Artritis reactiva

Definición y etiopatogeniaArriba

La artritis reactiva es una inflamación asimétrica de varias articulaciones, especialmente de las extremidades inferiores, e inserciones tendinosas, precedida de una infección, a menudo del tracto gastrointestinal o urogenital (artritis reactiva causada por infecciones de transmisión sexual, del inglés sexually acquired reactive arthritis, SARA). Factores etiológicos más comunes: principalmente enterobacterias del orden Enterobacterales (Salmonella, Yersinia, Shigella), Campylobacter y Chlamydia (C. trachomatis, C. pneumoniae), más raramente C. difficile, Vibrio parahaemolyticus, Mycobacterium bovis filo de la vacuna BCG (después de la administración en vejiga en el tratamiento de cáncer de vejiga), Mycoplasma (p. ej. Ureaplasma urealyticum), Neisseria gonorrhoeae. La respuesta inmunológica a los antígenos de las bacterias causantes de infecciones urogenitales o gastrointestinales desempeña un papel principal en la patogenia.

Cuadro clínico e historia naturalArriba

La enfermedad puede estar precedida de una sintomatología vaga de infección hasta por 6 semanas antes de la aparición de los síntomas articulares.

1. Síntomas generales: malestar general, debilidad y fiebre.

2. Cambios en el sistema locomotor:

1) por lo general dolor e inflamación de una o varias articulaciones, con mayor frecuencia en las extremidades inferiores (rodilla, tobillo, pie; dactilitis: “dedos en salchicha”); la artritis es típicamente asimétrica, la afectación puede progresar desde una articulación de la extremidad inferior hasta las extremidades superiores y la columna vertebral

2) dolor de espalda, sacro y nalgas, rigidez vertebral: síntomas de artritis sacroilíaca o vertebral (en ~50 %)

3) dolor de talones, a veces edema, dificultad para caminar: manifestaciones de entesitis del tendón de Aquiles y de la fascia plantar (en ~20 %).

3. Cambios en el sistema urogenital:

1) vesículas, erosiones o máculas, especialmente en el extremo externo de la uretra, en el glande (balanitis circinada) o el cuerpo del pene, más a menudo en SARA (hasta el 70 %); sin dolor (si no están infectados) y no dejan cicatrices

2) secreción uretral y disuria (en hombres también puede presentarse prostatitis, orquiepididimitis, cistitis): signos de uretritis o cistitis (especialmente en infección por C. trachomatis) en ~80 % de los enfermos con SARA, en un 10-30 % de los enfermos con infección intestinal se observa uretritis reactiva

3) cervicitis o vaginitis en mujeres con SARA, a menudo asintomática.

4. Cambios cutáneos y en membranas mucosas:

1) erupciones maculopapulares con hiperqueratosis de superficie plantar del pie; a menudo cambios tipo pápulas en la superficie palmar de la mano y la superficie plantar del pie; se observan en un 10-30 % de los casos de SARA, son muy poco frecuentes en las infecciones intestinales

2) decoloración amarillenta o gris, engrosamiento, recesos y surcos de uñas, queratosis debajo de las uñas (principalmente en artritis reactiva crónica)

3) eritema nodoso: principalmente en infección por Yersinia

4) aftas en el paladar brillantes e indoloras, también en la lengua y la mucosa de las mejillas y labios.

5. Alteraciones oculares:

1) conjuntivitis, generalmente leve (enrojecimiento, lagrimeo, raramente edema palpebral), a menudo síntoma temprano; por lo general desaparece después de una semana, pero puede persistir durante varios meses

2) uveítis anterior aguda (en un 10-20 % de los enfermos con HLA B27): dolor ocular unilateral con enrojecimiento, lagrimeo, fotofobia y visión borrosa; por lo general desaparece después de 2-4 meses.

6. Otros síntomas: cambios en el corazón (en <10 %, sobre todo en casos de larga evolución): trastornos de conducción y cambios no específicos de ST-T en ECG; puede ocurrir insuficiencia aórtica, pericarditis y miocarditis, inflamación de aorta ascendente; inflamación de membranas serosas; colitis microscópica; meningitis (muy poco frecuente).

7. Historia natural: unos años después del episodio agudo prosigue dolor débil de articulaciones o entesopatía, y en ~30 % lumbalgia recurrente. En un 5-20 % se desarrolla la forma crónica (>1 año) o recurrente. Después de ~20 años en un 14 % se observan sindesmofitos en la columna lumbar y en ~15 % de los enfermos artritis sacroilíaca de grado 3 o 4. En un 20 % de los enfermos con artritis reactiva con HLA B27 después de 10 años se desarrolla espondilitis anquilosante.

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio: aumento de la VHS y de la proteína C-reactiva (en el comienzo de enfermedad en la mayoría de los casos), leucocitosis leve, trombocitosis y anemia, piuria aséptica (raramente), HLA B27 (en un 70-90 %).

2. Pruebas microbiológicas

1) Infección por bacilos Enterobacterales. Estudio serológico en infección por Yersinia y Salmonella: aumento de ≥4 veces de anticuerpos IgG específicos en intervalo de pocas semanas o aumento sostenido de anticuerpos específicos IgA (en infección por Yersinia también presencia de IgM en fase aguda de la enfermedad); coprocultivo (realizar durante diarrea; después de finalizar la infección el resultado es generalmente negativo, a excepción del portador).

2) Infección por C. Trachomatis y Chlamydophila pneumoniae. Detección de antígenos en muestras de hisopo o en secreciones de uretra o de cuello uterino, orina, en el líquido sinovial, en la biopsia de la mucosa sinovial, en caso de C. pneumoniae en muestras del lavado orofaríngeo, y en las secreciones faríngeas o en el lavado broncoalveolar (útiles en la fase inicial de infección, resultados posteriores generalmente negativos). Actualmente se recomienda la detección del material genético con métodos de biología molecular (PCR y otros; sensibilidad 94-99 %, especificidad 98-99 %); prueba serológica por método inmunoenzimático (ELISA; detecta un antígeno específico para el grupo: lipopolisacárido de clamidias), por microinmunofluorescencia (MIF; más sensible que ELISA) y por técnicas de inmunotransferencia (Western blot, dot blot).

3. Examen del líquido sinovial: principalmente para excluir otras causas de artritis. Inicialmente líquido hipercelular, dominado por neutrófilos, posteriormente aumenta el recuento de linfocitos, a veces células de Reiter.

4. Pruebas de imagen. Radiografía de las articulaciones: cambios en >70 % de los enfermos con artritis reactiva crónica; signos de artritis en articulaciones sacroilíacas, vertebrales (normalmente limitada a columna dorsal o lumbar, a menudo asimétrica: osificación intervertebral con sindesmofitos, a menudo asimétricos, con tendencia a ocupar la superficie anterior de la columna vertebral), osificación de ligamentos y tendones, principalmente de ligamentos colaterales de rodillas, y articulaciones interfalángicas y metacarpofalángicas. La RMN revela cambios tempranos en membrana sinovial, cartílago, tendones, inserciones de tendones y en articulaciones sacroilíacas, no identificables en la radiografía.

Criterios diagnósticos

El diagnóstico se establece al mostrar la relación entre síntomas clínicos y antecedentes de una infección gastrointestinal o urogenital por un microorganismo causante de artritis reactiva, sobre todo Chlamydia o Enterobacterales. En caso de SARA se realiza diagnóstico completo para detectar enfermedades de transmisión sexual (gonorrea, entre otros) y se examina a las parejas sexuales del enfermo.

Diagnóstico diferencial

Otras espondiloartropatías (→tabla 17.11-3), artritis infecciosa, artritis posinfecciosa (enfermedad de Lyme, artritis posestreptocócica, posviral), artritis asociada a presencia de cristales, enfermedad de Behçet, sarcoidosis, traumatismo.

TratamientoArriba

Tratamiento de la artritis y entesopatías

1. Limitación de la actividad física, especialmente de caminatas, si las articulaciones de los miembros inferiores están afectadas.

2. Fisioterapia: con el objetivo de reducir síntomas, mantener el rango de movimientos articulares y prevenir la atrofia muscular.

3. Tratamiento farmacológico

1) AINE: es la base de la terapia en el período inicial →tabla 17.12-1

2) glucocorticoides: intraarticulares (después de excluir artritis purulenta) y VO como en la AR →Artritis reumatoide

3) FARME (preparados, dosificación, contraindicaciones y efectos adversos →tabla 17.1-6): en caso de ineficacia de AINE y glucocorticoides (a veces se utilizan antes de glucocorticoides)

a) sintéticos convencionales: sulfasalazina (eficaz [promedio] en caso de afectación de articulaciones periféricas; no es eficaz en la forma axial ni en las entesopatías); cuando no es eficaz: metotrexato, azatioprina, compuestos de oro

b) biológicos: infliximab, etanercept, adalimumab; se utilizan con buenos resultados en casos de curso grave, sin embargo pueden causar reactivación de la infección latente persistente por C. pneumoniae.

Tratamiento de las lesiones cutáneas y mucosas

1. Cambios cutáneos: leves → sin tratamiento; moderados → agentes queratinolíticos (p. ej. preparados de salicilato de uso local), glucocorticoides o calcipotriol en forma de crema o pomada; graves → metotrexato, retinoides.

2. Balanitis circinada → glucocorticoides locales débiles (p. ej. hidrocortisona) en forma de crema.

Tratamiento de la uveítis

Glucocorticoides en forma de gotas oftálmicas (VO, si los cambios no desaparecen) y midriáticos.

Tratamiento de las infecciones

1. La antibioticoterapia está indicada solo en caso de infección activa documentada y se refiere principalmente a la infección por clamidia. La antibioticoterapia no previene el desarrollo de artritis reactiva en el curso de infección por bacterias del orden Enterobacterales.

2. Infección por C. trachomatis: un uso temprano de antibióticos en uretritis causada por C. trachomatis →Uretritis reduce el riesgo de recurrencia y desarrollo de la forma crónica de artritis reactiva.

3. Infección por C. pneumoniae →Neumonía por Chlamydophila pneumoniae.

4. Infección por C. difficile →Infección por Clostridioides difficile y colitis pseudomembranosa.

PronósticoArriba

En general bueno. En la mayoría de los casos la enfermedad desaparece, incluso en enfermos con cambios graves. Las muertes son extremadamente raras, asociadas con la afectación cardíaca o amiloidosis secundaria (debido a una inflamación grave y de larga duración, lo cual es muy poco frecuente). En ~15 % de los enfermos se produce discapacidad física debido al curso agresivo de la enfermedad con afectación de articulaciones de extremidades inferiores, articulaciones sacroilíacas o articulaciones vertebrales. Como resultado de una uveítis anterior mal tratada o recurrente (raramente) se desarrolla catarata y ceguera.

TABLASArriba

Tabla 17.11-3. Diferenciación de las enfermedades articulares
Signos	Enfermedad
Signos	Artritis psoriásica	AR	Osteoartritis	Espondilitis anquilosante
Sexo	M:F 1:1	M:F 1:3	OA de manos y pies más común en mujeres	M:F 3:1
Cambios periféricos	Asimétricos	Simétricos	Variables	–
Afectación de articulaciones interfalángicas distales	+	–	Nódulos de Heberden	–
Artritis de articulaciones sacroilíacas	Asimétricas	–	–	Simétricas
Rigidez	Articulaciones periféricas, columna cervical y lumbar, por la mañana	Por la mañana	Tras una inmovilidad prolongada	Manifiesta e intensa en la columna vertebral
Entesopatía	+	–	–	+
Factor reumatoide	–	+	–	–
HLA	B27, DR4	DR4	–	B27
Cambios en la radiografía	Erosiones sin osteopenia, imagen de "lápiz afilado", sindesmofitos grandes y asimétricos	Erosiones, osteopenia metafisaria	Osteofitos	Sindesmofitos delgados y simétricos, osteopenia vertebral
AR — artritis reumatoide

Tabla 3.13-2. Antibioticoterapia en la neumonía según el agente etiológico
Microorganismo		Tratamiento
		de elección	alternativo
Streptococcus pneumoniae		Opciones: – amoxicilina VO 1 g 3 × d – bencilpenicilina iv. 1,2 g (2 mill. UI) 4 × dc	Opciones: – ampicilina iv. 1-2 g 4 × d – macrólidob – cefotaximad iv. 1-2 g 3 × d – ceftriaxona iv. 2 g 1 × d – cefuroxima iv. 0,75-1,5 g 3 × d – levofloxacina, moxifloxacina, vancomicina, teicoplanina o linezolide
Haemophilus influenzae
	Cepas no productoras de β-lactamasa	Opciones: – amoxicilina VO 500 g 3 × d – ampicilina iv. 500 g 4 × d	Opciones: – cefotaxima iv. 1-2 g 3 × d – ceftriaxona iv. 2 g 1 × d – cefuroxima iv. 0,75-1,5 g 3 × d – fluoroquinolonaf VO o iv.
	Cepas que producen β-lactamasa	– amoxicilina con ácido clavulánico VO 625 mg 3 × d o iv. 1,2 g 3 × d
Moraxella catarrhalis		Opciones: – amoxicilina con ácido clavulánico como más arriba – fluoroquinolonaf	Opciones: – macrólidob – cefalosporina II o III generación
Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae		Macrólidob	Opciones: – doxiciclina VO o iv., dosis inicial 200 mg, a continuación 100 mg 1 × d (2 × d en infecciones más graves) – fluoroquinolonaf VO o iv.
Chlamydia psittaci y Coxiella burnetii		Doxiciclina VO o iv., dosis inicial 200 mg, a continuación 100 mg 1 × d (2 × d en infecciones más graves)	Macrólidob
Staphylococcus aureus
	Cepas sensibles a meticilina (SASM)	Cloxacilina iv. 2-3 g 4 × d	Opciones: – penicilinas con inhibidor de β-lactamasa – cefazolina iv. 1-2 g 3 × d – cefuroxima iv. 0,75-1,5 g 3 × d – clindamicina iv. 300-600 g 2-4 × d (máx. 4,8 g/d)
	Cepas resistentes a meticilina (SARM)	Opciones: – vancomicina iv. 15-20 mg/kg (máx. 2 g) 2-3 × dg – linezolid VO o iv. 600 g 2 × d	Opciones: – teicoplanina el 1.er día 3-6 mg/kg cada 12 h, luego 6 mg/kg cada 24 h ± rifampicina 600 mg 1 × d o 2 × d VO – clindamicina (con sensibilidad confirmada) – ceftarolina iv. 600 g 2 × d – telavancina iv. 10 mg/kg 1 × d
Bacterias anaerobias		Opciones: – amoxicilina con ácido clavulánico iv. 1,2 g 3 × d – ampicilina con sulbactam iv. 1,5-3 g 4 × d	Opciones: – bencilpenicilina iv. 3-5 mill. UI 4 × d (o ceftriaxona iv. 1-2 g 1 × d o cefotaxima iv. 1-2 g 3 × d) + metronidazol iv. 500 g 4 × d – clindamicina iv. 600 g 3 × d
Klebsiella pneumoniae y otros bacilos intestinales gramnegativos (E. coli, Proteus spp.)		Opciones: – cefuroxima iv. 1,5 g 3 × d – cefotaxima iv. 1-2 g 3 × d – ceftriaxona iv. 2 g 1 × d	Opciones: – ciprofloxacina iv. 400 g 2 × d – imipenemh 500 mg con cilastatina 500 mg iv. 4 × d – meropenemh iv. 1 g 3 × d – β-lactámico con inhibidor de β-lactamasa – añadir aminoglucósido en personas graves o inmunodeprimidas
Acinetobacter baumannii		Aminoglucósido + penicilina activa frente a Pseudomonas o carbapenem (dosificación como en infecciones por Pseudomonas)
Pseudomonas aeruginosa		Opciones: – ceftazidima iv. 2 g 3 × d + aminoglucósidoi – cefepima + aminoglucósido – cefoperazona + aminoglucósido	Opciones: – ciprofloxacina iv. 400 mg 2 × d o piperacilina iv. 4 g 3 × d + aminoglucósidoi – aztreonam o carbapenemh iv. (imipenem 500 mg con cilastatina 500 mg 4 × d o meropenem iv. 1 g 3 × d) + ciprofloxacino como más arriba – colistinak – polimixina Bk
Legionella pneumophila		Fluoroquinolonaf: levofloxacina iv. o VO 500 mg 1-2 × dj ciprofloxacina iv. 400 mg 2 × d o VO 500 g 2 × d ofloxacina VO 400 mg 2 × d moxifloxacina VO 400 g 1 × d	Opciones: – macrólidob – doxiciclina VO o iv., dosis inicial 200 mg, a continuación 100 mg 1 × d (2 × d en infecciones más graves)
a A partir de las guías BTS 2009 ERS/ESCMID 2011 modificado. Tener en cuenta la farmacosensibilidad local de los microorganismos. b Azitromicina 500 mg 1 × d, claritromicina 500 mg 2 × d o eritromicina 500 mg 4 × d. c Según las guías ERS/ESCMID 2011, con MIC ≤8 mg/l, es eficaz la dosis de 2 g cada 6 h iv. Dosis de bencilpenicilina recomendadas conforme a las guías EUCAST dependiendo de MIC: 1) ≤0,5 µg/ml: 1,2 g (2 mill. UI) 4 × d; 2) ≤1,0 µg/ml: 2,4 g (4 mill. UI) 4 × d o 1,2 g 6 × d; 3) ≤2 µg/ml: 2,4 g 6 × d. d Según las guías ERS/ESCMID 2011 cuando MIC ≤8 mg/l, es eficaz la dosis de 2 g cada 6 h iv. e Opciones cuando MIC para penicilina >8 mg/l. f Según las guías ERS/ESCMID 2011: levofloxacina o moxifloxacina. g En infecciones graves, obesidad significativa y en enfermos con insuficiencia renal, hay que monitorizar la concentración del fármaco en suero, que debería ser de 15-20 µg/ml antes de la administración de la 4.ª o 5.ª dosis; en infecciones graves se puede considerar el inicio del tratamiento con una sola dosis de carga de 20-30 mg/kg. h Dosis de carbapenemas en infecciones muy graves: imipenem 1 g con cilastatina 1 g 3-4 × d en infusiones que duran 40-60 min (la dosis máx. de imipenem es de 4 g/d o 50 mg/kg/d; elegir la dosis menor), meropenem iv. 2 g 3 × d (en las guías ERS/ESCMID 2011 se prefiere el meropenem en infusiones que duran 3 h). i Está indicada la vigilancia de la concentración del fármaco en sangre. j Cuando el aclaramiento de creatinina es >50 ml/min; en la insuficiencia renal dosis disminuida. k Se utilizan las polimixinas (habitualmente en combinación con otros antibióticos) en el tratamiento de infecciones por cepas resistentes a los antibióticos de otros grupos.

Tabla 17.1-6. Fármacos modificadores de la enfermedad (FARME) utilizados en la AR
Fármaco	Dosificación	Contraindicaciones	Efectos adversos	Observación
Convencionales sintéticos (csFARME)
Cloroquina	VO 250 mg 1 × d	Enfermedades de la retina, alteraciones visuales, insuficiencia renal, porfiria, psoriasis, deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, hepatitis B o C no tratada con insuficiencia hepática en clase C de Child-Pugh	Daño retiniano (de la mácula lútea), especialmente “en ojo de buey”; exantema; dolor abdominal, diarrea, pérdida de apetito, náuseas; otros, muy raros, como miopatía, visión borrosa, trastornos de acomodación, cambios en la pigmentación de la piel y de las membranas mucosas, neuropatía periférica, miocardiopatía	Examen oftalmológico con campimetría y tomografía de coherencia óptica de dominio espectral (SD-OCT) al inicio y, si no hay factores de riesgo de retinopatíaa, después de 5 años y luego una vez al año. Por ficha técnica, se debe realizar el examen oftalmológico (oftalmoscopia y campimetría) antes del tratamiento, posteriormente cada 3-4 meses y ante la aparición de cualquier alteración visual.
Hidroxicloroquina	VO 200 mg 1-2 × d (≤5,0 mg/kg/d)	Véase más arriba; aceptable en casos seleccionados con hepatitis B activa	Véase más arriba; el riesgo de lesión ocular es muy bajo en los primeros 5-7 años del tratamiento (es mayor en casos de edad avanzada, enfermedad renal, antecedentes de retinopatía)	Examen oftalmológico con campimetría y tomografía de coherencia óptica de dominio espectral (SD-OCT) al inicio y, si no hay factores de riesgo de retinopatíaa, después de 5 años y posteriormente una vez al año. No requiere pruebas rutinarias de laboratorio
Ciclosporina	VO 2,5 mg/kg/d dividida en 2 dosis cada 12 h, y luego incrementar en 0,5 mg/ kg/d cada 2-4 semanas hasta obtener mejoría clínica o hasta una dosis total de 5 mg/kg/d	Insuficiencia renal; hipertensión arterial; infecciones crónicas	Insuficiencia renal; hipertensión arterial; anemia; vellosidad excesiva, hirsutismo en mujeres; trastornos de la sensibilidad; hiperplasia gingival; inmunodeficiencia con riesgo aumentado de infecciones Nota: muchos medicamentos interfieren con la ciclosporina, lo que aumenta el riesgo de efectos adversos	ECG al inicio; presión arterial y glucemia durante cada visita; creatinina en el suero cada 2 semanas hasta establecer la dosis, después cada mes; la disfunción renal causada por ciclosporina es reversible en gran medida, pero no completamente; hemograma, ALT y AST, albúmina (como más adelante): considerar la monitorización de la concentración sérica del fármaco
Leflunomida	VO 20 mg 1 × d	Infecciónb; leucopenia <3000/µl; trombocitopenia <50 000/µl; mielodisplasia; neoplasia linfoproliferativa tratada en los últimos ≤5 años; daño hepáticoc,d,e; embarazo y lactancia; disfunción renal grave o moderada	Diarrea, dolor abdominal, náuseas; exantema; alopecia; daño hepático; daño renal; aumento de presión arterial; efecto teratogénico (se necesita un método anticonceptivo eficaz); en el caso de complicaciones posteriores a la interrupción de la administración del fármaco puede acelerarse su eliminación mediante la colestiramina (8 g 3 × d durante 11 días) o carbón activado (50 g 4 × d durante 11 días); en mujeres que desean quedarse embarazadas y en hombres que planean paternidad deben medirse repetidamente las concentraciones del metabolito de leflunomida de eliminación acelerada	Hemograma, concentración de creatinina/TFGe, ALT y AST, albúmina: cada 2 semanas hasta establecer una dosis fija durante 6 semanas, a continuación cada mes durante 3 meses, luego por lo menos cada 12 semanas; con mayor frecuencia en enfermos con mayor riesgo de toxicidad; en el caso de un aumento sostenido de ALT/AST >3 × LSN hay que suspender el fármaco y considerar la biopsia hepática para evaluar daños; presión arterial y peso corporal durante cada visita
Metotrexato	VO, IM o Vsc 10-15 mg 1 × semana, la dosis se aumenta gradualmente hasta un máx. de 25-30 mg; administración concomitantef de ácido fólico (≥5 mg/semana) o de ácido folínico con el fin de evitar los efectos adversos (citopenia, úlceras orales y náuseas)	Véase más arriba + neumonía intersticial/fibrosis pulmonar g; aclaramiento de creatinina <30 ml/min	Aumento de la actividad de las enzimas hepáticas en el suero, fibrosis y cirrosis hepática (muy raramente); factores de riesgo: falta de suplementación del ácido fólico, esteatohepatitis no alcohólica, sexo masculino, hiperlipidemia no tratada, creatininemia aumentada, consumo de alcohol, obesidad, diabetes, hepatitis B y C; citopenia debida a la supresión de la médula ósea y a sus complicaciones (dependiendo de la dosis); úlceras orales, incidencia de un 30 %; náuseas a las 24-48 h de la ingesta; cambios intersticiales pulmonares, frecuencia de un 2-6 %, independientemente del tiempo de tratamiento y de la dosis de metotrexato; efecto teratogénico: se necesita un método anticonceptivo eficaz; el metotrexato debe retirarse (hombre y mujer) tres meses antes de un intento de concebir. Efectos más leves (por falta de ácido fólico): mucositis, alopecia, trastornos del tracto digestivo	Véase más arriba + prueba de la función pulmonar y radiografía de tórax antes del tratamiento (vigente desde el año anterior) y durante el tratamiento, si se desarrolla tos o disnea
Sulfasalazina	VO 1 g 2 × d (óptimamente 3-4 g/d, la dosis debe aumentarse gradualmente); simultáneamente la administración de ácido fólico (5 mg/semana) o de ácido folínico	Hipersensibilidad a sulfonamidas y a salicilatos; casos de ileostomía; daño hepáticoc,d,h; insuficiencia renal; porfiria; deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa	La mayoría de los efectos adversos se produce en los primeros meses de tratamiento: se pueden evitar al comenzar con una dosis baja e incrementar gradualmente; pérdida de apetito, dispepsia, náuseas, vómitos, dolor abdominal (frecuencia de un 30 %); cefaleas y mareos; fiebre; reacciones alérgicas de la piel (urticaria, hipersensibilidad a la luz solar) y de las articulaciones; anemia hemolítica (en enfermos con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa en eritrocitos), anemia aplásica esporádica; granulocitopenia (1-3 %), puede ocurrir en cualquier momento del tratamiento (por lo general en los primeros 3 meses); un aumento de actividad de ALT/AST en el suero; cambios intersticiales pulmonares raramente	Hemograma, ALT/AST, creatinina/eTFG séricas: véase más arriba; no se requieren nuevos controles pasados 12 meses, si el estado clínico es estable
Puntuales sintéticos (psFARME)
Tofacitinib Baricitinib Upadacitinib Filgotinib	5 mg 2 × d (5 mg 1 × d en enfermos con insuficiencia hepática en clase B de Child-Pugh o con aclaramiento de creatinina <30 ml/min) 2-4 mg 1 × d (2 mg/d en enfermos ≥75 años, con aclaramiento de creatinina 30-60 ml/min e infecciones crónicas o recurrentes, tratados con probenecid) 15 mg 1 × d 200 mg 1 × d (100 mg 1 × d en enfermos ≥75 años o con aclaramiento de creatinina 15-60 ml/min)	– infecciones activas o crónicas graves (también locales) – recuento de linfocitos <500/µli – recuento de neutrófilos <1000/µl – concentración de hemoglobina <8 g/dlj – insuficiencia hepática grave (clase C de Child-Pugh) – neoplasia activa – episodios tromboembólicos recurrentes (si no hay anticoagulación) – embarazo y lactancia (en caso de planificar procreación se recomienda un intervalo de 4 semanas desde la última dosis) – en enfermos >65 años utilizar tofacitinib solo si no hay otra alternativa	– infecciones, también oportunistas – reactivación de infecciones virales (especialmente de varicela y herpes zóster) – eventos tromboembólicos en enfermos con factores de riesgo de trombosis – linfopenia, neutropenia, anemia – hiperlipidemia	Antes del tratamiento: como en fármacos biológicos; durante el tratamiento, entre otros: – hemograma de sangre periférica con fórmula leucocitaria, AST/ALT y creatinina con TFGe (al inicio, después de 4 y 12 semanas de tratamiento y luego cada 3 meses) – lipidograma al inicio y después de 3 meses de tratamiento – evaluación para detectar cáncer de piel no melanoma antes de iniciar la terapia y cada año durante el tratamiento
Biológicos (bFARME)
Abatacept	infusión iv. 30 min; <60 kg — 500 mg, 60-100 kg — 750 mg, >100 kg — 1 g; las dosis posteriores a las 2 y 4 semanas de la primera infusión, y luego cada 4 semanas	Infecciones b; hepatitis viralesd,h, embarazo y lactancia	Infecciones graves (incluidas oportunistas); probablemente leucoencefalopatía multifocal progresiva (muy raramente)	Antes del tratamiento: radiografía de tórax y test de tuberculina/test IGRA, hemograma, ALT/AST, creatinina sérica, pruebas de hepatitis; se recomienda la vacunación contra: neumococo (periódicamente), gripe (anualmente), hepatitis B (si existen factores de riesgo); vacunas vivas contraindicadas; durante el tratamiento vigilar los síntomas de infección; en mujeres indicación de mamografía antes del tratamiento
Adalimumab	VSc 20-40 mg cada 1 o 2 semanas	Infecciones crónicas, véase más arriba + insuficiencia cardíaca (NYHA III o IV y FEVI ≤50 %); esclerosis múltiple u otra enfermedad desmielinizante; neoplasia linfoproliferativa tratada en los últimos ≤5 años k	Infecciones graves (incluyendo oportunistas); formación de autoanticuerpos, incluyendo: ANA, Anti-dsDNA, anticardiolipinas y antiquimeras; raras veces se desarrolla lupus inducido por fármacos: en este caso suspender el tratamiento; citopenias (principalmente leucopenia); síndromes desmielinizantes, neuritis óptica (muy raras veces): los síntomas desaparecen después de la interrupción del fármaco; reactivación de la infección por VHB; aumento de la actividad de ALT/AST en el suero
Etanercept	VSc 25 mg 2 × semana o 50 mg 1 × semana
Infliximab	iv. 3-10 mg/kg inicialmente en las semanas 0, 2 y 6, después cada 8 semanas o 3-5 mg/kg cada 4 semanas
Golimumab	VSc 50 mg 1 × mes	Véase más arriba	Véase más arriba	Véase más arriba
Certolizumab	VSc 200 mg 2 × d en las semanas 0, 2 y 4, a continuación una dosis de mantenimiento de 200 mg cada 2 semanas	Véase más arriba	Véase más arriba	Véase más arriba
Rituximab	iv. 1 g 2 veces en un intervalo de 14 días; se puede repetir después de 6 meses	Infecciones b; hepatitis viralesd,h, embarazo y lactancia	Reacciones alérgicas; infecciones; probablemente leucoencefalopatía multifocal progresiva (muy raras veces); reactivación de la infección por VHB	Véase más arriba + concentración de inmunoglobulinas séricas
Tocilizumab	iv. 8 mg/kg cada 4 semanas	Infección b; hepatitis viralesd,l; ALT/AST >5 × LSN; neutropenia <500/µl, y trombocitopenia <50 000/µl; embarazo y lactancia	Infecciones, neutropenia y trombocitopenia, aumento de la actividad sérica de ALT/AST (particularmente con el uso concomitante de fármacos potencialmente hepatotóxicos, p. ej. FARME), trastornos lipídicos, perforación intestinal en enfermos con diverticulitis (poco común)	Véase más arriba (debido a la supresión de la respuesta de fase aguda, debe vigilarse sobre todo el desarrollo de infección) + ALT/AST cada 4-8 semanas durante los primeros 6 meses de tratamiento, y luego cada tres meses; hemograma después de 4-8 semanas de tratamiento, y luego según las indicaciones
a Dosis de cloroquina >2,3 mg/kg/d, de hidroxicloroquina >5 mg/kg/d, disminución de la TFGe, uso de tamoxifeno, maculopatía. b Infecciones que requieran hospitalización o administración parenteral de antibióticos, tuberculosis (activa o latente, si el enfermo no recibe tratamiento profiláctico contra la tuberculosis), infección activa por varicela zóster y herpes zóster, infección fúngica activa grave (en el caso de agentes biológicos también presumiblemente infección del tracto respiratorio superior viral con fiebre y úlceras de la piel infectadas, no cicatrizadas). c Actividad de ALT y/o AST >2 × LSN. d Hepatitis B o C aguda. e Hepatitis B o C aguda o crónica (independientemente del tratamiento y del grado de insuficiencia hepática). f No administrar el mismo día que el metotrexato. g El antecedente de enfermedad pulmonar no es contraindicación absoluta para usar cualquier FARME. h Hepatitis B crónica (salvo hepatitis tratada en la insuficiencia hepática en clase A de Child-Pugh: la sulfasalazina puede administrarse en insuficiencia hepática clase A o B) o hepatitis C crónica en clase B o C (el etanercept está indicado como potencialmente seguro en enfermos con hepatitis C crónica). i Para tofacitinib <750/µl j Para tofacitinib <9 g/dl k El rituximab está indicado en enfermos con AR aptos para el tratamiento biológico, en los que (en cualquier momento) se ha tratado una neoplasia linfoproliferativa o el melanoma o que en los últimos 5 años han padecido cáncer de piel o una neoplasia sólida. l No hay pruebas de la seguridad de uso del tocilizumab en la hepatitis viral crónica. ALT — alanina-aminotransferasa, AR — artritis reumatoide, AST — aspartato-aminotransferasa, FEVI — fracción de eyección del ventrículo izquierdo, TFGe — tasa de la filtración glomerular estimada

Tabla 17.12-1. Dosificación de AINE seleccionados
Nombre y forma		Dosificación
Nombre y forma		Promedia	Máxima
Aceclofenaco: comprimidos recubiertos, polvo para suspensión oral		100 mg 2 × d	100 mg 2 × d
Acemetazina
	Cápsulas	60 mg 2-3 × d	600 mg/d
	Cápsulas de liberación prolongada	90 mg 1-2 × d	300 mg/d
Celecoxib Cápsulas		200 mg 1 × d o 100 mg 2 × d	200 mg 2 × d
Dexibuprofeno Comprimidos recubiertos		200-400 mg 3 × d	1,2 g/d
Dexketoprofeno
	Comprimidos recubiertos	25 mg 3 × d	75 g/d
	Granulado para solución oral	25 mg 3 × d	75 mg/d
		50 mg cada 8-12 h	150 mg/d
Diclofenaco
	Comprimidos, cápsulas	50-200 mg/d repartido en 2-3 dosis	225 mg/d
	Comprimidos de liberación prolongada, comprimidos de liberación modificada, cápsulas de liberación prolongada, cápsulas de liberación modificada	75-100 mg 1 × d o 150 mg 1 × d, o repartido en 2 dosis	150 mg/d
	Supositorios	50-150 mg/d repartido en 2-3 dosis	150 mg/d
	Solución para inyección IM	75 mg 1 × d	75 mg 2 × d
	Aerosol cutáneo, gel, parche medicado	Localmente varias veces al día 1 parche 2 × d	2 parches/d
Etofenamato: gel, crema, aerosol a la piel		Localmente varias veces al día
Etoricoxib: comprimidos encubiertos		30-60 mg 1 × d	120 mg 1 × d
Ibuprofeno
	Diversas formas VO, supositorios	200-800 mg 3-4 × d	2,4 g/d
	Aerosol cutáneo, crema, gel, parche medicado	Localmente
Indometacina
	Comprimidos de liberación prolongada	75 mg 1-2 × d	75 mg 2 × d
	Aerosol	Localmente varias veces al día
Ketoprofeno
	Comprimidos	100 mg 1-2 × d	300 mg/d
	Cápsulas	50 mg 3 × d	300 mg/d
	Comprimidos de liberación modificada	150 mg 1 × d o repartido en 2 dosis	150 mg 2 × d
	Cápsulas de liberación prolongada	100-200 mg 1 × d	200 mg 1 × d
	Supositorios	100 mg 1-2 × d	300 mg/d
	Gel	Localmente 2 × d
	Líquido de pulverización sobre la piel	3-4 dosis 1-3 × d	48 dosis al día
	Solución para inyección IM	100 mg 1-2 × d	200 mg/d
	Granulado para solución oral	50 mg 3× d	200 mg/d
Ácido mefenámico: comprimidos		250 mg 4 × d
Lornoxicam: comprimidos		8 mg 1-2 × d	16 mg/d
Meloxicam
	Comprimidos Comprimidos de disolución oral	7,5-15 mg 1 × d	15 mg 1 × d
	Solución para inyección IM	15 mg 1 × d	15 mg 1 × d
Nabumetona: comprimidos		1-2 g 1 × d o 0,5-1 g 2 × d	2 g/d
Naproxeno
	Comprimidos, cápsulas	250-500 mg 2 × d	1,5 g/d
	Supositorios	250-500 mg 2 × d	1,5 g/d
	Gel	Localmente 2-6 × d
Piroxicama: comprimidos, solución para inyección IM		20 mg 1 × d o 10 mg 2 × d	40 mg/d
Salicilato de dietilamina: crema, gel		Localmente 3-4 × d
a No debe utilizarse en el tratamiento de la artrosis debido al elevado riesgo de hemorragia digestiva.

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