Definición y etiopatogeniaArriba
La infección por Clostridioides difficile (anteriormente Clostridium difficile) se manifiesta como diarrea de diversa intensidad. La colitis pseudomembranosa (una de las manifestaciones más graves de la infección por C. difficile) es una enfermedad diarreica aguda asociada a placas de color gris amarillento (pseudomembranas) en la superficie de la mucosa del intestino grueso. Es la forma más grave de diarrea asociada a antibióticos →Diarrea asociada a antibióticos).
1. Agente etiológico: toxinas A y B producidas por las cepas toxinógenas de C. difficile: bacilos anaerobios grampositivos que se multiplican en el colon debido a la alteración del equilibrio de la microbiota intestinal, con mayor frecuencia como efecto del uso de antibióticos de amplio espectro.
2. Reservorio y vías de transmisión: tierra y ambiente externo (especialmente en hospitales, residencias de cuidados médicos de larga estancia, guarderías), así como portadores (un 5 % de los adultos, con mayor frecuencia personas mayores; hasta un 50 % de recién nacidos y lactantes, un 20 % de los adultos hospitalizados) y enfermos; transmisión por vía digestiva (fecal-oral).
3. Factores de riesgo. El más importante es la antibioticoterapia actual o reciente (hasta 2 meses); riesgo alto: clindamicina, fluoroquinolonas, cefalosporinas (especialmente de II generación y más altas); riesgo moderado: penicilinas, macrólidos, carbapenemas, vancomicina, metronidazol; riesgo bajo: aminoglucósidos, tetraciclinas, sulfonamidas, rifampicina, trimetoprim. Otros factores son: ingreso hospitalario (el riesgo aumenta con la duración del ingreso) o estancia en centros de cuidados médicos prolongados, edad ≥65 años (el riesgo aumenta con la edad), comorbilidades graves (sobre todo numerosas, incluidos los estados de inmunidad deficiente debido a la inmunosupresión o quimioterapia), uso de IBP o de antagonistas del receptor H2, intervenciones quirúrgicas abdominales y uso prolongado de sonda nasogástrica. El riesgo de infección por C. difficile es mayor durante la antibioticoterapia y hasta 1 mes después de la misma, y se reduce gradualmente hasta el 3.er mes tras finalizarla (en la mayoría de los enfermos los síntomas se presentan en la 1.ª semana de la antibioticoterapia).
Factores que elevan el riesgo de recidiva de la infección por C. difficile: edad >65 años, comorbilidades graves, uso prolongado de antibióticos en el tratamiento de la infección por C. difficile, curso grave de la primera infección. Factores que elevan el riesgo de complicaciones de la infección por C. difficile: edad avanzada, leucopenia (<4000/µl), leucocitosis (≥20 000/µl), hipoalbuminemia (<25 g/l), niveles de la proteína C-reactiva en suero ≥150 mg/l.
4. Período de incubación e infectividad: el período de incubación suele ser de 2-3 días, pero puede ser más largo (>7 días). El enfermo es contagioso durante el período de enfermedad y durante el período asintomático, durante el cual elimina C. difficile con las heces (estado de portador).
CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURALArriba
Signo principal: diarrea acuosa de intensidad variable, desde pocas deposiciones blandas hasta 30 evacuaciones al día, rara vez con moco o sangre fresca. Además pueden presentarse: sensibilidad en el hipogastrio, dolor abdominal espasmódico, meteorismo, leve aumento de la temperatura, náuseas, pérdida de apetito. En casos más graves: manifestaciones de deshidratación, de obstrucción del intestino grueso o peritonitis, edemas por hipoalbuminemia, hipotensión o shock. En muchos enfermos el curso es leve y la diarrea cede espontáneamente en 5-10 días tras suspender los antibióticos que desencadenaron la infección. La neutrofilia con leucocitosis ≥11 000/µl puede observarse 1-2 días antes de la aparición de los síntomas de infección.
Formas clínicas
1) forma no fulminante
a) no grave: leucocitosis <15 000/µl y/o niveles de creatinina <1,5 mg/dl (132,6 µmol/l)
b) grave: leucocitosis ≥15 000/µl y niveles de creatinina ≥1,5 mg/dl (132,6 µmol/l)
2) forma fulminante: hipotensión o shock, obstrucción intestinal o megacolon tóxico; mortalidad de un 20-85 %; factores de riesgo de muerte: edad >70 años, leucocitosis ≥35 000/µl o leucopenia <4000/µl, inmunodeficiencias, shock resistente a los vasopresores.
La infección recurre en un 20-25 % de los casos.
DIAGNÓSTICOArriba
Exploraciones complementarias
1. Identificación del agente etiológico
1) métodos inmunoenzimáticos (de muy alta sensibilidad): glutamato deshidrogenasa (GDH) en heces (nota: la GDH es producida tanto por las cepas productoras de toxinas como por las no productoras), toxinas A/B en heces (en caso de que la prueba se retrase, las muestras de heces deben almacenarse a 4 °C o congelarse, puesto que las toxinas se descomponen después de 2 h a temperatura ambiente)
2) pruebas moleculares: ampliación de ácidos nucleicos (p. ej. PCR) de la región seleccionada de los genes de la toxina A/B (NAAT; no diferencia el estado de portador de la infección)
3) cultivo anaerobio (no diferencia las cepas productoras de toxinas de las no productoras), evaluación de citotoxicidad para detectar la producción de toxinas por la cepa aislada de C. difficile.
2. Otras pruebas de laboratorio: leucocitosis de sangre periférica, trastornos electrolíticos típicos de la diarrea y en casos graves hipoalbuminemia.
3. Endoscopia del intestino grueso: no se utiliza para detectar la infección por C. difficile y no se realiza de rutina. Imagen endoscópica típica de la colitis pseudomembranosa: placas características de color gris-amarillo, oro amarillento o miel de unos milímetros hasta 1-2 cm. Cubren de manera bastante regular la mucosa del recto, parte distal del sigma, y en ~30 % de los casos solamente el colon derecho. Pueden permanecer invisibles en enfermos inmunodeprimidos o con enfermedad inflamatoria intestinal. Durante la endoscopia es preciso tomar las muestras para estudio histológico.
4. Radiografía simple de abdomen: permite diagnosticar el megacolon tóxico.
Criterios diagnósticos
El diagnóstico de la infección por C. difficile se realiza tras detectar en las heces diarreicas de un enfermo con síntomas típicos la presencia de una cepa productora de toxinas →fig. 1. Las pruebas de infección por C. difficile deben realizarse solo en los pacientes sintomáticos (no realizar pruebas de control después de finalizar el tratamiento).
Las guías de la IDSA (2017) permiten realizar NAAT como única prueba que permite diagnosticar la infección por C. difficile.
Infección por C. difficile asociada a la asistencia sanitaria: manifestaciones de la infección por C. difficile presentes >48 h desde el ingreso en un centro sanitario o hasta 4 semanas desde el alta.
Infección por C. difficile adquirida en la comunidad: los síntomas se presentan en una persona que en las 12 semanas anteriores no ha estado en un centro sanitario o que ha sido hospitalizada <48 h antes del inicio de los síntomas.
Infección por C. difficile de origen desconocido: los síntomas se presentan en una persona con alta hospitalaria hace 4-12 semanas, o no hay datos sobre el tiempo de presentación de los síntomas.
Reinfección: una nueva infección por C. difficile en un paciente con síntomas típicos en el plazo de 2-8 semanas (normalmente 30 días) tras la curación del episodio anterior.
El diagnóstico de la colitis pseudomembranosa se establece sobre la base de la imagen endoscópica en las personas con una infección por C. difficile confirmada.
Diagnóstico diferencial
Diarrea de etiología distinta (→Diarrea, →Diarrea aguda infecciosa) basada en la anamnesis y estudios microbiológicos. La colitis ulcerosa se diferencia por la presencia continua de sangre fresca en heces y por las características microscópicas de las lesiones mucosas.
TratamientoArriba
Recomendaciones generales
1. El paciente con infección por C. difficile requiere aislamiento de contactos ≥48 h desde el cese de diarrea, y en caso de brote epidémico hospitalario: hasta la finalización de la hospitalización (de preferencia en una sala individual con baño e inodoro propios; tienen prioridad de aislamiento los pacientes con incontinencia fecal; el aislamiento colectivo es considerado un factor de riesgo de recidivas). Se recomienda lavar las manos con agua y jabón (los enfermos deben hacerlo siempre después de utilizar el baño, y el personal sanitario antes y después del contacto con el paciente o su entorno) y utilizar guantes desechables.
2. Forma más leve: suspender el antibiótico con sospecha de ser precipitante de la infección. Cuando el tratamiento de la infección primaria es imprescindible, cambiar el fármaco por otro eficaz, pero con menor riesgo de originar infección por C. difficile (p. ej. aminoglucósido, doxiciclina, macrólido).
3. Forma más grave: es preciso el ingreso hospitalario para la reposición hidroelectrolítica, corrección de la hipoalbuminemia, y control de las complicaciones.
4. No usar fármacos que disminuyen el peristaltismo (loperamida, opioides). Se admite su uso en caso de dificultad para compensar una pérdida importante de líquidos, tras descartar obstrucción y colitis pseudomembranosa.
Tratamiento farmacológico
1. Primer episodio: cuando los síntomas no cesan al suspender el antibiótico, en caso de infección confirmada por C. difficile y en espera de los resultados de los estudios microbiológicos en enfermos con alta probabilidad de la infección
1) sin criterios de infección grave o fulminante → opciones: fidaxomicina VO 200 mg 2 × d durante 10 días; vancomicina VO 125 mg 4 × d durante 10 días; si la vancomicina y la fidaxomicina no están disponibles → metronidazol VO 500 mg 3 × d durante 10-14 días
2) forma grave → opciones: vancomicina VO 125 mg 4 × d durante 10 días o fidaxomicina VO 200 mg 2 × d durante 10 días; considerar el trasplante de microbiota fecal (TMF) en caso de forma grave resistente a la terapia con antibióticos
3) forma fulminante → vancomicina 500 mg 4 × d VO (o por sonda nasogástrica) con metronidazol iv. 500 mg 3 × d durante 10-14 días; en caso de obstrucción intestinal puede considerarse una administración adicional de vancomicina en forma de enema 500 mg en 100 ml de NaCl al 0,9 % 4 × d (junto con la administración oral): considerar el TMF en caso de forma fulminante resistente a la terapia con antibióticos.
2. Recurrencia:
1) primera recurrencia → opciones: fidaxomicina VO 200 mg 2 × d durante 10 días o 200 mg 2 × d durante 5 días y posteriormente 200 mg 1 × d durante 20 días, o vancomicina VO en administración prolongada con disminución gradual de la dosis (p. ej. 125 mg 4 × d durante 10-14 días, 2 × d durante 7 días, 1 × d durante 7 días, a continuación cada 2 o 3 días durante 2-8 semanas); se sugiere utilizar adicionalmente bezlotoxumab
2) segunda o la siguiente recurrencia → opciones: fidaxomicina VO 200 mg 2 × d durante 10 días o 200 mg 2 × d durante 5 días y posteriormente 200 mg 1 × d durante 20 días; vancomicina VO en administración prolongada con disminución gradual de la dosis (como más arriba); o terapia secuencial con vancomicina y rifaximina: vancomicina VO 125 mg 4 × d durante 10 días, a continuación rifaximina VO 400 mg 3 × d durante 20 días; TMF en la segunda o la siguiente recidiva de infección por C. difficile.
Tratamiento quirúrgico
Consiste en una colectomía. Indicaciones: perforación e isquemia de intestino grueso, síntomas de peritonitis, síndrome compartimental abdominal. Indicaciones de consulta quirúrgica precoz en la forma grave: ineficacia del tratamiento conservador de 3-5 días en enfermos >65 años, con coexistencia de colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn; leucocitosis ≥20 000/µl, niveles de lactato sérico >2,2 mmol/l.
VIGILANCIAArriba
El seguimiento se basa en las manifestaciones clínicas (las pruebas microbiológicas pueden permanecer positivas hasta ~6 semanas tras finalizar la antibioticoterapia). El estado clínico suele mejorar en los primeros 3 días, con una reducción del número de deposiciones, alivio del dolor abdominal, remisión de la fiebre y reducción de la leucocitosis. El tratamiento debe modificarse si el estado del paciente empeora o no cambia tras 5-6 días del tratamiento inicial.
Durante y después del tratamiento de la infección por C. difficile evitar (en la medida de lo posible) la administración de otros antibióticos (por otras causas que la infección por C. difficile), por el riesgo de reducción de la respuesta al tratamiento y por el aumento de la probabilidad de recurrencia.
ComplicacionesArriba
1) colitis fulminante y megacolon tóxico →Colitis ulcerosa
2) íleo paralítico
3) perforación del colon y peritonitis
4) edemas secundarios a hipoalbuminemia por pérdida intestinal de proteínas
5) shock
PREVENCIÓNArriba
Métodos específicos
1. Vacuna preventiva: no hay.
2. Profilaxis farmacológica
1) prevención de la segunda y de las siguientes recidivas durante la antibioticoterapia crónica debida a las comorbilidades: vancomicina VO 125 mg 1 × d durante toda la antibioticoterapia y 1 semana después de su finalización
2) se sugiere utilizar bezlotoxumab (anticuerpo monoclonal humano IgG1, que se une a la toxina B de C. difficile y la neutraliza) 10 mg/kg iv. en dosis única en la prevención secundaria de la infección por C. difficile asociado a la antibioticoterapia durante la primera recidiva, si esta se ha presentado en los primeros 6 meses desde la primoinfección
3) las recomendaciones relativas al uso de probióticos en la prevención primaria de la infección por C. difficile no son claras; el ACG recomienda no utilizar probióticos en la profilaxis primaria (durante la antibioticoterapia) ni en la secundaria (profilaxis de recidivas).
Métodos no específicos
1. Evitar el uso innecesario de antibióticos.
2. Evitar el uso de inhibidores de la secreción gástrica de ácido clorhídrico.
3. Lavar frecuentemente las manos con agua y jabón y utilizar guantes desechables en caso del personal hospitalario y de las personas que trabajan en centros de atención crónica a los enfermos encamados.
4. Aislamiento de los enfermos infectados por C. difficile: aislamiento de contactos.
Notificación obligatoria
Sí.
FIGURAS
Fig. 4.27-1. Algoritmo diagnóstico de la infección por C. difficile
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