Infección por Clostridioides (Clostridium) difficile y colitis pseudomembranosa

Referencias bibliográficas básicas

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA Arriba

La infección por Clostridioides difficile (hasta 2016 Clostridium difficile) cursa con diarrea de intensidad diversa. La colitis pseudomembranosa (una de las manifestaciones más graves de la infección por C. difficile) es una enfermedad diarreica aguda caracterizada por la aparición de placas de color gris amarillento (pseudomembranas) en la superficie de la mucosa del intestino grueso. Es la forma más grave de diarrea asociada a antibióticos →cap. 4.28.1.3.

1. Agente etiológico: toxinas A y B producidas por bacilos grampositivos, anaerobios C. difficile, que prosperan en el colon tras el uso de antibióticos de amplio espectro.

2. Reservorio y vías de transmisión: tierra y ambiente externo (especialmente en hospitales, residencias de cuidados médicos de larga estancia, guarderías), así como portadores (un 5 % de los adultos, con mayor frecuencia personas mayores; hasta un 50 % de recién nacidos y lactantes) y enfermos; transmisión por vía digestiva (fecal-oral).

3. Factores de riesgo, el más importante es la antibioticoterapia actual o reciente (menos de dos meses). Riesgo alto: clindamicina, fluoroquinolonas, cefalosporinas (especialmente de II generación y más altas); riesgo moderado: penicilinas, macrólidos, carbapanemas, vancomicina, metronidazol; riesgo bajo: aminoglucósidos, tetraciclinas, sulfonamidas, rifampicina, trimetoprim). Otros factores son: el ingreso hospitalario (el riesgo aumenta con la duración del ingreso) o estancia en centros de cuidados médicos prolongados, edad (el riesgo aumenta con la edad), enfermedades concomitantes severas (sobre todo numerosas, incluidos los estados de inmunodepresión), uso de IBP o de antagonistas del receptos H2), intervenciones quirúrgicas en la cavidad abdominal, y el mantenimiento de la sonda nasogástrica. El riesgo de infección por C. difficile es mayor durante la antibioticoterapia y se reduce gradualmente desde el 1.er hasta el 3.er mes tras finalizarla (en la mayoría de los enfermos los síntomas se presentan en la 1.ª semana de la antibioticoterapia).

4. Período de incubación e infectividad: el período de incubación suele ser de 2-3 días, puede ser más largo (>7 días). El enfermo es contagioso durante el período de enfermedad como estado de portador asintomático de C. difficile

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL Arriba

Síntoma principal: diarrea de intensidad variable, desde pocas deposiciones blandas hasta 30 evacuaciones acuosas al día, rara vez con sangre fresca. Además dolor abdominal cólico en cuadrantes bajos, fiebre, en casos más graves deshidratación y shock. En muchos enfermos el curso es leve y la diarrea cede espontáneamente en 5-10 días tras suspender la antibioticoterapia. En casos graves la mortalidad es >50 %. En un 20-25 % de los enfermos se producen recurrencias frecuentes (en un 3-5 % incluso >6).

El curso grave de la infección se diagnostica cuando el recuento de leucocitos en sangre periférica es de ≥15 000/µl, o el aclaramiento de creatinina >1,5 mg/dl (132,6 µmol/l).

En caso de hipotensión o shock, obstrucción intestinal o megacolon tóxico se califica como de curso fulminante.

DIAGNÓSTICO  Arriba

Exploraciones complementarias

1. Identificación del factor etiológico

1) métodos inmunoenzimáticos (de muy alta sensibilidad): glutamato deshidrogenasa (GDH) en heces (nota: la GDH es producida tanto por las cepas productoras de toxinas, como por las no productoras de toxinas), toxinas A/B en heces

2) pruebas moleculares: ampliación de ácidos nucleicos (p. ej. PCR) de la región seleccionada de los genes de la toxina A/B (NAAT)

3) cultivo para detectar la producción de toxinas por la cepa aislada de C. difficile.

2. Otras pruebas de laboratorio: leucocitosis, trastornos electrolíticos típicos de la diarrea y en casos graves hipoalbuminemia.

3. Endoscopia del intestino grueso: no se utiliza para detectar la infección por C. difficile y no se realiza de rutina en enfermos con sospecha de la infección. Imagen endoscópica típica de la colitis pseudomembranosa: placas características de color gris-amarillo, oro amarillento o miel, de diámetro desde unos milímetros hasta 1-2 cm. Cubren de manera bastante regular la mucosa del recto, parte distal del sigma y en ~30 % de los casos solamente el colon derecho. Pueden permanecer invisibles en enfermos inmunodeprimidos o con enfermedad inflamatoria intestinal. Durante la endoscopia es preciso tomar las muestras para estudio histológico.

4. Radiografía simple de abdomen: permite diagnosticar megacolon tóxico.

Criterios diagnósticos

El diagnóstico de la infección por C. difficile se realiza tras detectar en las heces diarreicas de un enfermo con síntomas típicos la presencia de una cepa productora de toxinas →fig. 28-2. Las guías de la IDSA (2017) permiten realizar NAT como única prueba que permite diagnosticar la infección por C. difficile.

El diagnóstico de la colitis pseudomembranosa se realiza sobre la base del cuadro endoscópico y la confirmación de la infección por C. difficile.

Diagnóstico diferencial

Diarrea de etiología distinta (→cap. 1.9, cap. 4.28.1) basada en la anamnesis y los estudios microbiológicos. Colitis ulcerosa, que se diferencia por la presencia continua de sangre fresca en heces y una imagen microscópica de las lesiones de la mucosa distinta.

TRATAMIENTO Arriba

Tratamiento no farmacológico

1. Forma más leve: suspender el fármaco antibacteriano que presuntamente ha precipitado la infección. Cuando el tratamiento de la infección primaria es imprescindible, cambiar el fármaco por otro eficaz, pero con menor riesgo de originar la infección por C. difficile: aminoglucósido, doxiciclina.

2. Forma más grave: es preciso el ingreso hospitalario para la reposición hidroelectrolítica y corrección de la hipoalbuminemia, así como para el control de las complicaciones.

Tratamiento farmacológico

1. Primer episodio: cuando los síntomas no cesan al suspender el antibiótico, en caso de infección confirmada por C. difficile y en espera de los resultados de los estudios microbiológicos en enfermos con alta probabilidad de la infección

1) forma que no cumple los criterios de infección grave ni fulminante → metronidazol VO 500 mg 3 × d durante 10 días, o vancomicina VO 125 mg 4 × d durante 10 días o fidaxomicina VO 200 mg 2 × d durante 10 días

2) forma grave → vancomicina VO 125 mg 4 × d durante 10 días o fidaxomicina VO 200 mg 2 × d durante 10 días

3) forma fulminante → vancomicina 500 mg 4 × d VO (o por sonda nasogástrica) con metronidazol iv. 500 mg 3 × d; en caso de obstrucción intestinal puede considerarse una administración adicional de vancomicina en forma de enema a dosis de 500 mg en 100 ml de NaCl al 0,9 % 4 × d (junto con la administración oral). No usar fármacos que disminuyen el peristaltismo (loperamida, opioides).

2. Recurrencia:

1) primera recurrencia → vancomicina VO 125 mg 4 × d durante 10 días, si el primer episodio se ha tratado con metronidazol, o administración prolongada de vancomicina, con reducción gradual de la dosis (p. ej. 125 mg 4 × d durante 10-14 días, 2 × d durante 7 días, 1 × d durante 7 días, a continuación cada 2 o 3 días durante 2-8 semanas), si el primer episodio se ha tratado con vancomicina o fidaxomicina; o fidaxomicina VO 200 mg 2 × d durante 10 días, si el primer episodio se ha tratado con vancomicina

2) la 2.ª y las siguientes recurrencias → administración prolongada de vancomicina, con una reducción gradual de la dosis (como más arriba), o vancomicina VO 125 mg 4 × d durante 10 días, a continuación rifaximina VO 400 mg 3 × d durante 20 días, o fidaxomicina VO 200 mg 2 × d durante 10 días, o trasplante de flora intestinal.

Tratamiento quirúrgico

Consiste en una colectomía subtotal. Está indicado de urgencia en cualquier caso de complicación que cause abdomen agudo (→más adelante) o shock resistente al tratamiento. Es recomendado también en formas graves de la enfermedad, si fracasa el tratamiento conservador durante 12-24 h en enfermos >65 años o con colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn coexistente.

OBSERVACIÓN Arriba

La observación y el seguimiento se deben basar en las manifestaciones clínicas (la positividad de las pruebas microbiológicas pueden mantenerse hasta ~6 semanas tras finalizar la antibioticoterapia). La mejoría del estado clínico debería evidenciarse en los primeros 3 días y abarcar: reducción del número de deposiciones, alivio del dolor abdominal, cese de fiebre, reducción de leucocitosis. Si el estado del paciente empeora o no cambia tras 5-6 días de tratamiento, este debe modificarse.

Durante y después del tratamiento de la infección por C. difficile evitar (en la medida de lo posible) la administración de otros antibióticos (por otras causas diferentes a la infección por C. difficile), debido al riesgo de reducción de la respuesta al tratamiento, y el aumento de la probabilidad de recurrencia. La reaparición de los síntomas después de 3-21 días tras finalizar el tratamiento sugiere la recurrencia de la enfermedad.

COMPLICACIONES Arriba

1) Colitis fulminante y megacolon tóxico →cap. 4.19

2) Íleo paralítico.

3) Perforación del colon y peritonitis.

4) Edemas secundarios a hipoalbuminemia ocasionada por la pérdida intestinal de proteínas

5) Shock.

PREVENCIÓN Arriba

Prevención de la diarrea asociada al uso de antibióticos →cap. 4.28.1.3. En hospitales, centros de cuidado crónico y guarderías:

1) higiene estricta de las manos (lavado con agua con jabón; las soluciones alcohólicas son menos eficaces)

2) uso de guantes a la hora de atender a los pacientes

3) desinfección de las salas con productos activos frente a esporas

4) aislamiento de los pacientes infectados por C. difficile

5) utilización adecuada de pañales, especialmente procedentes de los enfermos y portadores de C. difficile

6) evitar la toma de temperatura rectal.

figurasArriba

 

Fig. 28-2. Algoritmo diagnóstico de la infección por C. difficile