Giardiasis

Definición y etiopatogeniaArriba

Enfermedad protozoaria del duodeno y del intestino delgado que cursa con diarrea prolongada.

1. Agente etiológico: la Giardia duodenalis (G. lamblia, G. intestinalis) es un flagelado que parasita el duodeno y el yeyuno. Su ciclo vital es de dos etapas: una forma invasiva (quiste) y otra madura (trofozoíto). La ingesta de unos 10-100 quistes inicia la enfermedad. Los quistes liberan los trofozoítos bajo la exposición al ácido clorhídrico → se adhieren a la mucosa yeyunal destruyendo el borde en cepillo de los enterocitos y la estructura de las vellosidades (atrofia) → conducen a la disminución de la superficie de absorción intestinal. Bajo la influencia de los ácidos biliares los trofozoítos se convierten en quistes, que son expulsados con las heces.

2. Reservorio y vías de transmisión: el reservorio es fundamentalmente el ser humano y también numerosas especies de mamíferos domésticos (perros, gatos) y silvestres (p. ej. castores); la infección se extiende fácilmente por vía digestiva, sobre todo a través de las manos contaminadas (contacto directo con una persona infectada) o, más frecuentemente, por agua (potable o recreativa, p. ej. piscinas, lagos, ríos) y con menor frecuencia por alimentos contaminados con quistes.

3. Factores de riesgo: viajes a países de las zonas intertropicales (la infección sintomática por G. duodenalis es responsable del 5 % de los casos de diarrea del viajero); consumo de agua no tratada proveniente de arroyos, ríos o lagos; saneamiento deficiente; trabajo en guarderías, jardines de infancia, orfanatos; convivientes infectados; sexo oral-anal; malnutrición y caquexia graves, inmunodeficiencias (también por tratamiento inmunosupresor), sobre todo hipogammaglobulinemia y deficiencia de la IgA (factor de riesgo de giardiasis grave y recurrente); aclorhidria gástrica y uso de fármacos inhibidores de la secreción gástrica, gastrectomía.

4. Período de incubación y transmisibilidad: en general, el período de incubación es de 3-20 días (promedio de 7 días). El enfermo es la fuente de infección para las personas de su entorno. En un ambiente húmedo y frío los quistes conservan la infectividad durante varios meses, son resistentes al cloro.

EpidemiologíaArriba

Es la infección por protozoos más frecuente a nivel mundial (20-40 % de la población en los países en vías de desarrollo, 0,5-7 % en los países industrializados, muchas infecciones no se identifican).

Cuadro clínico e historia naturalArriba

Formas clínicas:

1) colonización asintomática: la más frecuente; en la mayoría de los casos cede espontáneamente

2) giardiasis aguda (de duración de 2-4 semanas, en general enfermedad autolimitada; en un 30-50 % se cronifica, si no es tratada): predomina la diarrea (deposiciones fétidas, acuosas, sin sangre ni moco) y el dolor cólico epigástrico (molestias dispépticas); posible debilidad, distensión abdominal, náuseas, alteraciones del apetito y pérdida de peso, rara vez vómitos y fiebre; en el hemograma no se observan leucocitosis ni eosinofilia

3) giardiasis crónica (esteatorrea): tras una giardiasis aguda o independientemente de ella; síntomas semejantes a los del cuadro agudo, pero más leves, repetidos periódicamente; deposiciones blandas o esteatorrea, signos de malabsorción, pérdida de peso, debilidad, meteorismo, dolor abdominal cólico, depresión; en niños lleva a la desnutrición y al retraso del crecimiento

4) síntomas atípicos: urticaria, artritis reactiva; es posible el desarrollo de intolerancia a la lactosa secundaria, caquexia, colangitis y colecistitis.

Las personas con antecedentes de giardiasis no desarrollan inmunidad permanente y son posibles las reinfecciones.

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

Identificación del agente etiológico:

1) Identificación del protozoo en el examen microscópico (confirmación inequívoca de la infección):

a) estudio de muestras fecales para la presencia de los quistes: método diagnóstico básico; realizar el estudio en ≥3 muestras seriadas, tomadas cada 2 días (sensibilidad de un estudio aislado ~30 %, mientras que de los estudios seriados es del 100 %, la especificidad de un estudio aislado es del 100 %)

b) examen del contenido duodenal (estándar de oro en el diagnóstico; requiere endoscopia digestiva alta; sensibilidad ~80 %), en preparación directa, realizado directamente tras obtener las muestras para buscar trofozoítos del protozoo; se realiza raramente

c) estudio morfológico de biopsia de la mucosa duodenal o del intestino delgado (endoscopia): en casos especiales, cuando existen otras indicaciones para la endoscopia (p. ej. dispepsia) o para el estudio histopatológico de la mucosa intestinal (p. ej. sospecha de una enteropatía); atrofia de las vellosidades intestinales (habitualmente parcial) y trofozoítos visibles en la superficie de la mucosa.

2) Identificación de antígenos del parásito en las heces (ELISA, test de inmunofluorescencia): la sensibilidad es mayor que en caso de examen microscópico de heces, especificidad del 95 %, un gran porcentaje de falsos positivos.

3) Detección del ADN del parásito en las heces mediante PCR: alta sensibilidad y especificidad; puede sustituir las pruebas microscópicas.

4) Pruebas serológicas: no deben realizarse (la detección de anticuerpos IgM e IgG específicos contra G. duodenalis no tiene valor diagnóstico).

Criterios diagnósticos

Para establecer un diagnóstico incuestionable es necesaria la detección de quistes o trofozoítos en la prueba microscópica de las heces o del contenido duodenal, de quistes en las heces por el método de inmunofluorescencia directa o bien de ADN de la G. duodenalis por el método PCR.

En un enfermo con síntomas clínicos de giardiasis y una anamnesis epidemiológica con datos típicos (estancia en zonas endémicas o convivencia con personas enfermas o un foco epidémico en ambientes cerrados) se puede considerar el tratamiento empírico. La desaparición de los síntomas tras el tratamiento confirma el diagnóstico. Realizar estudios parasitológicos a todos los convivientes del enfermo.

Diagnóstico diferencial

Otras causas de diarrea crónica →Diarrea y de dolor abdominal →Dolor abdominal.

TratamientoArriba

Tratamiento sintomático

Como en el caso de la diarrea →Diarrea aguda infecciosa.

Tratamiento causal

Por razones epidemiológicas hay que tratar a todas las personas infectadas sin considerar la presencia o no de síntomas, incluyendo a todos los convivientes infectados.

1. Tratamiento de elección: tinidazol (actúa sobre los trofozoítos, no erradica los quistes) VO 2 g en dosis única o nitazoxanida VO 500 mg 2 × d durante 3 días (actúa sobre los trofozoítos y erradica los quistes).

2. Tratamiento de segunda elección (opciones): metronidazol VO 250 mg 3 × d o 500 mg 2 × d durante 5-7 días, albendazol VO 400 mg durante 5 días, mebendazol VO 200 mg 3 × d durante 5 días, paromomicina 10 mg/kg VO 3 × d durante 5-10 días (erradica los quistes).

3. Tratamiento de las embarazadas: en casos leves no es necesario; cuando hay síntomas intensos → paromomicina VO (no se absorbe) 10 mg/kg 3 × d durante 5-10 días.

4. Tratamiento de las recurrencias: fármaco de un grupo distinto al de la terapia inicial. Si se produce otra recurrencia o el tratamiento no ha sido eficaz → terapia combinada, p. ej. de tinidazol o metronidazol con albendazol, paromomicina o nitazoxanida (la eficacia de esta terapia en la erradicación es de un 80-100 %, en función de la combinación de fármacos utilizada); la paromomicina y la nitazoxanida erradican los quistes.

ObservaciónArriba

Criterio de curación: ausencia del protozoo en las heces después de 2-4 semanas de finalizar el tratamiento (determinación de control del antígeno del parásito o examen microscópico). Las recurrencias tras el tratamiento aparecen después de 2-8 semanas y pueden ser asintomáticas.

PrevenciónArriba

Métodos específicos

No hay.

Métodos no específicos

1. Cumplir con las normas higiénico-sanitarias.

2. Lavar frutas y verduras cuidadosamente con agua limpia, evitar alimentos y agua de origen desconocido, así como agua de arroyos, ríos o lagos. La cocción destruye los quistes.

3. Aislar de trabajos en guarderías y jardines de infancia a los enfermos con diarrea hasta su desaparición.

4. En caso de enfermos con giardiasis, están prohibidas las visitas a piscinas y playas públicas hasta 2 semanas después de la desaparición de los síntomas.

5. La lactancia previene la giardiasis en un neonato.

Notificación obligatoria

En cada caso de sospecha.