grave con síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. La escala SINBAD permite realizar una evaluación clínica rápida y puede ser útil en la vigilancia durante un tratamiento a largo plazo. En esta escala se evalúan los siguientes parámetros: localización de las lesiones en el pie (site; 1 pto. por el mediopié y retropié), isquemia del pie (ischemia; 1 pto. por signos clínicos de isquemia), neuropatía (neuropathy; 1 pto. por pérdida de sensibilidad), infección bacteriana (bacterial infection; 1 pto.), área de la ulceración (area; 1 pto. por ulceración ≥1 cm2) y profundidad de la ulceración (depth; 1 pto. por ulceración que alcanza músculos, tendones o estructuras más profundas); resultado máx. 6 ptos.

Criterios clínicos de la infección de los tejidos blandos del pie: ulceración aguda e intensificación de los síntomas (enrojecimiento, dolor, calor y edema, linfangitis, flemón, secreción purulenta o absceso), crepitaciones en la articulación, fluctuación, aumento de cantidad de secreción, mal olor. Una ulceración perforante profunda que afecta al hueso (visible o demostrada en la exploración física con sonda estéril) indica riesgo de infección ósea → realizar RMN o examen histológico del hueso. El estudio microbiológico de los tejidos blandos no es útil para diagnosticar la infección, sino para determinar su etiología y seleccionar el tratamiento. Garantizar una toma adecuada de muestras para los análisis, a ser posible del tejido localizado en profundidad, tomado durante la biopsia o el desbridamiento. Una muestra superficial no es suficiente (muestra contaminada con la flora colonizante de la herida y tiene poco valor diagnóstico).

En la neuropatía sensitiva avanzada, el riesgo de sufrir lesiones mecánicas frecuentes y graves en los pies aumenta. Esto desemboca en daños articulares y microfracturas, y más adelante en deformaciones en el pie y el desarrollo de neuroartropatía de Charcot, que de forma adicional deteriora los nervios vegetativos y reduce el flujo vascular.

Fases clínicas de la neuroartropatía de Charcot:

fase 1 — pie diabético "caliente", eritematoso, edematoso que se asemeja a una inflamación de tejidos

fase 2 — fracturas óseas y luxaciones de las articulaciones del pie

fase 3 — deformación del pie, destrucción de articulaciones

fase 4 — ulceración a nivel del arco del pie.

PrevenciónArriba

1. En cada consulta, explorar los pies. Cada 2 años (desde la edad de 35 años), medir el índice tobillo-brazo (ITB). Frecuencia recomendada para la exploración de los pies:

1) el riesgo de herida es alto (hay trastornos sensitivos o isquémicos, antecedentes de úlcera o de amputación, o presencia de insuficiencia renal terminal) → 1 ×/1-3 meses

2) hay trastornos sensitivos e isquémicos, o deformación de pie concomitante a un trastorno sensitivo o isquémico (el riesgo de herida es medio) → cada 3-6 meses

3) la sensibilidad del pie es normal y no hay isquemia (el riesgo de herida es muy bajo) → 1 × año como mínimo.

2. Recomendar a los pacientes con neuropatía diabética, deformaciones de pies o prominencias óseas, isquemia periférica y antecedentes de ulceración:

1) examinarse los pies a diario, incluidas las zonas interdigitales (si el paciente no puede examinarse los pies por sí solo, debe pedírselo a otra persona o colocar un espejo en el suelo)

2) lavarse los pies en agua a una temperatura <37 ºC, secándolos minuciosamente, especialmente entre los dedos

3) evitar andar descalzos y llevar zapatos sin calcetines; cambiar de calcetines a diario; llevar los calcetines y las medias con la costura hacia el exterior o, a ser posible, sin costura; inspeccionar y palpar a diario el interior de los zapatos

4) cortar las uñas en línea recta; si el paciente no ve bien, no debe cortarse las uñas por sí mismo; es de utilidad la integración en el equipo de salud de un podólogo experto en cuidados del pie en personas con diabetes

5) evitar retirar por sí mismos durezas y callos (tampoco mediante parches o agentes químicos)

6) consultar inmediatamente con el médico en caso de aparecer ampollas, cortes, arañazos o ulceraciones.

TratamientoArriba

1. Controlar bien la diabetes es fundamental.

2. Tratamiento para mejorar la perfusión →Isquemia crónica de las extremidades inferiores.

3. Tratamiento del pie no infectado: asegurar una higiene adecuada del pie (cuidados y educación del paciente) y su descarga local, no usar un tratamiento antimicrobiano, repetir la valoración del tratamiento de la herida y su perfusión, y prestar atención a los posibles signos de infección. En las heridas de etiología neuropático-isquémica (pero sin signos de isquemia crítica o significativa) que no cicatricen a pesar del tratamiento estándar óptimo, considerar el uso de vendajes con tecnología lipidocoloide (TLC-NOSF).

4. Tratamiento del pie infectado

1) si el paciente no está recibiendo insulina → cambiar a insulinoterapia

2) descarga del pie: p. ej. plantillas, muletas, vendajes de yeso

3) antibioticoterapia: inicialmente empírica VO (teniendo en cuenta el Staphylococcus aureus y los estreptococos, p. ej. en infecciones leves y moderadas); bacterias grampositivas → penicilina semisintética (p. ej. amoxicilina con ácido clavulánico 875/125 mg 2 × d), cefalosporina de I generación (p. ej. cefadroxilo 0,5-1 g 2 × d) o clindamicina 300 mg 3 × d; antibioticoterapia reciente o bacterias grampositivas y gramnegativas → fluoroquinolona, β-lactámico, clindamicina. Infecciones graves → tratamiento iv.:

a) ciprofloxacina (400 mg 2 × d) o levofloxacina (750 mg 1 × d), ambas en combinación con clindamicina (600 mg 3 × d)

b) piperacilina con tazobactam (4,5 g 4 × d iv.)

c) imipenem con cilastatina (500/500 mg 4 × d)

d) ceftazidima (2 g 3 × d) con metronidazol (500 mg 3 × d); considerar añadir vancomicina, si el porcentaje de cepas de SARM en la comunidad local es >10 %; infección moderada o grave → también puede usarse ampicilina con sulbactam, ceftriaxona, linezolid o ertapenem; después de obtener el resultado del estudio microbiológico, usar una antibioticoterapia dirigida (p. ej. en caso de infección por SARM, usar linezolid o vancomicina); duración de la antibioticoterapia en lesiones de 2.º grado según PEDIS: 1-2 semanas; de 3.er y 4.º grado: 2-4 semanas hasta que remita la infección, y no hasta que cicatrice la ulceración. En las infecciones de huesos y articulaciones: tras una amputación sin infección residual, 5 días; en las infecciones de huesos sin secuestros óseos residuales, 4-6 semanas; en las infecciones de huesos con secuestros óseos después del tratamiento quirúrgico, >3 meses; no usar antibióticos si no hay signos de infección; si la cicatrización de la herida no progresa en 4 semanas a pesar de seguir el procedimiento habitual, considerar realizar pruebas de imagen y una revascularización para restablecer el flujo sanguíneo a ≥1 arteria que suministra sangre a la zona de la ulceración

4) drenaje, incisión, eliminación de tejidos necróticos

5) vendajes: ajustar el tipo de vendaje a la fase de la cicatrización de la herida

6) otros métodos para acelerar la cicatrización: factores de crecimiento, apósitos con inhibidores de proteasas, sustitutos de la piel humana, oxigenoterapia hiperbárica o terapia con larvas; estas opciones pueden ser útiles en el tratamiento de las úlceras crónicas no infectadas

7) procedimientos intravasculares y cirugía vascular: en los pacientes con factor isquémico predominante

8) amputación: indicación absoluta en caso del riesgo vital causado por una inflamación con necrosis extensa; indicación relativa en caso de inflamación de huesos de falanges distales del pie y necrosis licuefactiva; en la necrosis seca se recomienda esperar a la autoamputación; el alcance de la amputación debe ser lo más conservador posible y tener en cuenta el estado de perfusión (que es obligatorio evaluar antes de la intervención), así como las posibilidades de reconstrucción y rehabilitación. El tratamiento conservador sistemático del pie diabético, junto con el desbridamiento de la úlcera y eliminación limitada del tejido necrótico, así como el manejo quirúrgico muy conservador, a menudo permiten evitar precipitar la amputación.

5. Tratamiento de la fase aguda de la neuroartropatía de Charcot: descarga completa hasta que remita la fase aguda (vendajes de escayola, férulas u órtesis especiales), en ocasiones bisfosfonatos en combinación con vitamina D y un preparado de calcio (tratamiento a largo plazo, no siempre eficaz).

6. Tratamiento crónico para disminuir el riesgo de ulceración: educación de los pacientes y sus familiares sobre la higiene y el control diario de los pies y evitar los traumatismos; calzado especial ortopédico con plantillas debidamente seleccionadas para corregir las deformaciones y disminuir la carga excesiva en determinadas áreas del pie.

TABLAS