Púrpura trombocitopénica trombótica

Definición y etiopatogeniaArriba

La púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) es una microangiopatía trombótica causada por la presencia de autoanticuerpos contra la metaloproteasa plasmática ADAMTS13, que rompe los multímeros ultragrandes del factor de Von Willebrand (ULvWF). Una disminución importante de la actividad de la ADAMTS13 lleva a la aparición en el plasma de ULvWF, que provocan la agregación plaquetaria al unirse a las glicoproteínas en la superficie de las plaquetas. Como consecuencia, se forman trombos intravasculares y trombocitopenia por consumo. A consecuencia de estas alteraciones en la microcirculación se produce anemia hemolítica y las manifestaciones derivadas de la isquemia de diversos órganos, con mayor frecuencia a nivel del SNC. Las manifestaciones clínicas por lo general se presentan tras la aparición de un factor adicional, p. ej. una infección o embarazo.

Cuadro clínico e historia naturalArriba

El debut es brusco, con mayor frecuencia en un adulto joven, sin historial médico previo. Se producen síntomas de diátesis hemorrágica trombocitopénica y de hemólisis (anemia e ictericia), síntomas de isquemia del SNC (en ~65 % de los enfermos; a menudo de carácter leve, como confusión y cefalea, alteraciones transitorias focales [alteraciones de la visión, parestesias, afasia], y con menor frecuencia convulsiones, ACV, coma), fiebre, dolor abdominal (frecuente), más raramente dolor torácico e insuficiencia renal. La mortalidad en los enfermos no tratados es de un 90 %.

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. Hemograma de sangre periférica: anemia normocítica, hemolítica (reticulocitosis), eventualmente eritroblastos, numerosos esquistocitos en el frotis manual, trombocitopenia significativa.

2. Análisis bioquímicos de sangre: aumento de la de bilirrubina indirecta y de la LDH, reducción de haptoglobina, y en algunos enfermos características de LRA.

3. Análisis de orina: proteinuria, hematuria microscópica y cilindros en el sedimento (en algunos enfermos).

4. Pruebas de coagulación: generalmente no se observa coagulopatía. Signos de CID concomitante →Coagulación intravascular diseminada (en un 15 %, generalmente en el período de hemólisis intensa o en caso de sepsis asociada).

5. Otras: prueba de Coombs directa negativa, disminución significativa de la concentración y actividad de ADAMTS13 (<10 %), presencia de anticuerpos anti-ADAMTS13. Nivel sérico de troponina ultrasensible permite detectar casos más graves.

Criterios diagnósticos

El diagnóstico se establece generalmente a partir del cuadro clínico. La confirmación de la anemia hemolítica microangiopática (con presencia de esquistocitos) y de trombocitopenia sin otra causa aparente es suficiente. La detección de una actividad disminuida de ADAMTS13 y la presencia de anticuerpos anti-ADAMTS13 confirma el diagnóstico de PTT. También puede determinarse la probabilidad de disminución importante de la actividad de ADAMTS13 basándose en datos clínicos mediante la calculadora PLASMIC Score (https://www.mdcalc.com/plasmic-score-ttp).

Diagnóstico diferencial

Otras microangiopatías trombóticas →Microangiopatías trombóticas, síndrome de Evans.

TratamientoArriba

Iniciar inmediatamente después del diagnóstico preliminar de PTT y tras obtener muestras de sangre para el estudio de actividad de ADAMTS13.

1. Tratamiento de primera línea

1) Plasmaféresis (recambio de plasma) de 1-1,5 del volumen de plasma en 24 h. El plasma retirado se reemplaza por PFC. El recambio de plasma suplementa las deficiencias de ADAMTS13 y elimina los autoanticuerpos anti-ADAMTS13. Trasfundir PFC a dosis de 30 ml/kg/d hasta organizar la plasmaféresis. Continuar el tratamiento hasta la desaparición de los síntomas neurológicos, normalización de la LDH, y hasta 2 días después de obtener un recuento de plaquetas >150 000/µl.

2) Glucocorticoides (junto con plasmaféresis): prednisona 1 mg/kg/d VO durante ≥5 días, y si no se alcanza remisión completa continuar incluso durante 3-4 semanas, o metilprednisolona 1 g/d iv. durante 3 días.

3) Rituximab: 375 mg/m2 o 100 mg iv. 1 × semana durante 4 semanas, considerar la asociación de plasmaféresis y glucocorticoides, sobre todo en casos de curso clínico grave y/o sin respuesta rápida al tratamiento.

4) Caplacizumab: junto con plasmaféresis e inmunosupresión.

PERSPECTIVA LATINOAMERICANA

El acceso a caplacizumab es muy limitado.

2. Tratamiento de la enfermedad refractaria o en recaída

1) buscar otras causas de anemia hemolítica microangiopática y de trombocitopenia (infecciones, fármacos)

2) mantener o reiniciar la plasmaféresis total (en caso de refractariedad considerar aumentar el volumen del plasma intercambiado hasta 1,5 l/d o realizar la intervención 2 × d)

3) glucocorticoides: metilprednisolona 1 g/d iv. durante 3 días

4) rituximab: 375 mg/m2 iv. 1 × semana durante 4 semanas (si no se ha utilizado en el tratamiento de episodio actual)

5) en enfermos refractarios a los tratamientos previamente comentados, considerar caplacizumab, inmunosupresores (ciclosporina, ciclofosfamida, vincristina, micofenolato de mofetilo), tratamiento experimental (bortezomib, acetilcisteína, ADAMTS13 recombinada y su variante que no reacciona con anticuerpos), eventualmente esplenectomía.

3. Prevención de recaídas

1) rituximab: considerar en enfermos con antecedentes de PTT, y con actividad baja mantenida de ADAMTS13

2) esplenectomía: considerarla en el período de remisión después de la primera recidiva.

4. Tratamiento de soporte

1) anemia → transfusiones de concentrados de hematíes

2) los concentrados de plaquetas se transfunden solo en las hemorragias de riesgo vital

3) la heparina a dosis terapéuticas está contraindicada; en caso de indicaciones para la prevención de ETV → métodos mecánicos (→Profilaxis primaria de la ETV) o HBPM a dosis profilácticas si el recuento de plaquetas es >50 000/µl.

PronósticoArriba

Las plasmaféresis reducen la mortalidad hasta un 10-20 %. La PTT puede recidivar, con mayor frecuencia en enfermos más jóvenes con baja actividad de ADAMTS13 (<5-10 %) y anticuerpos anti-ADAMTS13 que se mantienen después de alcanzar remisión.