Granulomatosis eosinofílica con poliangitis

Definición y etiopatogeniaArriba

La granulomatosis eosinofílica con poliangitis es una inflamación granulomatosa necrotizante con abundante infiltración eosinofílica en diversos tejidos y órganos, con un frecuente compromiso de las vías respiratorias, y vasculitis necrotizante principalmente de vasos pequeños y medianos, en pacientes con asma y eosinofilia. A menudo existen pólipos nasales e inflamación granulomatosa o no granulomatosa extravascular (inflamación eosinofílica no granulomatosa de pulmones, miocardio o tracto digestivo).

Cuadro clínico e historia naturalArriba

Síntomas y lesiones orgánicas:

1) síntomas generales: fiebre, debilidad, pérdida de apetito y pérdida de peso

2) cambios en el sistema respiratorio: asma (en >95 %; por lo general grave), rinitis alérgica, con frecuencia pólipos nasales, rinosinusitis aguda o crónica, derrame pleural y raramente hemoptisis debida a hemorragia alveolar

3) cambios en el sistema nervioso: mononeuritis múltiple (en ~70 %), polineuropatía simétrica (en ~60 %) y signos de afectación del SNC (raramente)

4) cambios renales: glomerulonefritis (GN)

5) cambios en el sistema cardiovascular: endocarditis y/o miocarditis eosinofílica, inflamación de vasos coronarios (puede condicionar un infarto) y pericardio, síntomas de insuficiencia cardíaca e hipertensión arterial asociada a afectación renal

6) cambios cutáneos: púrpura palpable, menos a menudo nódulos subcutáneos, urticaria, livedo reticular y pápulas eventualmente ulceradas

7) cambios en el tracto digestivo: gastroenteritis eosinofílica, isquemia, necrosis y perforación del intestino como efecto de vasculitis; se manifiestan por dolor abdominal recurrente, a menudo intenso, diarrea y hemorragia intestinal

8) otros (raramente): uropatía obstructiva (debido a la estenosis del uréter o la presencia de granulomas en la glándula prostática), dolor y debilidad muscular, artralgia (normalmente sin derrame) y uveítis.

Historia natural

1) fase prodrómica: en personas de 20-40 años típicamente se produce rinitis alérgica, a veces con formación de pólipos, y asma (por lo general después de los 30 años)

2) fase de eosinofilia: signos relacionados con la infiltración en los tejidos, p. ej. en los pulmones o en el tracto digestivo

3) fase de vasculitis: generalmente, se desarrolla a los 3 años (pero que incluso puede llegar a ser de 30 años) desde la aparición de los primeros síntomas. Después de algún tiempo la vasculitis puede remitir, mientras que los síntomas alérgicos pueden reaparecer. Existen también formas oligosintomáticas e incompletas. Las causas de muerte son: con mayor frecuencia complicaciones cardíacas (insuficiencia cardíaca o infarto de miocardio, paro cardíaco), menos comúnmente hemorragia, insuficiencia renal, complicaciones del tracto digestivo (perforación o hemorragia), insuficiencia respiratoria.

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio: eosinofilia en sangre periférica (a menudo >1500/µl), aumento de la VHS y de la proteína C-reactiva, anemia normocítica, compromiso renal (hematuria, proteinuria, a veces en rango nefrótico), ANCA (MPO-ANCA en ~50 %).

2. Pruebas de imagen: en la radiografía y la TC/TC de alta resolución cuadro de rinosinusitis crónica, infiltrados pulmonares migratorios en forma de manchas y raramente rasgos de hemorragia alveolar.

3. Pruebas pulmonares funcionales: cambios típicos del asma.

4. Examen histológico: vasculitis necrotizante segmentaria de vasos pequeños y medianos, inflamación granulomatosa necrotizante con abundante infiltración eosinofílica (también puede observarse una inflamación no granulomatosa con infiltración eosinofílica).

Criterios diagnósticos

El diagnóstico se establece sobre la base de la presencia de un cuadro clínico típico y —si está disponible— del examen histológico del órgano afectado. Los criterios de clasificación según Lanham son: asma, eosinofilia en sangre periférica (>1500/µl) y síntomas de vasculitis en ≥2 órganos además de los pulmones. Criterios de clasificación según ACR/EULAR (2022) →tabla 1.

Diagnóstico diferencial

Otras vasculitis sistémicas (en estas no está presente la eosinofilia en sangre periférica); asma grave; eosinofilias pulmonares →Eosinofilias pulmonares y otras causas de eosinofilia en sangre periférica →Síndromes hipereosinofílicos (en particular eosinofilia idiopática, en la que no hay vasculitis).

TratamientoArriba

Tratamiento de inducción de la remisión en forma grave (de riesgo para la vida o para la función de los órganos): glucocorticoides en pulsos iv. o VO a dosis alta, que en la medida de lo posible se disminuye rápidamente (→Granulomatosis con poliangitis), en general en combinación con rituximab o ciclofosfamida. En pacientes que reciben rituximab o ciclofosfamida se sugiere utilizar la profilaxis de la infección por Pneumocystis jiroveci con cotrimoxazol (→Granulomatosis con poliangitis). En la forma no grave se utilizan glucocorticoides VO con mepolizumab (anticuerpo monoclonal anti-IL-5) a dosis de 300 mg VSc cada mes. También se puede considerar la asociación de glucocorticoide con metotrexato, azatioprina o micofenolato de mofetilo (eventualmente con rituximab o en monoterapia). Si la enfermedad se diagnostica durante la terapia con antileucotriénicos, se sugiere continuarla.

En el tratamiento de mantenimiento de la remisión (≥1 año, en enfermos con recaídas durante más tiempo, incluso de manera crónica) considerar el uso de metotrexato, azatioprina o micofenolato de mofetilo, y en la forma no grave se puede utilizar mepolizumab. Se puede considerar seguir con el tratamiento con rituximab para mantener la remisión conseguida con este fármaco o cuando otros fármacos están contraindicados.

En el tratamiento de recaídas graves considerar el uso de rituximab (tanto si la remisión se consiguió con este fármaco como en pacientes tratados previamente con ciclofosfamida). En enfermos con recaídas no graves (asma o rinosinusitis) durante el uso de metotrexato, azatioprina, micofenolato de mofetilo o glucocorticoide en monoterapia considerar la asociación de mepolizumab. La supervivencia a los 5 años es de ~80 %.

TABLAS