Fiebre amarilla

EtiopatogeniaArriba

1. Agente etiológico: virus de la fiebre amarilla (yellow fever virus, YFV) perteneciente al género Flavivirus de la familia Flaviviridae.

2. Patogenia: →Fiebres hemorrágicas virales: información general.

3. Reservorio y vías de transmisión: el reservorio son los primates (monos y humanos). El virus se transmite sobre todo por los mosquitos del género Aedes spp. Se distinguen 3 ciclos de transmisión del YFV

1) Selvático, en el que el virus se transmite entre monos y mosquitos que se encuentran en la selva tropical (sin participación del humano). La falta de datos acerca de la transmisión a humanos en estas zonas no implica ausencia de riesgo. El ser humano puede infectarse durante un viaje a selvas tropicales en las que se presenta la transmisión del YFV.

2) Urbano, en el que el virus se transmite entre humanos, sobre todo con participación de mosquitos del género Aedes aegypti.

3) Intermedio (de la sabana), que se presenta en África en las zonas fronterizas de las selvas tropicales, en el que el virus se transmite de monos a humanos y entre humanos por los mosquitos del género Aedes spp.

En teoría es posible la transmisión entre humanos por vía hematógena, sin embargo hasta ahora no se han descrito tales casos.

4. Factores de riesgo de infección: estancia en zonas de transmisión de YFV y exposición a picaduras de mosquitos. El riesgo aumenta con el incremento de la temperatura y humedad del aire, en la estación lluviosa o en el foco de epidemia urbana. El riesgo en viajeros que llegan a zonas tropicales depende de la intensidad de la transmisión en el destino, del carácter del viaje, y del período de exposición.

5. Período de incubación y de transmisibilidad: 3-6 días desde la picadura del mosquito. Durante la viremia (los primeros 3-4 días desde la aparición de los síntomas), el enfermo puede ser una fuente de infección para el mosquito.

EpidemiologíaArriba

La fiebre amarilla es endémica o epidémica en las zonas tropicales de África y de América Central y del Sur. La incidencia anual de la fiebre amarilla se estima en 200 000, y el 90 % de los casos se da en África. La mayoría de las infecciones por YFV en humanos se asocia al ciclo de transmisión selvático o intermedio (de la sabana), aunque también son posibles epidemias urbanas que se presentan de manera regular en África Subsahariana y esporádicamente en América Central y del Sur. La fiebre amarilla es rara en viajeros gracias a la vacunación obligatoria antes de viajar a numerosos países con riesgo de transmisión de YFV. El riesgo medio de contraer la enfermedad en una persona no inmunizada durante 2 semanas de estancia en África Occidental es de 50/100 000 viajeros, y en América del Sur es de 5/100 000.

Cuadro clínico e historia naturalArriba

En la mayoría de las personas la infección por YFV es asintomática. En los demás casos, en la primera fase de la enfermedad predominan síntomas no característicos de inicio agudo: fiebre, escalofríos y cefalea. Algunos enfermos comunican dolores sacros, musculares, debilidad, náuseas, vómitos y vértigo. En la exploración física se observa el signo de Faget (ausencia de aumento de la frecuencia cardíaca durante la fiebre). El estado de salud de los infectados suele mejorar en unos días. En ~15 % de los enfermos se presenta recaída y progresión de la enfermedad en 48 h desde el cese de los síntomas. En esta fase se suele observar fiebre, náuseas y vómitos, dolor epigástrico, ictericia, síntomas de insuficiencia renal. En las infecciones de curso grave se presentan sangrados de mucosas y en puntos de punción, fracaso multiorgánico y shock.

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. Identificación del agente etiológico

1) Estudios moleculares (RT-PCR en sangre) durante la viremia.

2) Aislamiento del virus en sangre durante la viremia.

3) Pruebas serológicas: detección de anticuerpos IgM e IgG. En la interpretación del resultado es importante la anamnesis relacionada con las vacunas anteriores contra la fiebre amarilla, debido a la aparición de anticuerpos anti-YFV en la clase IgM, que pueden persistir incluso años desde la vacunación. Son posibles las reacciones cruzadas con anticuerpos dirigidos contra otros flavivirus (p. ej. virus del dengue). Un resultado positivo de un test serológico obliga a su confirmación mediante un test de neutralización (plaque reduction neutralization test, PRNT).

2. Otras: los resultados anormales de las pruebas de laboratorio dependen de la fase de infección. Inicialmente suele presentarse leucopenia. En la 2.ª semana de la enfermedad se observa la leucocitosis. Típicamente se presentan: prolongación del tiempo de protrombina, TTPa, trombocitopenia, aumento de la concentración de productos de degradación de la fibrina. En casos graves se observan datos de laboratorio de lesión renal y actividad aumentada de ALT y AST. La hiperbilirrubinemia puede aparecer ya el 3.er día de la enfermedad, no obstante suele presentarse al final de la 1.ª semana.

Criterios diagnósticos

El diagnóstico se realiza sobre la base de los resultados de las pruebas moleculares o serológicas tras una interpretación correcta (→más arriba). Un resultado negativo de la prueba molecular no descarta la fiebre amarilla.

Diagnóstico diferencial

Otras fiebres hemorrágicas virales, hepatitis viral, paludismo, rickettsiosis, otros flavivirus, chikungunya, leptospirosis, fiebre tifoidea, daño hepático inducido por agentes tóxicos.

TratamientoArriba

Tratamiento causal

No existe.

Tratamiento sintomático

Utilizar fármacos antipiréticos y analgésicos (paracetamol; hay que evitar la administración de AAS y otros AINE). Los casos graves de fiebre amarilla requieren asistencia en una unidad de cuidados intensivos (hemodiálisis, ventilación mecánica, transfusiones de PFC, entre otros).

PRONÓSTICOArriba

La mortalidad en casos con alteraciones de la función hepática y renal es de un 20-50 %. El riesgo de muerte es mayor en casos con shock, insuficiencia renal aguda, trastornos de la coagulación graves, coma y crisis epilépticas. El período de convalecencia tras la fiebre amarilla de curso grave es de muchas semanas. Esporádicamente se presentan casos de muerte incluso semanas tras la remisión de los síntomas, y se relacionan con lesiones miocárdicas y alteraciones del ritmo cardíaco.

PrevenciónArriba

Métodos específicos

Vacuna preventiva: se utiliza en poblaciones de riesgo, brotes de infección (programas de vacunación masiva) y en viajeros. Según los CDC la vacuna contra la fiebre amarilla se recomienda para personas ≥9 meses de edad que planifican un viaje a o viven en áreas de riesgo de contraer el virus de la fiebre amarilla en África y América del Sur (la vacunación en viajeros puede ser obligatoria o recomendada (→Fiebre amarilla).

Métodos no específicos

1. Protección contra los mosquitos: evitar picaduras de mosquitos (→Métodos inespecíficos de protección contra los vectores) y eliminar los reservorios de cría en la zona tropical.

2. Aislamiento de enfermos: no se requiere; en enfermos en la fase de viremia deben emplearse métodos de barrera contra mosquitos (p. ej. hospitalización en salas cerradas y climatizadas o mosquitera de cama) con el fin de evitar transmisiones posteriores.

3. Medidas de protección individual para el personal médico: estándar.

4. Notificación obligatoria: sí.