Artritis reactiva

 DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA Arriba

Inflamación asimétrica aséptica de varias articulaciones, especialmente de las extremidades inferiores, e inserciones tendinosas, precedida de una infección, a menudo del tracto gastrointestinal o urogenital (artritis reactiva causada por infecciones de transmisión sexual, del inglés sexually acquired reactive arthritis, SARA). Factores etiológicos más comunes: principalmente enterobacterias de la familia Enterobacteriaceae (Salmonella, Yersinia, Campylobacter, Shigella), y Chlamydia (C. trachomatis, C. pneumoniae), más raramente C. difficile, Vibrio parahaemolyticus, Mycobacterium bovis filo de la vacuna BCG (después de la administración en vejiga en el tratamiento de cáncer de vejiga), Mycoplasma (p. ej. Ureaplasma urealyticum), Neisseria gonorrhoeae. La respuesta inmunológica a los antígenos de las bacterias causantes de infecciones urogenitales o gastrointestinales desempeña un papel principal en la patogenia.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL Arriba

La enfermedad puede estar precedida de una sintomatología vaga de infección hasta por 6 semanas antes de la aparición de los síntomas articulares.

1. Síntomas generales: malestar general, debilidad y fiebre.

2. Cambios en el sistema locomotor:

1) por lo general dolor e inflamación de una o varias articulaciones, con mayor frecuencia en las extremidades inferiores (rodilla, tobillo, pie; dactilitis: “dedos en salchicha”); la artritis es típicamente asimétrica, puede afectar a una articulación de la extremidad inferior o de extremidades superiores y de columna vertebral

2) dolor de espalda, sacro y nalgas, rigidez vertebral: síntomas de artritis sacroilíaca o vertebral (en ~50 %)

3) dolor de talones, a veces edema, dificultad para caminar: entesitis del tendón de Aquiles y de la fascia plantar (en ~20 %).

3. Cambios en el sistema urogenital:

1) vesículas, erosiones o máculas, especialmente en el extremo externo de la uretra, en el glande (balanitis circinada) o el cuerpo del pene, más a menudo en SARA (hasta el 70 %); sin dolor (si no están infectados) y no dejan cicatrices

2) secreción uretral y disuria (en hombres también puede presentarse inflamación de próstata, testículo y epidídimo, vejiga): signos de inflamación de la uretra o vejiga (especialmente en infección por C. trachomatis) en ~80 % de pacientes con SARA, en 10-30 % de pacientes con infección intestinal se observa uretritis reactiva

3) cervicitis o vaginitis en mujeres con SARA, a menudo asintomática.

4. Cambios cutáneos y en membranas mucosas:

1) erupciones maculopapulares con hiperqueratosis de superficie plantar del pie; a menudo cambios tipo pápulas en la superficie palmar de la mano y la superficie plantar del pie; se observan en un 10-30 % de los casos de SARA, son muy poco frecuentes en las infecciones intestinales

2) decoloración amarillenta o gris, engrosamiento, recesos y surcos de uñas, queratosis debajo de las uñas (principalmente en artritis reactiva crónica)

3) eritema nodoso: principalmente en infección por Yersinia

4) aftas en el paladar brillantes e indoloras, también en la lengua, mucosa bucal y labios.

5. Alteraciones oculares:

1) conjuntivitis, generalmente leve (enrojecimiento, lagrimeo, raramente inflamación de los párpados), a menudo síntoma temprano; por lo general desaparece después de una semana, pero puede persistir durante varios meses

2) uveítis anterior aguda (en 10-20 % de pacientes con HLA-B27): dolor ocular unilateral con enrojecimiento, lagrimeo, fotofobia y visión borrosa; por lo general desaparece después de 2-4 meses.

6. Otros síntomas: cambios en el corazón (en <10 %, sobre todo en casos de larga evolución): trastornos de conducción y cambios no específicos de ST-T en ECG; puede ocurrir insuficiencia aórtica, pericarditis y miocarditis, inflamación de aorta ascendente; inflamación de membranas serosas; colitis microscópica; meningitis (muy poco frecuente).

7. Historia natural: unos años después del episodio agudo prosigue dolor débil de articulaciones o entesopatía, y en ~30 % dolor de espalda recurrente. En un 5-20 % se desarrolla la forma crónica (>1 año) o recurrente. Después de ~20 años en un 14 % se observan sindesmofitos en la columna lumbar y en ~15 % de pacientes artritis sacroilíaca de grado 3 o 4. En un 20 % de pacientes con artritis reactiva con HLA B27 después de 10 años se desarrolla espondilitis anquilosante.

DIAGNÓSTICO Arriba

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio: aumento de VHS y de proteína C-reactiva (en el comienzo de enfermedad en la mayoría de pacientes), leucocitosis leve, trombocitosis y anemia, piuria aséptica (raramente), HLA-B27 (en un 70-90 %).

2. Pruebas microbiológicas

1) infección por bacilos Enterobacteriaceae: estudio serológico en infección por Yersinia Salmonella: aumento de ≥4 veces de anticuerpos IgG específicos en intervalo de pocas semanas o aumento sostenido de anticuerpos específicos IgA (en infección por Yersinia también presencia de IgM en fase aguda de la enfermedad); coprocultivo (realizar durante diarrea; después de finalizar la infección el resultado es generalmente negativo, a excepción del portador)

2) infección por C. Trachomatis y Chlamydophila pneumoniae: detección de antígenos en muestras de hisopo o en secreciones de uretra o de cuello uterino, orina, en el líquido sinovial, en la biopsia de la mucosa sinovial, en caso de C. pneumoniae en muestras del lavado orofaríngeo, y en las secreciones faríngeas o en el lavado broncoalveolar (útiles en la fase inicial de infección, resultados posteriores generalmente negativos); actualmente se recomienda la detección del material genético con métodos de biología molecular (PCR y otros; sensibilidad 94-99 %, especificidad 98-99 %); prueba serológica por método inmunoenzimático (ELISA; detecta un antígeno específico para el grupo: lipopolisacárido de clamidias), por microinmunofluorescencia (MIF; más sensible que ELISA) y por técnicas de inmunotransferencia (Western blot, dot blot).

3. Examen del líquido sinovial principalmente para excluir otras causas de artritis. Inicialmente líquido hipercelular, dominado por neutrófilos, posteriormente aumenta el recuento de linfocitos, a veces células de Reiter.

4. Pruebas de imagen

Radiografía: cambios en >70 % de los pacientes con artritis reactiva crónica; artritis en articulaciones sacroilíacas, vertebrales (normalmente limitada a columna dorsal o lumbar, a menudo asimétrica: osificación intervertebral con sindesmofitos, a menudo asimétricos, con tendencia a ocupar la superficie anterior de la columna vertebral), osificación de ligamentos y tendones, principalmente de ligamentos colaterales de rodillas, y articulaciones interfalángicas y metacarpofalángicas. La RMN revela cambios tempranos en membrana sinovial, cartílago, tendones, inserciones de tendones y en articulaciones sacroilíacas, no identificables en la radiografía.

Criterios diagnósticos

El diagnóstico se establece al mostrar la relación entre síntomas clínicos y la infección gastrointestinal o urogenital previa por un microorganismo causante de artritis reactiva, sobre todo ChlamydiaEnterobacteriaceae.

Diagnóstico diferencial

Otras espondiloartropatías (→tabla 11-3), artritis infecciosa, artritis posinfecciosa (enfermedad de Lyme, artritis posestreptocócica, posviral), artritis asociada a presencia de cristales, enfermedad de Behçet, sarcoidosis, traumatismo.

 TRATAMIENTO Arriba

Tratamiento de artritis y entesopatías

1. Limitación de la actividad física, especialmente de caminatas, si las articulaciones de los miembros inferiores están afectadas.

2. Fisioterapia: con el objetivo de reducir síntomas, mantener el rango de movimientos articulares y prevenir la pérdida de masa muscular.

3. Tratamiento farmacológico:

1) AINE: es la base de la terapia en el período inicial →cap.16.12, tabla 12-1 

2) glucocorticoides: interarticulares (después de excluir artritis purulenta) y VO como en la ARcap. 16.1

3) FARME (preparados, dosificación, contraindicaciones y efectos adversos →cap.16.1, tabla 1-6): en caso de ineficacia de AINE y glucocorticoides (a veces se utilizan antes de glucocorticoides):

a) sintéticos convencionales: sulfasalazina (eficaz [promedio] en caso de afectación de articulaciones periféricas; no es eficaz en la forma axial ni en las entesopatías); cuando no es eficaz: metotrexato, azatioprina, compuestos de oro

b) biológicos: infliximab, etanercept, adalimumab; se utiliza con buenos resultados en casos de curso grave), sin embargo pueden causar reactivación de la infección latente persistente por C. pneumoniae.

Tratamiento de las lesiones cutáneas y mucosas

1. Cambios cutáneos: ligeros → sin tratamiento; moderados → agentes queratinolíticos (p. ej. preparados de salicilato de uso local), glucocorticoides o calcipotriol en forma de crema o pomada; pesados → metotrexato, retinoides.

2. Balanitis circinada glucocorticoides locales débiles (p. ej. hidrocortisona) en forma de crema.

Tratamiento de la uveítis

Glucocorticoides en forma de gotas oftálmicas (VO, si los cambios no desaparecen) y midriáticos

Tratamiento de infecciones

1. La antibioticoterapia está indicada solo en caso de infección activa documentada y se refiere principalmente a la infección por clamidia. La antibioticoterapia no previene el desarrollo de artritis reactiva en el curso de infección Enterobacteriaceae.

2. Infección por C. trachomatis: un uso temprano de antibióticos en uretritis causada por C. trachomatis cap. 14.8.11 reduce el riesgo de recurrencia y desarrollo de forma crónica de artritis reactiva.

3. Infección por C. pneumoniae →cap. 3.13 (tabla 13-2).

4. Infección por C. difficile cap. 4.28.2.

PRONÓSTICO Arriba

En general bueno. En la mayoría de los casos la enfermedad desaparece, incluso en pacientes con cambios severos. Las muertes son extremadamente raras, asociadas con la afectación cardíaca o amiloidosis secundaria (excepcionalmente debido a una inflamación grave y de larga duración, muy raramente). En ~15 % de los pacientes se produce discapacidad física debido al curso agresivo de la enfermedad con afectación de articulaciones de extremidades inferiores, articulaciones sacroilíacas o articulaciones vertebrales. Como resultado de uveítis anterior mal tratada o recurrente (raramente) se desarrolla catarata y ceguera.

tablasArriba

Tabla 11-3. Diferenciación de las enfermedades articulares

Signos

Enfermedad

Artritis psoriásica

Artritis reumatoide

Osteoartritis

Espondilitis anquilosante

Sexo

M:F 1:1

M:F 1:3

OA de manos y pies más común en mujeres

M:F 3:1

Cambios periféricos

Asimétricos

Simétricos

Variable

Afectación de articulaciones interfalángicas distales

+

Nódulos de Heberden

Artritis de articulaciones sacroilíacas

Asimétricas

Simétricas

Rigidez

Articulaciones periféricas, columna cervical y lumbar, por la mañana

Por la mañana

Tras una inmovilidad prolongada

Manifiesta e intensa en la columna vertebral

Entesopatía

+

+

Factor reumatoide

+

HLA

B27, DR4

DR4

B27

Cambios en la radiografía

Erosiones sin osteopenia, imagen de "lápiz afilado", sindesmofitos grandes y asimétricos

Erosiones, osteopenia metafisaria

Osteofitos

Sindesmofitos delgados y simétricos, osteopenia vertebral

Tabla 13-2. Antibioticoterapia en la neumonía según el agente etiológicoa

Microorganismo

Tratamiento

De elección

Alternativo

Streptococcus pneumoniae

Opciones:

– amoxicilina VO 1 g 3 × d

– penicilina benzatínica iv. 1,2 g (2 mill. UI) 4 × dc

Opciones:

– ampicilina iv. 1-2 g 4 × d

– macrólidob

– cefuroxima iv. 0,75-1,5 g 3 × d

– cefotaximad iv. 1-2 g 3 × d

– ceftriaxona iv. 2 g 1 × d

– levofloxacino, moxifloxacino, vancomicina, teicoplanina o linezolide

Haemophilus influenzae

Cepas no productoras de β-lactamasa

Opciones:

– amoxicilina VO 500 mg 3 × d

– ampicilina iv. 500 mg 4 × d

Opciones:

– cefuroxima iv. 0,75-1,5 g 3 × d

– cefotaxima iv. 1-2 g 3 × d

– ceftriaxona iv. 2 g 1 × d

– fluoroquinolonaf VO o iv.

Cepas que producen β-lactamasa

– amoxicilina con clavulánico VO 625 mg 3 × d o iv. 1,2 g 3 × d

Moraxella catarrhalis

Opciones:

– amoxicilina con clavulánico (→más arriba)

– fluoroquinolonaf

Opciones:

– macrólidob

– cefalosporina II o III generación

Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae

Macrólidob

Opciones:

– doxiciclina VO o iv., dosis inicial 200 mg, luego 100 mg 1 × d (2 × d en infecciones más severas)

– fluoroquinolonaf VO o iv.

Chlamydia psittaci y Coxiella burnetii

Doxiciclina VO o iv., dosis inicial 200 mg, luego 100 mg 1 × d (2 × d en infecciones más severas)

Macrólidob

Staphylococcus aureus

Cepas sensibles a meticilina (SASM)

Cloxacilina iv. 2-3 g 4 × d

Opciones:

– clindamicina iv. 300-600 mg 2-4 × d (máx. 4,8 g/d)

– penicilinas con inhibidor de β-lactamasa

– cefazolina iv. 1-2 g 3 × d

– cefuroxima iv. 0,75-1,5 g 3 × d

Cepas resistentes a meticilina (SARM)

Opciones:

– vancomicina iv. 15-20 mg/kg (máx. 2 g) 2-3 × dg

– linezolid VO o iv. 600 mg 2 × d

Opciones:

– teicoplanina el 1.er día 3-6 mg/kg cada 12 h, luego 6 mg/kg cada 24 h ± rifampicina 600 mg 1 × d o 2 × d VO

– clindamicina (con la sensibilidad confirmada)

Bacterias anaerobias

Amoxicilina con clavulánico iv. 1,2 g 3 × d

Opciones:

– penicilina G iv. 3-5 mill. uds. 4 × d + metronidazol iv. 500 mg 4 × d

– clindamicina iv. 600 mg 3 × d

Klebsiella pneumoniae y otros bacilos entéricos gramnegativos (E. Coli, Proteus spp.)

Opciones:

– cefuroxima iv. 1,5 g 3 × d

– cefotaxima iv. 1-2 g 3 × d

– ceftriaxona iv. 2 g 1 × d

Opciones:

– ciprofloxacino iv. 400 mg 2 × d

– imipenemh 500 mg con cilastatina 500 mg iv. 4 × d

– meropenemh iv. 1 g 3 × d

– β-lactámico con inhibidor de β-lactamasa: añadir aminoglucósido en casos graves o inmunodeprimidos

Acinetobacter baumannii

Aminoglucósido + penicilina activa frente a Pseudomonas o carbapenem (dosificación como en infecciones por Pseudomonas)

Pseudomonas aeruginosa

Ceftazidima iv. 2 g 3 × d + aminoglucósidoi

Opciones:

– ciprofloxacino iv. 400 mg 2 × d o piperacilina iv. 4 g 3 × d + aminoglucósidoi

– aztreonam o carbapenemh iv. (imipenem 500 mg con cilastatina 500 mg 4 × d o meropenem iv. 1 g 3 × d) + ciprofloxacino (véase más arriba)

Legionella pneumophila

Fluoroquinolonaf:

levofloxacino iv. o VO 500 mg 1-2 × dj

ciprofloxacino iv. 400 mg 2 × d o VO 500 mg 2 × d

ofloxacinok VO 400 mg 2 × d

moxifloxacino VO 400 mg 1 × d

Opciones:

– macrólidob

– doxiciclina VO o iv., dosis inicial 200 mg, luego 100 mg 1 × d (2 × d en infecciones más severas)

a A base de las guías BTS 2009, NPOA 2010 y ERS/ESCMID 2011, modificado. Tener en cuenta la farmacosensibilidad local de los microorganismos.

b Azitromicina 500 mg 1 × d, claritromicina 500 mg 2 × d o eritromicina 500 mg 4 × d.

c Según las guías ERS/ESCMID 2011, cuando MIC ≤8 mg/l, es eficaz la dosis de 2 g cada 6 h iv.

Dosis de penicilina G recomendadas conforme a las guías EUCAST dependiendo de MIC:

1) ≤0,5-1,2 g (2 mill. UI) 4 × d

2) ≤1,0-2,4 g (4 mill. UI) 4 × d o 1,2 g 6 × d

3) ≤2-2,4 g 6 × d.

d Según las guías ERS/ESCMID 2011 cuando MIC ≤8 mg/l, es eficaz la dosis de 2 g cada 6 h iv.

e Opciones cuando MIC para penicilina >8 mg/l.

f Según las guías ERS/ESCMID 2011: levofloxacino o moxifloxacino.

g En infecciones graves, obesidad significativa y en enfermos con insuficiencia renal, hay que observar la concentración del fármaco en suero, que debería ser de 15-20 µg/ml antes de la administración de la 4.a o 5.a dosis; en infecciones severas se puede considerar el inicio del tratamiento con una sola dosis de carga de 20-30 mg/kg.

h Dosis de carbapenemas en infecciones muy graves: imipenem 1 g con cilastatina 1 g 3-4 × d en infusiones que duran 40-60 min (la dosis máx. de imipenem es de 4 g/d o 50 mg/kg/d; elegir la dosis menor), meropenem iv. 2 g 3 × d (en las guías ERS/ESCMID [2011] se prefiere el meropenem en infusiones que duran 3 h).

i Está indicada la observación de la concentración del fármaco en sangre.

j Cuando el aclaramiento de creatinina es >50 ml/min; en la insuficiencia renal dosis disminuida.

k No aprobada en Chile.

Tabla 1-6. Fármacos modificadores de la enfermedad (FARME) utilizados en la AR

Fármaco

Dosificación

Contraindicaciones

Efectos adversos

Observación

Convencionales (no biológicos)

Cloroquina

VO 250 mg 2 × d durante 1 semana, después 1 × d

Enfermedades de la retina, alteraciones visuales, insuficiencia renal, porfiria, psoriasis, deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, hepatitis B o C no tratada con insuficiencia hepática en clase C de Child-Pugh

Daño retiniano (de la mácula lútea); exantema; dolor abdominal, diarrea, pérdida de apetito, náuseas; otros, muy raros, como miopatía, visión borrosa, trastornos de acomodación, cambios en la pigmentación de la piel y de las membranas mucosas, neuropatía periférica

Examen oftalmológico (oftalmoscopia y campimetría) antes del tratamiento y luego cada 3-4 meses y si hay cualquier alteración visual

Hidroxicloroquina

VO 200 mg 1-2 × d (≤6,5 mg/kg)

Véase más arriba; aceptable en casos seleccionados con hepatitis B activa

Véase más arriba; el riesgo de lesión ocular es bajo en los primeros 5-7 años del tratamiento (es mayor en casos de edad avanzada, enfermedad renal, antecedentes de retinopatía)

Examen oftalmológico antes de iniciar el tratamiento (de preferencia valoración objetiva de la retina, tomografía de coherencia óptica el 1.er año del tratamiento), transcurridos 5 años del tratamiento realizar evaluaciones anuales; no se requiere un control de laboratorio de rutina

Ciclosporina

VO 2,5 mg/kg/d en divididas en 2 dosis cada 12 h, y luego incrementar en 0,5 mg/ kg/d cada 2-4 semanas hasta obtener mejoría clínica o hasta una dosis total de 5 mg/kg/d

Insuficiencia renal; hipertensión arterial; infecciones crónicas

Insuficiencia renal; hipertensión arterial; anemia; aumento de vello, hirsutismo en mujeres; entumecimiento; hiperplasia gingival; inmunodepresión con riesgo aumentado de infecciones

Nota: muchos medicamentos interfieren con la ciclosporina, lo que aumenta el riesgo de efectos adversos

ECG al inicio; presión arterial y glucemia durante cada visita; creatinina en suero cada 2 semanas hasta establecer la dosis, después cada mes; la insuficiencia renal causada por ciclosporina es reversible en gran medida, pero no completamente; hemograma, ALT y/o AST, albúmina (como más adelante): considerar la monitorización de la concentración sérica del fármaco

Leflunomida

VO 20 mg 1 × d

Infeccióna; leucopenia <3000/µl; trombocitopenia <50 000/µl; mielodisplasia; neoplasia linfoproliferativa tratada

 en los últimos ≤5 años; fallo hepáticob,c,d; embarazo y lactancia; insuficiencia renal grave o moderada

Diarrea, dolor abdominal, náuseas; exantema; alopecia; daño hepático; daño renal; aumento de la tensión arterial; efecto teratogénico (se necesita un método anticonceptivo eficaz); en el caso de complicaciones posteriores a la interrupción de la administración del fármaco puede acelerarse su eliminación mediante la colestiramina (8 g 3 × d durante 11 días) o carbón activado (50 g 4 × d durante 11 días); en mujeres que desean quedarse embarazadas y en hombres que planean paternidad deben medirse repetidamente las concentraciones del metabolito de leflunomida de eliminación acelerada

Hemograma, aclaramiento de creatinina/eTFG, ALT y/o AST, albúmina: cada 2 semanas hasta establecer una dosis fija durante 6 semanas, a continuación cada 1 mes durante 3 meses, a continuación por lo menos cada 12 semanas; con mayor frecuencia en enfermos con mayor riesgo de toxicidad; en el caso de un aumento sostenido de ALT/AST >3 × LSN hay que suspender el fármaco y considerar la biopsia hepática para evaluar daños; presión arterial y peso corporal durante cada visita

Metotrexato

VO, IM o VSc 10-15 mg 1 × semana, la dosis se aumenta gradualmente hasta un máx. de 25-30 mg; administración concomitante (con un día de diferencia en la administración de los dos fármacos) de ácido fólico (≥5 mg/semana) o de ácido folínico con el fin de evitar los efectos adversos (citopenia, úlceras orales y náuseas)

Véase más arriba + neumonía intersticial / fibrosis pulmonare; aclaramiento de creatinina <30 ml/min

Aumento de la actividad de las enzimas hepáticas en el suero, fibrosis y cirrosis hepática (muy raramente); factores de riesgo: falta de suplementación del ácido fólico, esteatohepatitis no alcohólica, sexo masculino, hiperlipidemia no tratada, creatininemia aumentada, alcohol, obesidad, diabetes, hepatitis B y C; citopenia debida a la supresión de la médula ósea y a sus complicaciones (dependiendo de la dosis); úlceras orales, incidencia de un 30 %; náuseas a las 24-48 h de la ingesta; cambios intersticiales pulmonares, frecuencia de un 2-6 %, independientemente del tiempo de tratamiento y de la dosis de metotrexato; efecto teratogénico: se necesita un método anticonceptivo eficaz; el metotrexato debe retirarse (hombre y mujer) tres meses antes de un intento de concebir; más leves (por falta de ácido fólico): mucositis, alopecia, trastornos del tracto gastrointestinal

Véase más arriba + prueba de la función pulmonar y radiografía de tórax antes del tratamiento (vigente desde el año anterior) y durante el tratamiento, si se desarrolla tos o disnea

Sulfasalazina

VO 1 g 2 × d (óptimamente 3-4 g/d, la dosis debe aumentarse gradualmente); simultáneamente la administración de ácido fólico (5 mg/semana) o de ácido folínico

Hipersensibilidad a sulfonamidas y a salicilatos; casos de ileostomía; fallo hepáticob,c,f; insuficiencia renal; porfiria; deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa

La mayoría de los efectos adversos se produce en los primeros meses de tratamiento: se pueden evitar al comenzar con una dosis baja e incrementar gradualmente; pérdida de apetito, dispepsia, náuseas, vómitos, dolor abdominal (frecuencia de un 30 %); cefaleas y mareos; fiebre; reacciones alérgicas de la piel (urticaria, hipersensibilidad a la luz solar) y de las articulaciones; anemia hemolítica (en pacientes con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa en eritrocitos), anemia aplásica esporádica; granulocitopenia (1-3 %), puede ocurrir en cualquier momento del tratamiento (por lo general en los primeros 3 meses); un aumento de actividad de ALT/AST en suero; cambios intersticiales pulmonares raramente

Hemograma, ALT/AST, creatinina/eTFG séricas: véase más arriba; no se requieren nuevos controles pasados 12 meses, si el estado clínico es estable

Biológicos

Abatacept

Infusión iv. 30 min; mc. <60 kg — 500 mg, 60-100 kg — 750 mg, >100 kg — 1 g; las dosis posteriores a las 2 y 4 semanas de la primera infusión, y luego cada 4 semanas

Infeccionesa; hepatitis viralesc,f; embarazo y lactancia

Infecciones graves (incluidas oportunistas); probablemente leucoencefalopatía multifocal progresiva (muy raramente)

Antes del tratamiento: radiografía de tórax y test de tuberculina/test IGRA, hemograma, ALT/AST, creatinina sérica, pruebas de hepatitis; se recomienda la vacunación: neumococo (periódicamente), gripe (anualmente), hepatitis B (si existen factores de riesgo); vacunas vivas contraindicadas; durante el tratamiento vigilar los síntomas de infección; en mujeres indicación de mamografía antes del tratamiento

Adalimumab

VSc 20-40 mg cada 1 o 2 semanas

Infecciones crónicas, véase más arriba + insuficiencia cardíaca (NYHA III o IV y FEVI ≤50 %); esclerosis múltiple u otra enfermedad desmielinizante; neoplasia linfoproliferativa tratada en los últimos ≤5 añosg

Infecciones graves (incluyendo infecciones oportunistas); formación de autoanticuerpos, incluyendo: ANA, Anti-dsDNA, anticardiolipinas y antiquimeras; raras veces se desarrolla lupus inducido por fármacos: en este caso suspender el tratamiento; citopenias (principalmente leucopenia); síndromes desmielinizantes, neuritis óptica (muy raras veces): los síntomas desaparecen después de la interrupción del fármaco; reactivación de la infección por VHB; aumento de la actividad de ALT/AST en suero

Etanercept

VSc 25 mg 2 × semana o 50 mg 1 × semana

Infliximab

iv. 3-10 mg/kg inicialmente en las semanas 0, 2 y 6, después cada 8 semanas o 3-5 mg/kg cada 4 semanas

Golimumab

VSc 1 × 50 mg mes (también disponible en Chile para infusión iv. 2 mg/kg, semanas 0, 4 y a continuación cada 8 semanas)

Véase más arriba

Véase más arriba

Véase más arriba

Certolizumab

VSc 200 mg 2 × d en las semanas 0, 2 y 4, a continuación una dosis de mantenimiento de 200 mg cada 2 semanas

Véase más arriba

Véase más arriba

Véase más arriba

Rituximab

iv. 1 g 2 veces en un intervalo de 14 días; se puede repetir después de 6 meses

Infeccióna; hepatitis viralesc,d,f; embarazo y lactancia

Reacciones alérgicas; infecciones; probablemente leucoencefalopatía multifocal progresiva (muy raras veces); reactivación de la infección por VHB

Véase más arriba + concentración de inmunoglobulinas séricas

Tocilizumab

iv. 8 mg/kg cada 4 semanas

Infeccióna; hepatitis viralesc,h; ALT/AST >5 × LSN; neutropenia <500/µl, y trombocitopenia <50 000/µl; embarazo y lactancia

Infecciones, neutropenia y trombocitopenia, aumento de la actividad sérica de ALT/AST (particularmente con el uso concomitante de fármacos potencialmente hepatotóxicos, p. ej. FARME), trastornos lipídicos, perforación intestinal en pacientes con diverticulitis (poco común)

Véase más arriba (debido a la supresión de la respuesta de fase aguda, debe vigilarse sobre todo el desarrollo de infección) + ALT/AST cada 4-8 semanas durante los primeros 6 meses de tratamiento, y luego cada tres meses; hemograma después de 4-8 semanas de tratamiento, y luego según las indicaciones

a Infecciones que requieran hospitalización o administración parenteral de antibióticos, tuberculosis (activa o latente, si el paciente no recibe tratamiento profiláctico contra la tuberculosis), infección activa por varicela zóster y herpes zóster, infección fúngica activa grave (en el caso de agentes biológicos también presumiblemente infección del tracto respiratorio superior viral con fiebre y úlceras de la piel infectadas, no cicatrizadas).

b Actividad de ALT y/o AST >2 × LSN.

c Hepatitis B o C aguda.

d Hepatitis B o C, aguda o crónica (independientemente del tratamiento y del grado de insuficiencia hepática).

e El antecedente de enfermedad pulmonar no es contraindicación absoluta para usar cualquier FARME.

f Hepatitis B crónica (salvo hepatitis tratada en la insuficiencia hepática en clase A de Child-Pugh: la sulfasalazina puede administrarse en insuficiencia hepática clase A o B) o hepatitis C crónica en clase B o C (el etanercept está indicado como potencialmente seguro en pacientes con hepatitis C crónica).

g El rituximab está indicado en pacientes con AR aptos para el tratamiento biológico, en los que (en cualquier momento) se ha tratado una neoplasia linfoproloferativa o el melanoma o que en los últimos 5 años han padecido cáncer de piel o una neoplasia sólida.

h No hay pruebas de la seguridad de uso del tocilizumab en la hepatitis viral crónica.

ALT — alanina-aminotransferasa, AR — artritis reumatoide, AST — aspartato aminotransferasa, FARME — fármacos modificadores de la enfermedad, FEVI — fracción de eyección del ventrículo izquierdo

Tabla 12-1. Dosificación de AINE seleccionados

Nombre y forma

Dosificación

Promedia

Máxima

Aceclofenaco: comprimidos recubiertos, polvo para suspensión oral

100 mg 2 x d

100 mg 2 x d

Acemetazina

Cápsulas

60 mg 2-3 x d

600 mg/d

Comprimido de liberación prolongada

90 mg 1-2 x d

300 mg/d

Ácido mefenámico

Comprimidos

250 mg 4 x d

Supositorios

500 mg 1-3 x d

500 mg 4 x d

Ácido tiaprofénico: comprimidos

300 mg 2 x d

Celecoxib: cápsulas 

200 mg 1 x d o 100 mg 2 x d

200 mg 2 x d

Dexibuprofeno: comprimidos recubiertos

200-400 mg 3 x d

1,2 g/d

Dexketoprofeno

Comprimidos recubiertos

25 mg 3 x d

75 mg/d

Granulado para solución oral

25 mg 3 x d

75 mg/d

Solución inyectable

50 mg cada 8-12 h

150 mg/d

Diclofenaco

Comprimidos, cápsulas

50-200 mg/d repartido en 2-3 dosis

225 mg/d

Comprimidos de liberación prolongada, comprimidos de liberación modificada, cápsulas de liberación prolongada, cápsulas de liberación modificada

75-100 mg 1 × d o 150 mg/d 1 × d, o repartido en 2 dosis

150 mg/d

Supositorios, cápsulas rectales

50-150 mg/d repartido en 2-3 dosis

150 mg/d

Solución para inyección IM

75 mg 1 x d

75 mg 2 x d

Aerosol cutáneo, gel, parche medicado

Localmente varias veces al día

Etofenamato: gel, crema, aerosol a la piel

Localmente varias veces al día

Etoricoxib: comprimidos encubiertos

30 mg 1 × d

90 mg 1 × d

Ibuprofeno

Diversas formas VO

Enfermedades reumáticas: 400-800 mg 3-4 × d, analgésico 200-400 mg 4-6 × d

3,2 g/d

Crema, gel

Localmente

Indometacina

Comprimidos de liberación prolongada

75 mg 1-2 x d

75 mg 2 x d

Aerosol, pomada

Localmente varias veces al día

Ketoprofeno

Comprimidos

100 mg 1-2 x d

300 mg/d

Cápsulas

50 mg 3 x d

300 mg/d

Comprimidos de liberación modificada

150 mg 1 x d o repartido en 2 dosis

150 mg 2 x d

Comprimidos de liberación prolongada, cápsulas de liberación prolongada

100-200 mg 1 x d

200 mg 1 x d

Supositorios

100 mg 1-2 x d

300 mg/d

Gel

Localmente 2 × d

Líquido de pulverización sobre la piel

3-4 dosis 1-3 × d

48 dosis al día

Solución para inyección IM

100 mg 1-2 x d

200 mg/d

Lornoxicam: comprimidos

8 mg 1-2 x d

16 mg/d

Meloxicam

Comprimidos

7,5-15 mg 1 x d

15 mg 1 x d

Supositorios

7,5-15 mg 1 x d

15 mg 1 x d

Solución para inyección IM

15 mg 1 x d

15 mg 1 x d

Nabumetona: comprimidos 

1-2 g 1 × d o 0,5-1 g 2 × d

2 g/d

Naproxeno

Comprimidos 

250-500 mg 2 x d

1,5 g/d

Supositorios

250-500 mg 2 x d

1,5 g/d

Gel

Localmente 2-6 × d

Piroxicama: comprimidos, solución para inyección IM

20 mg 1 x d o 10 mg 2 x d

40 mg/d

Salicilato de dietilamina: crema, gel

Localmente 3-4 × d

 

a No debería utilizarse en el tratamiento de la artrosis, debido al elevado riesgo de hemorragia digestiva.