Encefalitis japonesa

Definición y etiopatogeniaArriba

1. Agente etiológico: virus de la encefalitis japonesa (VEJ) perteneciente al género Flavivirus de la familia Flaviviridae. Se han identificado 5 genotipos del JEV, en la actualidad en Asia predomina el genotipo I.

2. Patogenia: inicialmente, el virus se replica en las células en el lugar de la picadura de mosquito y en los ganglios linfáticos locales. A continuación, se produce viremia con lesiones inflamatorias transitorias en el corazón, los pulmones, el hígado y el sistema reticuloendotelial. En algunos enfermos se desarrolla una neuroinfección. Como el VEJ se replica en las células endoteliales, puede producirse una afectación extensa del SNC, incluido el tálamo, los ganglios basales, el tronco encefálico, el cerebelo (con la destrucción de las células de Purkinje), el hipocampo y la corteza cerebral. Además de las neuronas, el virus ataca también otras células del SNC, tales como los astrocitos y las microglías, lo que puede conducir a la degradación de la barrera hematoencefálica.

3. Reservorio y vías de transmisión: vertebrados, en especial cerdos y aves zancudas. Sus vectores son mosquitos, principalmente del género Culex, que son comunes en humedales, campos de arroz, y estanques poco profundos de agua dulce. Su actividad es principalmente crepuscular y nocturna. Se han descrito casos de infección por VEJ mediante la transfusión de hemoderivados de un donante infectado.

4. Factores de riesgo: estancia en países de presentación de VEJ, en zonas rurales durante períodos de transmisión intensa del virus, permanecer al aire libre a la hora de la mayor actividad de los mosquitos del género Culex. Factores que aumentan el riesgo de infección por VEJ en viajeros según ACIP →tabla 19.1-1.

5. Período de incubación e infectividad: el período de incubación es de 5-10 días. Como la viremia es baja, los humanos infectados no suelen ser fuente de infección para los mosquitos.

EpidemiologíaArriba

Entre las neuroinfecciones que pueden prevenirse mediante vacunación, la encefalitis japonesa (EJ) es la neuroinfección más frecuente en Asia. Cada año se diagnostican ~68 000 casos de EJ en el Sudeste Asiático y en algunas islas de Australia y Oceanía. La transmisión del VEJ se produce principalmente en las zonas rurales, a menudo en lugares de riesgo intensivo de los campos de arroz. En algunas regiones de Asia, las condiciones favorables para la aparición de EJ se producen también en los suburbios y en las ciudades.

En zonas del clima templado de Asia los casos en humanos se detectan principalmente en verano y otoño. En regiones tropicales la transmisión del VEJ puede producirse todo el año, y en la mayoría de los casos se observan durante la estación lluviosa.

El riesgo de padecer la enfermedad en el transcurso de un viaje a Asia es muy bajo (<1/mill. de viajeros), aunque depende de los numerosos factores que influyen en la exposición.

En países endémicos los adultos adquieren inmunidad después de la infección y la enfermedad se diagnostica principalmente en niños, mientras que en viajeros la EJ puede presentarse en cualquier grupo etario. Los CDC publican información para viajeros sobre la transmisión del VEJ en distintos países (https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2020/travel-related-infectious-diseases/japanese-encephalitis#table407). Sin embargo, los datos proporcionados tienen carácter informativo y deben interpretarse con precaución, ya que la transmisión del VEJ puede variar cada año.

Cuadro clínico e historia naturalArriba

En la mayoría de los casos, la infección por VEJ es asintomática o conduce al desarrollo de una enfermedad leve con fiebre, debilidad, cefalea o diarrea.

En <1 % de los infectados después de varios días de síntomas inespecíficos se desarrolla encefalitis con alteraciones de la conciencia cualitativas y cuantitativas (hasta el coma), afasia, síntomas focales, paresia espástica y otros trastornos motores. A menudo se presentan crisis convulsivas, habitualmente generalizadas, tónico-clónicas. Más raramente se observan parálisis flácidas, síndrome parkinsoniano y meningitis aséptica aislada (→Meningitis). En algunos enfermos la EJ empieza a manifestarse con trastornos del comportamiento o con psicosis aguda.

Normalmente, la EJ establecida es una neuroinfección de curso grave y alto riesgo de muerte. Los signos que indican un aumento de la presión intracraneal y de la afectación del tronco encefálico, así como las crisis convulsivas prolongadas, se asocian con mal pronóstico.

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. Identificación del agente etiológico

1) Pruebas serológicas: determinación de anticuerpos IgM en el líquido cefalorraquídeo (LCR) o en el suero mediante el método ELISA. En la mayoría de los enfermos los anticuerpos IgM en el LCR pueden detectarse a los 4 días de la aparición de los síntomas, y en el suero a los 7 días (sensibilidad >95 % a los 10 días de la aparición de los síntomas). Debido a las posibles reacciones cruzadas con anticuerpos dirigidos contra otros flavivirus (p. ej. DENV o WNV), para confirmar el diagnóstico de la infección por VEJ se realiza la determinación de anticuerpos neutralizantes (prueba de neutralización por reducción en placas, PRNT): el aumento del título de anticuerpos IgG en el suero del enfermo en ≥4 veces, confirmado en la PRNT en 2 muestras tomadas en un intervalo de ≥14 días confirma una infección reciente por VEJ.

2) Pruebas moleculares (RT-PCR, RT-LAMP; material: LCR, sangre, tejido encefálico): no son comunes debido a que la viremia en el curso de EJ es baja. Además, las pruebas serológicas tienen una suficiente utilidad diagnóstica.

3) Detección de antígenos virales en el tejido encefálico (métodos inmunohistoquímicos o inmunofluorescencia).

4) Aislamiento viral en sangre o LCR.

2. Otras

1) Examen general del LCR: cambios típicos para la etiología viral de encefalitis (→Examen general del líquido cefalorraquídeo), la presión del LCR está aumentada en ~50 % de los enfermos.

2) Pruebas de laboratorio en sangre: pueden presentarse leucocitosis (en la mayoría de los enfermos), hiponatremia, trombocitopenia, anemia leve, aumento de la actividad de ALT y AST.

3) Pruebas de imagen: a menudo, la RMN del encéfalo muestra cambios en el tálamo, los ganglios basales, el mesencéfalo, la protuberancia y el bulbo raquídeo.

4) EEG: alteraciones en las funciones básicas registradas en enfermos en coma theta y delta, descargas paroxísticas focales, patrón de brote-supresión.

Criterios diagnósticos

Sospechar EJ en pacientes con síntomas y signos de neuroinfección que han viajado recientemente a regiones endémicas o que permanecen en las mismas. Es posible establecer el diagnóstico definitivo solo al confirmar la infección por laboratorio.

Definiciones de casos de EJ según la OMS

1) Caso sospechoso de EJ. Cualquier persona con fiebre de inicio súbito y con ≥1 de los siguientes síntomas:

a) alteración de la conciencia, incluida confusión, desorientación, coma, mutismo

b) crisis convulsivas en un paciente sin antecedentes de las mismas (a excepción de convulsiones febriles)

2) Caso confirmado por laboratorio: persona que cumple los criterios de caso sospechoso en la cual la infección por VEJ se ha confirmado mediante pruebas de laboratorio (→más arriba).

3) Caso probable: persona con sospecha de EJ que tenga un vínculo geográfico y temporal estrecho con un caso de EJ confirmado por laboratorio en un foco de infecciones por VEJ.

Diagnóstico diferencial

Encefalitis por otros microorganismos, encefalitis secundaria, encefalitis posinfecciosa, otras enfermedades no infecciosas del SNC.

TratamientoArriba

Tratamiento causal

No existe. 

Tratamiento sintomático

La instauración precoz de tratamiento sintomático intensivo disminuye la mortalidad de manera significativa. Es especialmente importante mantener la presión intracraneal y de perfusión cerebral dentro de los límites de la normalidad, controlar las crisis convulsivas y prevenir las complicaciones, incluidas las infecciones bacterianas secundarias.

PronósticoArriba

El pronóstico es bueno en casos oligosintomáticos. En enfermos con síntomas y signos de neuroinfección en el curso de la infección por VEJ el pronóstico es malo: la mortalidad entre los enfermos hospitalizados es de un 20-30 %, y en un 30-50 % de los convalecientes se producen secuelas neurológicas crónicas. Con mayor frecuencia se observan lesiones de la motoneurona superior e inferior (paresias y parálisis) y signos cerebelosos y extrapiramidales. En algunos casos se presentan alteraciones graves de las funciones cognitivas, trastornos psiquiátricos y crisis convulsivas. En un 50 % de las personas que se recuperan de la EJ clínica, en las cuales no se observan características evidentes de las complicaciones anteriormente mencionadas, se desarrollan alteraciones discretas de las funciones cognitivas y del comportamiento.

PrevenciónArriba

Métodos específicos

Vacuna preventiva →Encefalitis japonesa.

Métodos no específicos

1. Protección contra los mosquitos: evitar picaduras de mosquitos (→Métodos inespecíficos de protección contra los vectores). No hay evidencia que respalde la eficacia de control de vectores a través de intervenciones ambientales para reducir la prevalencia de EJ.

2. Aislamiento de enfermos: no es obligatorio.

3. Medidas de protección individual del personal médico: estándar.

4. Notificación obligatoria: sí.

TABLASArriba