Giardiasis

Definición y etiopatogeniaArriba

Enfermedad protozoaria del duodeno y del intestino delgado que cursa con diarrea prolongada.

1. Agente etiológico: la Giardia duodenalis (G. lamblia, G. intestinalis), es un flagelado que parasita el duodeno y el yeyuno. Su ciclo vital es de dos etapas: una forma invasiva (quiste) y otra madura (trofozoíto). La ingesta de unos 10-100 quistes inicia la enfermedad. Los quistes liberan los trofozoítos bajo la exposición al ácido clorhídrico → se adhieren a la mucosa yeyunal destruyendo el borde en cepillo de los enterocitos y la estructura de las vellosidades (atrofia) → conducen a la disminución de la superficie de absorción intestinal. Bajo la influencia de los ácidos biliares los trofozoítos se convierten en quistes, que son expulsados con las heces.

2. Reservorio y vías de transmisión: el reservorio es fundamentalmente el ser humano y también numerosas especies de mamíferos domésticos (perros, gatos) y silvestres (p. ej. castores); la infección se extiende fácilmente por vía digestiva, sobre todo a través de las manos contaminadas (contacto directo con una persona infectada) o, más frecuentemente, por agua (potable o recreativa, p. ej. piscinas, lagos, ríos) y con menor frecuencia por alimentos contaminados con quistes.

3. Factores de riesgo: viajes a países de las zonas intertropicales (la infección sintomática por G. duodenalis es responsable del 5 % de los casos de diarrea del viajero); consumo de agua no tratada proveniente de arroyos, ríos o lagos; saneamiento deficiente; trabajo en guarderías, jardines de infancia, orfanatos; convivientes infectados; sexo oral-anal; malnutrición y caquexia graves, inmunodeficiencias (también por tratamiento inmunosupresor), sobre todo hipogammaglobulinemia y deficiencia de la IgA (factor de riesgo de giardiasis grave y recurrente); aclorhidria gástrica y uso de fármacos inhibidores de la secreción gástrica, gastrectomía.

4. Período de incubación y transmisibilidad: en general, el período de incubación es de 3-20 días (promedio de 7 días). El enfermo es la fuente de infección para las personas de su entorno. En un ambiente húmedo y frío los quistes conservan la infectividad durante varios meses, son resistentes al cloro.

EpidemiologíaArriba

Es la infección por protozoos más frecuente a nivel mundial (20-40 % de la población en los países en vías de desarrollo, 0,5-7 % en los países industrializados, muchas infecciones no se identifican).

Cuadro clínico e historia naturalArriba

Formas clínicas

1) colonización asintomática: la más frecuente; en la mayoría de los casos cede espontáneamente

2) giardiasis aguda (de duración de 2-4 semanas, en general enfermedad autolimitada; en un 30-50 % se cronifica, si no es tratada): predomina la diarrea (deposiciones fétidas, acuosas, sin sangre ni moco) y el dolor cólico epigástrico (molestias dispépticas); posible debilidad, distensión abdominal, náuseas, alteraciones del apetito y pérdida de peso, rara vez vómitos y fiebre; en el hemograma no se observan leucocitosis ni eosinofilia

3) giardiasis crónica (esteatorrea): tras una giardiasis aguda o independientemente de ella; síntomas semejantes a los del cuadro agudo, pero más leves, repetidos periódicamente; deposiciones blandas o esteatorrea, signos de malabsorción, pérdida de peso, debilidad, meteorismo, dolor abdominal cólico, depresión; en niños lleva a la desnutrición y al retraso del crecimiento

4) síntomas atípicos: urticaria, artritis reactiva; es posible el desarrollo de intolerancia a la lactosa secundaria, caquexia, colangitis y colecistitis.

Las personas con antecedentes de giardiasis no desarrollan inmunidad permanente y son posibles las reinfecciones.

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

Identificación del agente etiológico

1) Identificación del protozoo en el examen microscópico (confirmación inequívoca de la infección)

a) estudio de muestras fecales para la presencia de los quistes: método diagnóstico básico; realizar el estudio en ≥3 muestras seriadas, tomadas cada 2 días (sensibilidad de un estudio aislado ~30 %, mientras que de los estudios seriados es del 100 %, la especifidad de un estudio aislado es del 100 %)

b) examen del contenido duodenal (estándar de oro en el diagnóstico; requiere endoscopia digestiva alta; sensibilidad ~80 %), en preparación directa, realizado directamente tras obtener las muestras para buscar trofozoítos del protozoo; se realiza raramente

c) estudio morfológico de biopsia de la mucosa duodenal o del intestino delgado (endoscopia): en casos especiales, cuando existen otras indicaciones para la endoscopia (p. ej. dispepsia) o para el estudio histopatológico de la mucosa intestinal (p. ej. sospecha de una enteropatía); atrofia de las vellosidades intestinales (habitualmente parcial) y trofozoítos visibles en la superficie de la mucosa.

2) Identificación de antígenos del parásito en las heces (ELISA, test de inmunofluorescencia): la sensibilidad es mayor que en caso de examen microscópico de heces, especifidad del 95 %, un gran porcentaje de falsos positivos.

3) Detección del ADN del parásito en las heces mediante PCR: alta sensibilidad y especificidad; puede sustituir las pruebas microscópicas.

4) Pruebas serológicas: no deben realizarse (la detección de anticuerpos IgM e IgG específicos contra G. duodenalis no tiene valor diagnóstico).

Criterios diagnóstico

Para establecer un diagnóstico incuestionable es necesaria la detección de quistes o trofozoítos en la prueba microscópica de las heces o del contenido duodenal, de quistes en las heces por el método de inmunofluorescencia directa o bien de ADN de G. duodenalis por el método PCR.

En un enfermo con síntomas clínicos de giardiasis y una anamnesis epidemiológica con datos típicos (estancia en zonas endémicas o convivencia con personas enfermas o un foco epidémico en ambientes cerrados) se puede considerar el tratamiento empírico. La desaparición de los síntomas tras el tratamiento confirma el diagnóstico. Realizar estudios parasitológicos a todos los convivientes del enfermo.

Diagnóstico diferencial

Otras causas de diarrea crónica →Diarrea y de dolor abdominal →Dolor abdominal.

TratamientoArriba

Tratamiento sintomático

Como en el caso de la diarrea →Diarrea aguda infecciosa.

Tratamiento causal

Por razones epidemiológicas hay que tratar a todas las personas infectadas sin considerar la presencia o no de síntomas, incluyendo a todos los convivientes infectados.

1. Tratamiento de elección: tinidazol  (actúa sobre los trofozoítos, no erradica los quistes) VO 2 g en dosis única o nitazoxanida VO 500 mg 2 × d durante 3 días (actúa sobre los trofozoítos y erradica los quistes).

2. Tratamiento de segunda elección (opciones): metronidazol VO 250 mg 3 × d o 500 mg 2 × d durante 5-7 días, albendazol VO 400 mg durante 5 días, mebendazol VO 200 mg 3 × d durante 5 días, paromomicina 10 mg/kg VO 3 × d durante 5-10 días (erradica los quistes).

3. Tratamiento de las embarazadas: en casos leves no es necesario; cuando hay síntomas intensos → paromomicina VO (no se absorbe) 10 mg/kg 3 × d durante 5-10 días.

4. Tratamiento de las recurrencias: fármaco de un grupo distinto al de la terapia inicial. Si se produce otra recurrencia o el tratamiento no ha sido eficaz → terapia combinada, p. ej. de tinidazol o metronidazol con albendazol, paromomicina o nitazoxanida (la eficacia de esta terapia en la erradicación es de un 80-100 %, en función de la combinación de fármacos utilizada); la paromomicina y la nitazoxanida erradican los quistes.

ObservaciónArriba

Criterio de curación: ausencia del protozoo en las heces después de 2-4 semanas de finalizar el tratamiento (determinación de control del antígeno del parásito o examen microscópico). Las recurrencias tras el tratamiento aparecen después de 2-8 semanas y pueden ser asintomáticas.

PrevenciónArriba

Métodos específicos

No hay.

Métodos no específicos

1. Cumplir con las normas higiénico-sanitarias.

2. Lavar frutas y verduras cuidadosamente con agua limpia, evitar alimentos y agua de origen desconocido, así como agua de arroyos, ríos o lagos. La cocción destruye los quistes.

3. Aislar a los enfermos con diarrea de trabajos en guarderías y jardines de infancia hasta la desaparición de la misma.

4. En caso de enfermos con giardiasis, están prohibidas las visitas a piscinas y playas públicas hasta 2 semanas después de la desaparición de los síntomas.

5. La lactancia previene la giardiasis en un neonato.

6. Notificación obligatoria: en cada caso de sospecha.