Definición y etiopatogeniaArriba
1. Agente etiológico S. enterica subgrupo enterica serotipo Typhi (S. typhi), bacilo gramnegativo cosmopolita que pertenece a la familia Enterobacteriaceae. Junto con S. enterica subgrupo enterica serotipos Paratyphi A, B y C (S. Paratyphi A, S. Paratyphi B, S. Paratyphi C) que causan la fiebre paratifoidea, reciben el nombre de bacilos tifoideos Salmonella.
S. typhi tolera bien las temperaturas bajas y la sequedad, puede sobrevivir en el pH bajo del contenido gástrico. Los factores que disminuyen la acidez favorecen la penetración de las bacterias a los segmentos distales del tracto digestivo. Puede sobrevivir y proliferar en los fagocitos mononucleares. Es sensible al calor y a los desinfectantes estándar.
2. Patogenia: después de llegar hasta el tubo digestivo, los bacilos de S. typhi que han sobrevivido en el contenido gástrico invaden la mucosa, principalmente del íleon, de manera directa, por endocitosis, penetrando en las células epiteliales del intestino. Proliferan en la submucosa y provocan hiperplasia de las placas de Peyer. Se desplazan dentro de los macrófagos hasta los ganglios linfáticos regionales (mesentéricos y retroperitoneales), donde proliferan. Desde allí las bacterias migran por los vasos sanguíneos y linfáticos hasta el sistema reticuloendotelial, produciéndose una diseminación de la infección. Los síntomas clínicos aparecen en el momento en el que los bacilos pasan al torrente sanguíneo y se desplazan hacia nuevos lugares donde proliferarán. Las bacterias residen en los macrófagos del hígado, bazo y médula ósea y necesitan hierro para seguir creciendo. La bacteriemia es más intensa en la 1.ª semana de la enfermedad.
Un factor importante en la patogenia de la fiebre tifoidea es la toxina tifoidea. Aunque no es necesaria para que se produzca la infección, participa en la modulación de la respuesta inmune de la persona infectada. Se compone de las subunidades A y B y se asemeja a la toxina pertussis. A consecuencia de la endotoxemia sistémica se puede producir, de un lado, daño de órganos sólidos, corazón, médula ósea, sistema nervioso central y periférico (incluida la parte vegetativa), de otro lado en el intestino delgado se produce una hiperergia en las placas de Peyer, con la consiguiente necrosis, ulceración y posteriormente sangrado o perforación de la pared intestinal tras la separación del tejido necrótico. En la 4.ª semana posterior a la infección aparece una mejoría lenta de la situación clínica del enfermo y la remisión de las lesiones.
3. Reservorio y vía de transmisión: los seres humanos, enfermos y portadores. La dosis infecciosa depende de los mecanismos de defensa y es menor en personas con factores de riesgo (inmunosupresión, pH más alto del contenido gástrico). 1-5 % de las personas que han sufrido fiebre tifoidea se convierten en portadores crónicos (>12 meses). Los individuos que nunca han estado enfermos y/o personas con patologías del sistema biliar (p. ej. colelitiasis) también pueden ser portadores. También es posible que las personas con patologías del sistema urinario o esquistosomiasis sean portadores en las vías urinarias. La infección se transmite por vía oral, con la ingesta fundamentalmente de material fecal y con menor frecuencia de orina, mediante:
1) el consumo de agua o alimentos contaminados (contaminación de agua con aguas residuales o de la comida durante la preparación por un portador)
2) manos sucias, p. ej. tras usar el baño contaminado.
4. Factores de riesgo de la infección: ingesta de agua no hervida, higiene de manos y comidas insuficiente, contacto con una persona infectada (enfermo o portador), estancia en territorios sobrepoblados con bajo estándar higiénico y sanitario. Factores de riesgo del desarrollo de la enfermedad y de la exacerbación de su curso: edad, estado inmunológico, dosis infecciosa, factores genéticos, p. ej. las mutaciones en el receptor TLR-4 favorecen la aparición de la fiebre tifoidea, mientras que algunas variantes de HLA-DRB1 y CFTR protegen de la infección; también la mutación C282Y asociada a la hemocromatosis protege del curso grave de la infección (debido a la baja concentración de hierro en los macrófagos de los homocigotos, a pesar de la sobrecarga de hierro). Tanto el uso de fármacos neutralizantes o inhibidores de la secreción del ácido clorhídrico, como las enfermedades que causan hipoacidez, favorecen la penetración de mayores cantidades del patógeno a los segmentos distales del tracto digestivo, que es uno de los factores de riesgo de infección grave.
5. Período de incubación y de transmisibilidad: ~ 2 semanas (1-4 semanas). Cuanto mayor sea la dosis infecciosa, más corto será el período de incubación. En caso de portadores asintomáticos no se ha determinado la duración máxima de la transmisibilidad.
Cuadro clínico e historia naturalArriba
El cuadro clínico depende del período de infección. En la primera semana de la enfermedad predomina fiebre, malestar general, somnolencia, debilidad, dolor abdominal, y un síntoma frecuente es el estreñimiento. Durante la bacteriemia (semana 2, stadium incrementi) aumenta la fiebre y aparecen: tos seca, bradicardia relativa con reducción de la presión arterial (es característico el aumento de la bradicardia con la disminución de la presión a pesar el aumento de la fiebre, lo que se conoce como disociación temperatura pulso), aumento del dolor abdominal con borborigmos y flatulencia, cefalea que se intensifica, obnubilación, y a menudo, exantema maculopapular de color rosa claro en el tronco (abdomen y la parte inferior del pecho), hepatoesplenomegalia (no dolorosa) e ictericia. La diarrea se produce al final de la 2.ª o a principios de la 3.ª semana de la enfermedad. Durante la 3.ª semana los síntomas alcanzan su máxima gravedad (stadium acmes), con alteración de la conciencia, agitación, insomnio que da lugar a somnolencia excesiva, deshidratación acompañada de oliguria. El aumento de la frecuencia cardíaca con hipotensión anuncia la aparición de complicaciones (hemorragia y perforación intestinal; colangitis, flebitis de las venas de las extremidades inferiores, neumonía).
En la 4.ª semana los síntomas remiten lentamente (stadium decrementi), incluso la fiebre (grandes variaciones diarias) y comienza el período de recuperación (stadium sanationis): mejora del bienestar, aumento del apetito con incremento de peso, disminución del bazo, y resolución de la diarrea.
Los predictores de la forma grave de la enfermedad son: sangrado en el tracto digestivo, manifestaciones de daño hepático, encefalopatía y afectación del miocardio asociada a edad avanzada y prolongación de manifestaciones clínicas.
DiagnósticoArriba
Exploraciones complementarias
1. Identificación del agente etiológico
1) Cultivo: son decisivos los resultados de los hemocultivos (sobre todo en el período de fiebre) realizados en los primeros días desde la aparición de manifestaciones clínicas (deben realizarse 2-3 tomas de 20 ml de sangre cada una, pueden ser simultáneas) y los cultivos de las heces y orina realizados en la 2.ª y 3.ª semana de la enfermedad. La sangre para hemocultivos ha de tomarse antes de la administración del antibiótico. La médula espinal es mejor material diagnóstico (cultivo positivo en >90 % de los infectados, incluso tras iniciar la antibioticoterapia), pero se asocia a la necesidad de realizar un procedimiento invasivo, lo que limita las posibilidades de utilizarla en el diagnóstico rutinario. Los hemocultivos dan resultados positivos en un 50-70 % de los infectados, mientras que los coprocultivos en un 30-40 %. En las pruebas microbiológicas se debe tener en cuenta la farmacorresistencia (a las fluoroquinolonas, cefalosporinas de III generación, ampicilina, azitromicina y cotrimoxazol).
2) Las pruebas serológicas son útiles desde la 2.ª semana, después de la aparición de los anticuerpos específicos. Su utilidad es limitada en regiones endémicas. La reacción de aglutinación de Widal (baja sensibilidad, especificidad y VPP; alto PVN) se considera positiva cuando el antígeno O tiene título ≥1:200 y el antígeno H ≥1:400. Para el diagnóstico es importante reconocer la elevación de los títulos de anticuerpos. En portadores crónicos a menudo se observa la presencia de un alto título de anticuerpos contra el antígeno Vi, pero aún no se ha esclarecido su utilidad clínica.
2. Otros estudios
1) hemograma: a menudo anemia, leucocitosis o leucopenia
2) aumento de la actividad de las enzimas hepáticas y de la concentración sérica de la proteína C-reactiva.
Diagnóstico diferencial
Especialmente durante el período inicial: fiebres paratifoideas, rickettsiosis (tifus exantemático), tuberculosis miliar, brucelosis, tularemia, leptospirosis, infecciones por los herpesvirus (VEB, CMV), paludismo, fiebre Q, leishmaniosis, melioidosis, dengue, sepsis, linfomas, hepatitis virales.
TratamientoArriba
Tratamiento causal
1. Infecciones contraídas fuera de Asia
1) Fármacos de elección: fluoroquinolonas (ciprofloxacino 400 mg iv. o 500-750 mg VO cada 12 h; levofloxacino 750 mg iv. cada 24 h; ofloxacino 400 mg VO/iv. cada 12 h) durante 7-10 días
2) Fármacos de segunda elección: ceftriaxona 2,0 g iv. cada 24 h durante 7-14 días o azitromicina VO 1.ª dosis de 1,0 g, a continuación 500 mg cada 24 h durante 5-7 días, o cloranfenicol (alto riesgo de resistencia) 500 mg iv. cada 6 h durante 14 días. En pacientes hospitalizados considerar el tratamiento combinado de ceftriaxona con azitromicina para disminuir el riesgo de desarrollar resistencia a la azitromicina.
2. Infecciones contraídas en Asia (en especial en India, Pakistán e Irak)
No utilizar fluoroquinolonas (alto riesgo de resistencia). Tratamiento en función de la gravedad de la enfermedad:
1) Casos no complicados: azitromicina VO, 1.ª dosis de 1,0 g, a continuación 500 mg cada 24 h durante 5-7 días, o ceftriaxona 2 g iv. cada 12-24 h durante 10-14 días, o cefotaxima 1-2 g iv. cada 6-8 h, o cefixima 200 mg VO cada 12 h durante 10-14 días.
2) Casos graves, complicados: meropenem 1,0-2,0 g iv. cada 24 h durante 10-14 días (se puede cambiar por imipenem o ertapenem, aunque no se han establecido las dosis óptimas); si no hay mejoría, se debe considerar añadir otro antibiótico, p. ej. azitromicina.
Desde 2016 se observan en Pakistán casos de infección provocados por bacilos extremadamente resistentes de S. Typhi (XDR) que son resistentes a las fluoroquinolonas, ampicilina, cefalosporinas de III generación, cotrimoxazol y cloranfenicol.
3. Estado de portador crónico. Tras determinar la farmacorresistencia: ciprofloxacino 500-750 mg VO cada 12 h (efectividad de un 90-93 %), u ofloxacino o norfloxacino 400 mg VO cada 12 h durante 4 semanas (menos eficaz en enfermos con colelitiasis). Si no hay resistencia a fluoroquinolonas: amoxicilina 75-100 mg/kg/d durante 4-6 semanas o trimetoprim + sulfametoxazol con o sin rifampicina (datos limitados sobre la eficacia; las cepas resistentes constituyen un 10-80 %).
Tratamiento sintomático
Como en la diarrea infecciosa →cap. 4.28.1. Adicionalmente, en casos graves y complicados (trastornos de la conciencia, shock) administrar dexametasona 3 mg/kg iv.justo antes del antibiótico, y después 1 mg/kg cada 6 h durante 48 h.
ComplicacionesArriba
Perforación del íleon, bacteriemia por bacterias del tracto digestivo (traslocación a través de rupturas micro- y macroscópicas en la mucosa intestinal), cáncer de vesícula biliar en portadores.
PrevenciónArriba
Métodos específicos
Vacuna preventiva →Fiebre tifoidea. Considerar antes de viajar a zonas de alta incidencia.
Métodos no específicos
1. Reducción administrativa de las principales fuentes de infección: protección del suministro de agua, gestión de aguas residuales y basura, identificación de portadores (tienen prohibido preparar las comidas), legislación que regule las condiciones de trabajo en la industria alimentaria y la gastronomía.
2. Medidas de protección personal: higiene personal y ambiental, obtención de agua y alimentos (incluida la leche) de fuentes fiables, lucha contra las moscas. El personal médico durante los cuidados del enfermo debe aplicar las medidas de aislamiento de contacto (→Prevención de infecciones del personal médico).
3. Notificación obligatoria: en cada caso de sospecha.
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