Artritis reumatoide

Definición y etiopatogeniaArriba

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad sistémica crónica del tejido conectivo de etiología incierta, con influencias genéticas, inmunológicas y ambientales. Se caracteriza por la inflamación simétrica e inespecífica de las articulaciones, cambios extraarticulares y síntomas sistémicos, y condiciona discapacidad y muerte prematura. Dependiendo de la presencia o ausencia de autoanticuerpos en el suero (factor reumatoide y/o anticuerpos antipéptidos cíclicos citrulinados, ACPA) se diferencian las formas serológicamente positiva o negativa de la enfermedad.

Cuadro clínico e historia naturalArriba

Las mujeres se ven afectadas con una frecuencia tres veces superior a la de los hombres. La incidencia máxima se da entre la 4.ª y 5.ª década de la vida. En ~70 % de los enfermos se producen exacerbaciones y períodos de remisión relativa, produciéndose una destrucción progresiva de las articulaciones. En ~15 % de los casos el curso es leve con actividad moderada de la enfermedad, afectación de pocas articulaciones y destrucción lenta. En ~10 % de los casos las remisiones son prolongadas, incluso de varios años. Es muy raro el curso episódico (palindrómico) o autolimitado de la enfermedad. Las remisiones espontáneas son más frecuentes en hombres y en enfermos mayores. Por lo general la enfermedad se desarrolla insidiosamente en pocas semanas. En un 10-15 % de los enfermos los síntomas comienzan de forma aguda en unos pocos días (en estos casos la afectación de las articulaciones puede ser asimétrica). En >70 % de los enfermos con AR activa y seropositiva (FR y/o ACPA en el suero), con afectación poliarticular, se produce una destrucción significativa de las articulaciones en el curso de los dos primeros años. Durante el embarazo los síntomas se reducen en 3/4 de las pacientes ya en el 1.er trimestre, pero después del parto empeoran. La AR no se asocia por sí sola con un mayor riesgo de complicaciones en la embarazada y el feto. La AR activa durante el embarazo se asocia a un riesgo elevado de retraso del crecimiento intrauterino y de aborto espontáneo.

En casos de artralgias sin otros síntomas de artritis, en ausencia de otra enfermedad que puede causar dolor de este tipo, el riesgo de progresión a AR es elevado cuando se presentan ≥3 de los siguientes 7 criterios:

1) en la anamnesis

a) síntomas articulares de reciente comienzo (<1 año)

b) síntomas en articulaciones metacarpofalángicas

c) duración de la rigidez matutina ≥60 min

d) predominio matinal de los síntomas

e) AR en un familiar de 1.er grado

2) en la exploración física

a) dificultad para cerrar el puño

b) resultado positivo en la prueba de compresión de las articulaciones metacarpofalángicas.

1. Síntomas característicos: dolor y tumefacción simétricos de articulaciones de manos y pies. Con menor frecuencia se afectan las grandes articulaciones como rodillas u hombros. Rigidez matutina de duración variable, por lo general >1 h.

2. Síntomas generales: febrícula, dolor muscular, fatiga, falta de apetito, pérdida de peso.

3. Cambios en el sistema locomotor: artritis generalmente simétrica; muñecas, articulaciones de manos y pies afectados en los períodos iniciales de la enfermedad. Se afectan con mayor frecuencia las articulaciones interfalángicas proximales, metacarpofalángicas y metatarsofalángicas. Sigue en frecuencia la afectación de articulaciones de: rodillas, hombros, codos y caderas. Las articulaciones de los miembros superiores (sobre todo de la muñeca) se afectan más frecuentemente que las articulaciones de los miembros inferiores. Es posible un comienzo inusual en forma de afectación monoarticular o en forma palindrómica. En la etapa temprana de la enfermedad se produce un ligero aumento de la temperatura local de la articulación sin rubor, dolor articular a la compresión, tumefacción articular y de los tejidos periarticulares, y derrame articular. Pueden aparecer inflamación de las vainas y bolsas tendinosas, cambios en los tendones y en los ligamentos.

1) Articulaciones de las manos (→Dedos de la mano, deformados). En las fases iniciales aparece un edema fusiforme de las articulaciones interfalángicas proximales y metacarpofalángicas, atrofia de músculos interóseos y lumbricales y también eritema palmar alrededor de las eminencias tenar e hipotenar. Posteriormente se producen deformaciones, más frecuentemente deformidad en ráfaga cubital de los dedos. En la AR avanzada se produce la subluxación palmar de las falanges, los dedos en cuello de cisne, la deformidad en boutonnière (debido a cambios en ligamentos, tendones y a contracturas musculares) → reducción significativa de la movilidad de los dedos. Como resultado de los cambios óseos, del estrechamiento del espacio articular y de la destrucción del aparato ligamentoso de la muñeca se puede producir una anquilosis. La membrana sinovial hipertrófica puede comprimir el nervio mediano, lo que es la causa de síndrome del túnel carpiano.

2) Codo: dolor y limitación de la extensión, puede conducir a una contractura permanente en flexión.

3) Articulación glenohumeral y acromioclavicular: sinovitis de ambas articulaciones, inflamación del ligamento coracohumeral, bursitis, inflamación del manguito de los rotadores (→ subluxación glenohumeral), de músculos y tendones cercanos.

4) Articulaciones metatarsofalángicas: a menudo afectados ya en el comienzo de la enfermedad, las deformidades de los dedos son similares a las de las manos.

5) Tobillo: puede estar afectado en la forma grave y progresiva de la AR, originando inestabilidad y supinación de pie.

6) Cadera: dolor en la región inguinal, dificultad creciente al caminar.

7) Rodilla: rara vez está afectada al comienzo de la enfermedad. El derrame articular causa el signo de peloteo rotuliano o un aumento de volumen en forma de cúpula en el lado lateral de rodilla, que aumenta al presionar la zona suprarrotuliana. Puede surgir un quiste de Baker palpable a modo de bulto en el hueco poplíteo → rotura de quiste, penetración del líquido en los tejidos de la pantorrilla, edema significativo de pantorrilla, dolor severo y contractura de rodilla (requiere diagnóstico diferencial con la trombosis venosa profunda de la pierna →Trombosis venosa profunda.

8) Articulaciones de la columna: los cambios cervicales son comunes y ocurren en la mayoría de los enfermos. Provocan subluxaciones, microfracturas, destrucción del anillo fibroso del disco intervertebral y prolapso del núcleo pulposo. La subluxación de la articulación atloaxoidea es peligrosa y se manifiesta por dolor irradiado a la zona occipital, parestesias en la cintura escapular y extremidades superiores, y paresia espástica en caso de compresión de la médula espinal.

9) Otras articulaciones: temporomandibulares (dolor en la zona temporomandibular y dificultad para abrir la boca y comer), cricoaritenoideas (ronquera) y menos frecuentemente esternoclaviculares.

4. Manifestaciones extraarticulares: a menudo multiorgánicas, generalmente en la AR seropositiva con evolución grave y prolongada.

1) Nódulos reumatoideos: subcutáneos, no dolorosos, localizados en la superficie dorsal principalmente de antebrazos, también en áreas expuestas a la presión como en nalgas, en tendones, sobre las articulaciones. También se producen en órganos internos.

2) Cambios en el sistema circulatorio: pericarditis (en la etapa tardía de la enfermedad; derrame habitualmente asintomático); cambios en el miocardio y en las válvulas cardíacas (nódulos reumatoideos, miocardiopatía); hipertensión pulmonar; ateroesclerosis y eventos tromboembólicos (los eventos cardiovasculares son la causa más común de muerte en los enfermos con AR).

3) Cambios en el sistema respiratorio: pleuritis (el derrame pleural es frecuentemente asintomático), nódulos reumatoideos pulmonares (pueden desarrollar fibrosis, calcificación o infección), bronquiolitis obliterante y enfermedad pulmonar intersticial.

4) Cambios en los ojos: queratoconjuntivitis seca exfoliativa en el curso de un síndrome de Sjögren secundario, escleritis y epiescleritis.

5) Cambios renales (principalmente efecto secundario relacionado con los fármacos utilizados): nefritis intersticial, pielonefritis, amiloidosis secundaria (complicación de la inflamación activa de larga evolución).

6) Otros: vasculitis de vasos de pequeño y mediano calibre (puede conducir a la necrosis de segmentos distales de los dedos, de la piel y de órganos internos); cambios en el sistema nervioso como síndrome del túnel carpiano, polineuropatía (sobre todo en el curso de vasculitis), mononeuritis múltiple asociada a vasculitis, compresión de las raíces de los nervios raquídeos como resultado del daño de las articulaciones de la columna cervical; inflamación de ganglios linfáticos en la zona submandibular, cervical, axilar y cubital; esplenomegalia (con leucopenia [neutropenia] en el síndrome de Felty).

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio: VHS >30 mm en la primera hora, aumento de los niveles de fibrinógeno y proteína C-reactiva, anemia normocítica, más raramente microcítica, leucocitosis leve con fórmula normal, trombocitosis (en formas muy activas de la enfermedad) o trombocitopenia (como complicación del tratamiento farmacológico), aumento de los niveles de globulinas α1 y α2 en el plasma; factor reumatoide (FR) presente en la sangre en ~75 % de los enfermos (un título elevado se asocia a una rápida destrucción de las articulaciones y a la presencia de cambios extraarticulares). Los ACPA presentan una sensibilidad >50 % y especificidad 98 % para AR. Están presentes en ~40 % de los enfermos seronegativos para el FR. Al igual que el FR, su presencia se asocia a un peor pronóstico, siendo predictores de una destrucción articular acelerada.

2. Examen del líquido sinovial: líquido sinovial inflamatorio →Estudio del líquido articular, FR positivo (puede no estar presente en sangre), es posible encontrar ragocitos (neutrófilos, macrófagos, monocitos o sinoviocitos que fagocitan inmunocomplejos).

3. Pruebas de imagen: En la radiografía de las articulaciones los cambios observados dependen de la etapa de la enfermedad →tabla 1. La ecografía permite detectar sinovitis y derrame articular en las articulaciones pequeñas y grandes, así como erosiones en las superficies articulares antes de la radiografía. En los tendones puede revelar pérdida de estructura fibrilar, quistes o roturas tendinosas. La RMN permite una detección temprana de la sinovitis, las erosiones en las superficies articulares y el edema de la médula ósea, que puede preceder a la sinovitis. La TC permite detectar cambios destructivos en las articulaciones mucho más temprano que la radiografía. Es el mejor método de visualización de geodas con continuidad cortical conservada o levemente interrumpida (en la RMN presentan una imagen correcta y pueden no estar visibles). Es muy útil en la evaluación de los cambios en la columna vertebral cervical.

Procedimiento diagnóstico

Efectuar las siguientes exploraciones complementarias (básicas): VHS y proteína C-reactiva, FR, ACPA, anticuerpos antinucleares, hemograma con fórmula leucocitaria, electroforesis de proteínas, actividad de ALT y AST en el suero, concentración de ácido úrico, creatinina y electrólitos en el suero, análisis de orina, examen del líquido sinovial (si hay derrame articular, para descartar otras enfermedades articulares), radiografía de manos, pies u otras articulaciones afectadas. Si la imagen es normal: ecografía, RMN (la TC es menos útil).

El diagnóstico completo incluye:

1) fase de la enfermedad: clases I-IV según Steinbrocker →tabla 1

2) grado de capacidad funcional →tabla 2

3) actividad de la enfermedad →tabla 3.

Criterios diagnósticos

Se utilizan los criterios de clasificación del EULAR/ACR 2010 →tabla 4, →fig. 1.

Diagnóstico diferencial

LES, esclerosis sistémica, dermatomiositis y polimiositis, EMTC, vasculitis sistémica, polimialgia reumática, artritis asociadas a infecciones, espondiloartropatía en fase temprana, en particular con afectación de las articulaciones periféricas. Diferenciación de los síntomas de la artritis →tabla 5.

TratamientoArriba

El objetivo del tratamiento es la remisión clínica sostenida según los criterios definidos por el ACR y la EULAR (→tabla 3) o al menos baja actividad de la enfermedad, si la remisión es poco probable. Algoritmo de farmacoterapia según la EULAR 2022 →fig. 2. Es necesario modificar o cambiar el tratamiento si después de 3 meses desde su instauración no se observa mejoría y no se logra alcanzar el objetivo terapéutico después de 6 meses.

PERSPECTIVA COLOMBIANA

Según la Guía de práctica clínica para la detección temprana, el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento de los pacientes con artritis reumatoide de la Asociación Colombiana de Reumatología (ASOREUMA), los dos principios generales en el manejo de los pacientes con AR son:

1) los médicos deben tomar decisiones individualizadas, idealmente a través de un proceso de decisión compartida que considere los valores y las preferencias del paciente

2) todos los pacientes con AR deben ser evaluados por el reumatólogo, con el fin de mejorar la probabilidad de lograr modificaciones en el curso de la enfermedad.

Tratamiento farmacológico

1. Fármacos modificadores de la enfermedad (FARME): tienen el papel principal en el tratamiento de la AR porque previenen los cambios destructivos articulares o retrasan su aparición. Deben ser utilizados inmediatamente tras el diagnóstico. Los FARME se dividen en (→tabla 6)

1) sintéticos (sFARME):

a) convencionales (csFARME): metotrexato, leflunomida, sulfasalazina, hidroxicloroquina, cloroquina, compuestos de oro

b) puntuales (psFARME): tofacitinib (inhibidor de cinasas Janus JAK1, JAK2 y JAK3, y en menor grado de TYK2), baricitinib (inhibidor JAK1 y JAK2), upadacitinib (inhibidor JAK1 y JAK3), filgotinib (inhibidor selectivo de JAK1)

2) biológicos (bFARME):

a) originales (boFARME) anti-citoquina: adalimumab, anakinra, certolizumab, etanercept, golimumab, infliximab, tocilizumab; no anti-citoquina: abatacept, rituximab

b) biosimilares (bpFARME), p. ej. adalimumab, etanercept, infliximab, rituximab.

PERSPECTIVA LATINOAMERICANA

La anakinra no está registrada en Argentina ni en Chile.

En Colombia algunos FARME no están disponibles (p. ej. compuestos de oro o anakinra). Algunos biosimilares están aprobados y otros están en proceso de evaluación.

En un enfermo con AR activa en primer lugar se debe utilizar metotrexato (MTX; en caso de baja actividad de la enfermedad el ACR recomienda iniciar el tratamiento con hidroxicloroquina), incrementando gradualmente la dosis hasta alcanzar la dosis óptima (25-30 mg/semana) →tabla 6 en unas semanas, o manteniendo una dosis menor en caso de efectos adversos. Mantener durante 8-12 semanas (pasado este período evaluar la eficacia del tratamiento), asociar una suplementación adecuada de ácido fólico (≥5 mg/semana). Utilizar MTX en el tratamiento de primera línea solo o en combinación con otros csFARME. En caso de contraindicación o intolerancia para el MTX → leflunomida o sulfasalazina solas o en combinación. En el tratamiento inicial considerar la asociación de glucocorticoides (prednisona, metilprednisolona o prednisolona; el ACR desaconseja asociar glucocorticoides en caso de enfermos que inician el tratamiento con csFARME) cuya dosis debe reducirse lo más rápidamente posible en función del estado clínico, y posteriormente retirarse por completo (habitualmente en 3, y excepcionalmente en 6 meses). Recordar la prevención/el tratamiento de la osteoporosis →Osteoporosis. Si a pesar de la administración de csFARME a dosis óptimas no se ha alcanzado el objetivo terapéutico en 6 meses, no se ha apreciado mejoría tras 3 meses, o han ocurrido efectos adversos (en caso de intolerancia a MTX primero intentar cambiar la vía de administración, es decir, de VO a IM o a VSc), entonces considerar:

1) en enfermos sin factores pronósticos desfavorables: cambio a otro csFARME o agregar otro csFARME, preferiblemente asociados con glucocorticoides durante un corto período de tiempo (como más arriba)

2) en enfermos con factores pronósticos desfavorables (autoanticuerpos [FR y/o ACPA, sobre todo en títulos altos], actividad de la enfermedad moderada [sobre todo tras el tratamiento con csFARME] o alta, aparición precoz de erosiones, fallo de tratamiento con ≥2 csFARME, gran número de articulaciones con edema) asociar bFARME (inhibidor de TNF, abatacept, inhibidor de IL-6 o rituximab) o psFARME (tofacitinib, baricitinib, upadacitinib o filgotinib); en enfermos con insuficiencia cardíaca (clase III y IV de NYHA), en los cuales los csFARME resultaron ineficaces, considerar el uso de un bFARME no inhibidor de TNF o de un psFARME →fig. 2.

PERSPECTIVA LATINOAMERICANA

En Argentina y en Chile, la dosis máxima de MTX es de 25 mg/semana.

Normalmente, utilizar todos los bFARME y psFARME en combinación con MTX o con otros csFARME. En caso de intolerancia a los csFARME, el bFARME de elección debería ser el inhibidor de IL-6 o el psFARME. Si no se logra el objetivo de tratamiento, considerar la terapia de combinación con otro bFARME o psFARME y un csFARME. Después de alcanzar una remisión mantenida y tras interrumpir la administración de glucocorticoides se debe reducir de forma gradual la dosis, o prolongar el intervalo entre las dosis de bFARME, especialmente si el enfermo recibe un csFARME concomitante. Una cuidadosa reducción de dosis de csFARME se puede planificar junto con el paciente. Recordar que la suspensión del tratamiento de csFARME en pacientes con remisión causa exacerbaciones en ~70 % de los casos y volver a conseguir la remisión resulta mucho más difícil. En situaciones excepcionales se puede considerar la administración de azatioprina o ciclosporina (eventualmente ciclofosfamida).

Antes de implementar FARME, glucocorticoides e inmunosupresores, y periódicamente durante la terapia, realizar el tamizaje de tuberculosis latente y de infecciones por VHB, VHC y VIH. Es necesario informar a los enfermos no inmunizados contra VVZ sobre las reglas de profilaxis posexposición. Recomendar vacunación contra la gripe (anual) y el neumococo (una vez, idealmente antes de utilizar FARME); la vacunación contra la COVID-19 en función del tratamiento de AR utilizado.

2. AINE VO: usar solo para el control urgente de los signos y síntomas de inflamación. En caso de contraindicaciones o intolerancia usar paracetamol y/o opioides débiles (p. ej. tramadol).

3. Glucocorticoides en inyecciones intraarticulares: considerar cuando la enfermedad (o su exacerbación) afecta solo a una o a pocas articulaciones (las inyecciones en la misma articulación no deben realizarse con una periodicidad inferior a los 3 meses). Antes de la inyección excluir otras causas de exacerbación de las manifestaciones articulares, como infecciones o sinovitis causada por cristales.

Dosis dependiendo del tamaño de la articulación: acetato de metilprednisolona 4-80 mg, betametasona 0,8-4 mg, dexametasona 0,2-6 mg.

Rehabilitación

Aplicar en cada etapa de la enfermedad:

1) kinesioterapia: aumento de la fuerza muscular, mejora de la forma física, prevención de contracturas y deformidades, prevención de discapacidades

2) fisioterapia: la electro-, laser-, termo-, crio- y la balneoterapia, así como los masajes, tienen un efecto analgésico, antinflamatorio y relajante muscular

3) apoyo psicológico.

Tratamiento quirúrgico

Considerar en caso de:

1) dolor intenso a pesar del tratamiento conservador máximo

2) destrucción de una articulación que limita el rango de movimientos hasta provocar una discapacidad grave; tipos de cirugía: sinovectomía, operaciones reconstructivas o correctivas, artrodesis, artroplastia.

VIGILANCIAArriba

Evaluar la eficacia del tratamiento y la aparición de efectos adversos a fármacos en la fase inicial del tratamiento hasta conseguir la remisión, o reducir la actividad de la enfermedad, inicialmente cada 1-3 meses, y a continuación con menor frecuencia (p. ej. cada 6-12 meses). Para evaluar la actividad de la enfermedad se recomienda utilizar índices complejos, mientras que para diagnosticar la remisión de la enfermedad se recomiendan los criterios del ACR/EULAR (→tabla 3). Durante todo el período de tratamiento hay que vigilar

1) la actividad de la enfermedad y el grado de afectación de las articulaciones empleando, p. ej.

a) escalas clínicas →tabla 3

b) evaluación de la intensidad del dolor (p. ej. escala analógica VAS [0-100 mm] o escala numérica NRS [0-10 ptos.])

c) valoración conjunta del estado de salud por el paciente y el médico (en la escala VAS)

d) valoración de la discapacidad según el cuestionario HAQ (Health Assessment Questionaire)

e) valoración de la calidad de vida con el cuestionario SF-36

f) resultados de pruebas de laboratorio: VHS/proteína C-reactiva (control de la actividad inflamatoria), hemograma, creatinina, TFGe, ALT y AST, albúmina sérica (para el uso de los FARME: antes de administrar o añadir un otro FARME cada 2 semanas durante 6 semanas hasta establecer una dosis fija, a continuación, cada mes durante 3 meses, y posteriormente al menos cada 12 semanas)

g) radiografía de manos y pies (cada 6-12 meses durante los primeros años), eventualmente de otras articulaciones afectadas

h) RMN y/o ecografía las de articulaciones con evaluación del flujo vascular de la membrana sinovial: permiten p. ej. un diagnóstico temprano de las erosiones y del proceso inflamatorio activo (pueden ser de utilidad sobre todo en enfermos con remisión clínica o baja actividad de la enfermedad)

2) reacciones adversas de los fármacos administrados →tabla 6

3) riesgo cardiovascular: a los 6 meses del diagnóstico, posteriormente en función de las enfermedades concomitantes y del tratamiento; control del lipidograma, de la glucemia, de la presión arterial en casa y durante las visitas médicas; se recomienda dejar de fumar; para evaluar el riesgo cardiovascular individual pueden utilizarse las tablas SCORE o las tablas de Framingham (→Prevención de las enfermedades cardiovasculares).

TABLAS Y FIGURAS

Fig. 17.1-1. Algoritmo de clasificación para confirmar la artritis reumatoide a partir de los criterios de ACR/EULAR 2010 (reimpreso de: Med. Prakt., 2010; 9: 49)

Fig. 17.1-2. Algoritmo de tratamiento de AR según las recomendaciones de la EULAR (2022) y el ACR (2021), modificado