Infecciones por virus Coxsackie

Definición y etiopatogeniaArriba

1. Agente etiológico: virus ARN que pertenecen a la familia Picornaviridae, del tipo Enterovirus. Se diferencian 2 subgrupos: Coxsackie A (23 serotipos) y Coxsackie B (6 serotipos).

2. Patogenia: los virus pasan al tejido linfático en 24 h a través de la cavidad oral o por las vías respiratorias. Inicialmente la replicación es en las amígdalas y en el tejido linfático del tracto digestivo. Aproximadamente al 3.er día se produce una baja viremia y la infección se extiende a otros órganos. Los serotipos individuales del virus Coxsackie se caracterizan por un tropismo diversificado sobre distintos tejidos, pudiendo llegar a afectarse diferentes órganos, entre otros las meninges y el cerebro, los músculos esqueléticos, el miocardio, la piel, el páncreas y el hígado. En la segunda fase de la infección la replicación se produce en los órganos infectados. La viremia es alta, con manifestaciones clínicas de infección (habitualmente entre el 3.er y el 7.º día de la infección). A los ~7 días desde el inicio de la infección se desarrollan anticuerpos neutralizantes y la viremia disminuye. El virus tiene una acción citopática directa y en los tejidos infectados se presentan infiltrados de células inflamatorias, lo que origina una necrosis perivascular.

3. Reservorio y vía de transmisión: el reservorio son los seres humanos (infectados o portadores [con más frecuencia]), también se propaga por superficies u objetos contaminados con secreciones respiratorias. La infección se transmite por vía oral (enfermedad de las manos sucias), a través de gotitas o por contacto directo. Puede ser excretado por las heces.

4. Período de incubación y transmisibilidad: depende del serotipo, p. ej. 2-12 días en caso de Coxsackie A9, 3-5 días en caso de Coxsackie A21 y B5, 4-6 días en la enfermedad de manos, pies y boca. Presentan alta infectividad. El virus persiste en el sistema respiratorio hasta 3 semanas después del inicio de la infección. La eliminación fecal puede durar varios meses. Los virus Coxsackie son resistentes a factores ambientales externos (a 4 ºC mantienen las propiedades infectantes durante varias semanas).

Cuadro clínico e historia naturalArriba

El curso de la infección por los virus Coxsackie depende del serotipo. En el caso de algunos serotipos (p. ej. A16, B3, B4) hasta el 90 % de las infecciones puede tener un curso asintomático.

1. Fiebre, a veces con síntomas de infección del aparato respiratorio. El curso suele ser bifásico: 1-2 días de fiebre seguidos de 2-3 días de mejoría, y luego se produce un retorno de la fiebre durante otros 2-4 días.

2. Exantema multiforme: macular, maculopapular o vesicular, exantema similar a la rubéola y al sarampión, equimótica o exantemas alérgicos. Puede acompañar al compromiso en otros órganos.

3. Enfermedad de mano, pie y boca (EMPB): con más frecuencia se presenta en los niños <10 años. El inicio es agudo cursando con fiebre y malestar. Después de 1-2 días aparece una erupción vesicular con halo eritematoso en la superficie dorsal y palmar de las manos, en los pies y en la cavidad oral. Pueden formarse ulceraciones, sobre todo en la mucosa de la cavidad oral. Si no se produce una sobreinfección bacteriana, las lesiones mejoran espontáneamente después de ~7 días, sin dejar cicatrices.

4. Herpangina: el nombre proviene de los cambios vesiculares característicos que aparecen sobre las amígdalas, y que se parecen a las erupciones herpéticas. Generalmente se presentan en los meses de verano, con mayor frecuencia enferman los niños de entre 2 y 10 años de vida. Comienza con fiebre alta, odinofagia, disfagia y vómitos. Las erupciones en forma de vesículas de varios milímetros de diámetro, rodeadas por un halo eritematoso, se presentan en las amígdalas, en el paladar posterior y en los arcos palatales. A diferencia de la EMPB y de la infección por el virus del herpes simple, no se presentan en la cavidad oral ni en la lengua. Pueden ser únicas o múltiples. La mucosa faríngea y de la cavidad oral puede estar ligeramente congestionada. Los cambios en la faringe pueden acompañarse de la inflamación de las glándulas salivales. La curación sucede espontáneamente después de 3-6 días.

5. Pleurodinia epidémica (sinónimos: mialgia epidémica, enfermedad de Bornholm): enfermedad aguda caracterizada por un fuerte dolor paroxístico en el tórax y en el epigastrio, acompañado de aumento de la temperatura corporal; durante el episodio el enfermo está pálido y sudoroso. A pesar del nombre no se afecta la pleura (ni el peritoneo) pues el dolor es de origen muscular. El roce pleural es esporádico. Los músculos comprometidos, tanto del tórax como del abdomen, están tensos y dolorosos a la palpación, a veces los síntomas pueden hacer sospechar un "abdomen agudo". Los síntomas se mantienen por lo general durante 4-6 días y son más prolongados y pronunciados en adultos.

6. Miocarditis y pericarditis →Miocarditis y →Pericarditis.

7. Compromiso del sistema nervioso central

1) Meningitis aséptica: los virus Coxsackie son los responsables de la mayoría de los casos. Las epidemias suceden por lo general en septiembre y octubre. El curso de la enfermedad es el típico de una meningitis viral (→Meningitis), a veces se acompaña de exantema, gastroenteritis o faringitis. En los niños los síntomas desaparecen por lo general después de ~7 días, en adultos la curación puede tomar más tiempo.

2) Encefalitis (→Encefalitis): puede presentarse de forma aislada o asociada a una meningitis. En la mayoría de los enfermos (excepto en el período neonatal) se produce la curación total. Son excepcionales las secuelas neurológicas permanentes y la muerte.

3) Mielitis (→Mielitis).

8. Otras manifestaciones: infección del tracto digestivo, hepatitis, pancreatitis aguda, orquiepididimitis, infección del tracto urinario, conjuntivitis. Se considera que los virus Coxsackie participan en la patogenia de la diabetes mellitus tipo 1.

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

Identificación del agente etiológico

1) Pruebas serológicas: los anticuerpos específicos de la clase IgM aparecen en la sangre 1-3 días después de los primeros síntomas y son detectables durante 2-3 meses. Los anticuerpos de la clase IgG son detectables desde los 7-10 días después de la infección y se mantienen de por vida.

2) Cultivo y pruebas moleculares (PCR). Material: heces, LCR y frotis faríngeos. Estos estudios son útiles en los trabajos de campo realizados en brotes epidémicos. En la práctica clínica se realizan cada vez con más frecuencia los estudios moleculares (RT-PCR). En la miocarditis el diagnóstico definitivo se basa en la PCR del material tomado de la biopsia endomiocárdica.

Criterios diagnósticos

El diagnóstico de la herpangina y de la enfermedad de manos, pies y boca se determina basándose en el cuadro clínico, mientras que en otras formas de la infección, sobre la base de los resultados de las pruebas serológicas y moleculares.

Diagnóstico diferencial

1) exantema: escarlatina, rubéola, sarampión, exantema alérgico

2) enfermedad de manos, pies y boca: varicela, herpes

3) herpangina: faringoamigdalitis viral o bacteriana, gingivoestomatitis herpética, aftas

4) pleurodinia: neumonía, pleuritis, herpes zóster, infarto de miocardio, infarto pulmonar, abdomen agudo

5) miocarditis y pericarditis →Miocarditis y →Pericarditis

6) inflamación del SNC (→Infecciones del sistema nervioso central).

PERSPECTIVA LATINOAMERICANA

En la mayoría de los casos el diagnóstico es clínico, ya que la posibilidad de encontrar el diagnóstico etiológico en la mayoría de los países latinoamericanos se reserva a laboratorios de referencia o universidades. Sin embargo, se ha difundido el uso de plataformas de RT-PCR múltiple como una alternativa para el diagnóstico de varias especies de Coxsackie y otros enterovirus en muestras de LCR (panel sindrómico de meningitis/encefalitis).

TratamientoArriba

Tratamiento causal

No hay.

Tratamiento sintomático

Dependiendo de la forma de la enfermedad, se utilizan fármacos antipiréticos, analgésicos (en la pleurodinia) y antinflamatorios. Tratamiento de la miocarditis →Miocarditis.

ComplicacionesArriba

1) sobreinfección bacteriana en los casos con exantema vesicular

2) miocardiopatía dilatada en casos con miocarditis (en ~10 % de los enfermos)

3) meningitis y encefalitis crónica en enfermos con inmunodeficiencia humoral (sobre todo con agammaglobulinemia).

PronósticoArriba

En la mayoría de los casos es bueno, a excepción de las infecciones en los recién nacidos.

PrevenciónArriba

Métodos específicos

Vacuna preventiva: no hay.

Métodos no específicos

1. Aislamiento de enfermos: higiene de las manos, en las formas con alteraciones respiratorias, afectación de piel o de mucosas, se aconseja emplear métodos de aislamiento de contacto y gotitas.

2. Medidas de protección personal. Aplicar rigurosamente las normas de higiene: lavarse las manos y evitar el baño en pequeños depósitos de agua naturales (estanques).

Notificación obligatoria

No.