Carbunco

Definición y etiopatogeniaArriba

1. Agente etiológico: Bacillus anthracis, un bacilo grampositivo, productor de esporas, ampliamente difundido en el suelo en las zonas endémicas. La vida media de las esporas de B. anthracis es de ~100 años. Debido a la posibilidad de utilizar B. anthracis como arma biológica, el carbunco constituye un problema grave. B. anthracis se encuentra en la lista de patógenos que pueden convertirse en arma biológica (categoría A según CDC).

2. Patogenia: después de la infección, en el sitio de entrada y/o en los ganglios linfáticos regionales, se desarrollan las formas vegetativas de B. anthracis en los macrófagos del huésped. Esto suele ocurrir en 1-6 días, pero las esporas pueden permanecer viables hasta 60 días o más antes de convertirse en la forma vegetativa. B. anthracis es un patógeno extracelular que puede diseminarse con facilidad por vía hematógena. Al reproducirse, llega a concentraciones muy altas en condiciones in vivo.

En la patogenia de la infección provocada por bacilos de B. anthracis son especialmente importantes: cápsula, dos exotoxinas binarias (toxina letal [lethal toxin, LT], que se compone del antígeno protector [protective antygen, PA] y del factor letal [lethal factor, LF] y la toxina de edema [edema toxin, ET] formada por la combinación del PA y el factor de edema [edema factor, EF]) y la capacidad de bacterias a alcanzar concentraciones elevadas en el organismo infectado. Las bacterias comienzan a producir toxinas a las pocas horas de convertirse en la forma vegetativa. Las toxinas provocan varios efectos fisiológicos, incluida la hipotensión, al reducir la resistencia vascular y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (la LT tiene un efecto citotóxico directo sobre el miocardio; y la ET relaja las paredes de arterias y venas). En el curso del carbunco puede producirse daño hepático y renal, esplenitis (se manifiesta por agrandamiento y dolor local), y linfadenitis necrótica o hemorrágica (en caso de infección por inhalación se afectan con mayor frecuencia los ganglios mediastínicos). La meningitis es una complicación rara, pero muy grave, que se acompaña de edema cerebral, hemorragias intracerebrales, e incluso necrosis del tejido cerebral. En el curso de carbunco pueden aparecer: coagulopatía, anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia y complicaciones hemorrágicas.

3. Reservorio y vías de transmisión: en condiciones naturales el carbunco es una zoonosis. Se presenta con mayor frecuencia en animales herbívoros, también de cría (ganado vacuno, ovejas, cabras, caballos). Para los humanos las fuentes de infección más comunes son la carne y las pieles de los animales infectados, y el agua contaminada de esporas.

La infección en humanos puede producirse:

1) tras la penetración de esporas a través de la piel lesionada (→ forma cutánea)

2) tras la inhalación de esporas (→ forma pulmonar, anteriormente conocida como la enfermedad de los cardadores de lana)

3) por ingestión (con mayor frecuencia consumo de carne que contiene esporas o de agua contaminada de esporas →carbunco gastrointestinal)

4) por inyección intravenosa/subcutánea de drogas contaminadas (→ carbunco por inyección [injection anthrax]).

4. Factores de riesgo: el carbunco se presenta con mayor frecuencia en agricultores, pastores, personas que trabajan en el procesamiento de productos de origen animal.

En condiciones naturales, la infección por B. anthracis puede producirse a consecuencia de:

1) contacto con animales enfermos, así como con pellejo, lana y carne contaminados con esporas (→ forma cutánea y pulmonar)

2) producción o utilización de objetos fabricados con cueros o crin, p. ej. tocar tambores fabricados con cuero de cabra contaminado de esporas, proveniente de áreas endémicas de carbunco (se han descrito casos de infección en personas que solo sostenían un instrumento contaminado o que se encontraban en la proximidad de los músicos (→ forma cutánea, inhalada, gastrointestinal)

3) uso de heroína contaminada (→ carbunco por inyección)

4) consumo de carne de animales infectados no sometida al tratamiento térmico necesario (→carbunco gastrointestinal).

5. Período de incubación e infectividad: forma cutánea y digestiva 1-7 días; la forma pulmonar depende de la dosis infecciosa, desde 1-4 días hasta 2 meses; infección relacionada con el uso de drogas, 1-4 días. Hasta ahora no se ha descrito transmisión de persona a persona, con excepción de los casos de contaminación con esporas de la piel y/o ropa de individuos en casos de ataque bioterrorista.

EpidemiologíaArriba

El carbunco se da en todo el mundo, pero en la actualidad la incidencia en países desarrollados es muy baja. Sin embargo, cada año se registran entre 2000 y 20 000 casos en todo el mundo, con mayor frecuencia en América del Sur y Central, Centro y Sudeste Asiático, y Sur y Este de Europa.

Cuadro clínico e historia naturalArriba

La forma de carbunco depende de la puerta de entrada. La forma cutánea es la más común (95 %). En ~5 % de los casos, la infección se produce por inhalación. La forma intestinal es muy poco frecuente.

1. Forma cutánea: las lesiones se localizan con mayor frecuencia en antebrazos, manos, cara y cuello. En el punto de entrada de B. anthracis se forma inicialmente una pápula indolora o pruriginosa acompañada de edema. 2-3 días después se forman vesículas alrededor de la lesión que contienen bacilos. Puede aparecer fiebre y linfadenopatía regional. Después de 2-3 días las vesículas se rompen y se desarrolla una úlcera de 2-3 cm de diámetro. A los 7-10 días, la lesión se cubre de una costra negra ("pústula maligna"). En casos no complicados, la lesión cutánea se cura en 2-3 semanas y los tejidos necróticos se separan. En algunos enfermos se desarrolla una infección generalizada con bacteriemia y aparecen síntomas generales como fiebre, cefalea y decaimiento.

2. Forma pulmonar: cursa en dos fases. Fase I: manifestaciones pseudogripales (fiebre leve, tos seca, mialgias y cefalea). Después de 2-3 días de mejoría, se produce la fase II: mediastinitis hemorrágica (fiebre, escalofríos, disnea, tos, hemoptisis, dolor pleurítico, caída de la presión arterial, taquicardia) de curso fulminante. La muerte puede ocurrir en 24 h.

3. Forma que afecta al tracto digestivo

1) forma orofaríngea: úlceras con formación de necrosis en la parte central, en algunos casos cubiertas de pseudomembranas en la mucosa orofaríngea, con fiebre y edema cervical provocado por adenopatías

2) forma intestinal: se pueden formar úlceras a cualquier nivel del trato digestivo, con mayor frecuencia entre el yeyuno y ciego. Aparece dolor abdominal, náuseas, vómitos, fiebre, adenopatías mesentéricas y ascitis.

4. Carbunco por inyección: se asocia al uso de drogas; en la zona de inyección aparece edema significativo. Al contrario que en la forma cutánea, no se producen pústula, vesícula ni ulceración. En cambio aparece cianosis. La infección suele diseminarse dando lugar a complicaciones orgánicas graves, incluyendo el shock.

5. Cualquiera de las formas de la enfermedad puede ocasionar bacteriemia e infección generalizada, lo que puede conducir a fallo multiorgánico y shock. La meningitis es una complicación grave (mortalidad del 94 %) del carbunco.

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. Identificación del agente etiológico

1) Cultivo (contenido de las vesículas en la forma cutánea, LCR, líquido pleural, sangre), tinción de Gram, tinción de la cápsula bacteriana. Es muy importante tomar las muestras microbiológicas antes de administrar antibióticos. Debe advertirse al laboratorio sobre la sospecha de carbunco (el procedimiento debe realizarse al nivel de bioseguridad BSL-3).

2) Detección de la LT y la ET en el suero mediante ELISA en la fase aguda de la infección.

3) Pruebas serológicas: mediante ELISA para detectar anticuerpos IgG contra el antígeno PA; los anticuerpos anti-PA aparecen después del ~10.o día del inicio de las manifestaciones clínicas.

4) Pruebas moleculares.

2. Otros estudios

1) Hemograma: al inicio puede ser normal. A medida que va avanzando la enfermedad, puede aparecer repentinamente anemia. La trombocitopenia a menudo coexiste con una anemia hemolítica. El recuento de leucocitos suele ser normal incluso hasta en estadios tardíos de la enfermedad.

2) Pruebas bioquímicas de sangre: la hiponatremia es frecuente y se puede elevar el BUN; la concentración de HCO3– a menudo se mantiene dentro del rango normal, incluso en caso de sepsis; ligera elevación de transaminasas y disminución de la concentración de albúmina, elevación de troponinas; valores del estudio de coagulación inicialmente normales no excluyen la CID; los marcadores inflamatorios (VSG proteína C reactiva) son útiles para controlar la respuesta inflamatoria; sin embargo, en carbunco por inyección los niveles de la proteína C reactiva pueden ser bajos.

3) Pruebas de imagen

a) Radiografía de tórax: ensanchamiento mediastínico y derrame pleural; los infiltrados inflamatorios pulmonares a menudo no se advierten.

b) TC de tórax: inicialmente la evaluación de la gravedad del derrame pleural, ensanchamiento mediastínico, derrame pericárdico y embolismo pulmonar. Debe repetirse en caso de cambio significativo del estado clínico.

c) Ecocardiografía: en las formas orgánicas (sobre todo en la infección por inhalación) para evaluar el derrame pericárdico.

d) Otras pruebas de imagen en función de la localización de las lesiones.

4) ECG: a menudo fibrilación auricular, extrasístoles ventriculares.

5) Punción lumbar: indicada (si no hay contraindicaciones) para descartar la infección del SNC. El líquido cefalorraquídeo (LCR) es normalmente hemorrágico, con predominio de células polinucleares, se advierten numerosos bacilos grampositivos. Si el resultado del examen inicial es normal, el estudio de LCR debe repetirse en caso de presentarse cefalea, alteraciones de la conciencia o cualquier otro signo neurológico.

Criterios diagnósticos

El diagnóstico de carbunco se considera confirmado ante un cuadro clínico característico y si se aísla B. anthracis o si los resultados de ≥2 exploraciones complementarias para identificar el agente etiológico, diferentes al cultivo, son positivas (detección de LT, ET, pruebas serológicas o moleculares).

Diagnóstico diferencial

1. Forma cutánea: tularemia, erisipeloide, infección por Mycobacterium marinum, sífilis primaria.

2. Forma pulmonar: gripe, micoplasmosis, legionelosis, peste pulmonar, ruptura de aneurisma aórtico.

3. Forma intestinal: fiebre tifoidea.

4. Infección generalizada: shock séptico y meningitis de otra etiología, hemorragia subaracnoidea.

TratamientoArriba

Es fundamental establecer el diagnóstico y comenzar la antibioticoterapia con la mayor rapidez posible.

Tratamiento causal

1. Antibioticoterapia

1) Forma cutánea sin signos de infección generalizada

a) Fármacos de elección: ciprofloxacino 500 mg VO cada 12 h, o doxiciclina 100 mg VO cada 12 h, o levofloxacino 750 mg VO cada 24 h, o moxifloxacino 400 mg VO cada 24 h, o clindamicina 600 mg VO cada 8 h (recomendación basada únicamente en estudios in vitro).

b) Esquema alternativo en caso de las cepas sensibles a la penicilina: amoxicilina 1 g VO cada 8 h o fenoximetilpenicilina 3-4,5 mill. de UI en dosis divididas VO cada 8 h.

Duración del tratamiento: 7-10 días en el caso de infección por vía natural, 60 días en el caso de un ataque bioterrorista.

2) Forma generalizada: tratamiento combinado de antibiótico bactericida con inhibidor de toxinas (→tabla 19.2-1).

Debido a la posible resistencia natural de ciertos microorganismos a las cefalosporinas, no se recomienda este grupo de antibióticos (también se ha reportado una resistencia natural a otros grupos de antibióticos).

2. Seroterapia: existen inmunoglobulinas que se unen a las LT y las ET e inhiben su acción. Están aprobadas para el tratamiento del carbunco por inhalación. La eficacia del tratamiento se ha documentado principalmente en estudios en animales. Ninguna de las preparaciones de inmunoglobulinas atraviesa la barrera hematoencefálica. Estos preparados no están disponibles en Polonia.

1) Inmunoglobulina intravenosa contra el carbunco (anthrax immune globulin intravenous, AIGIV) obtenida de suero de donantes vacunados (420 uds. [7 ampollas] iv.: infusión a razón de 0,5 ml/min durante los primeros 30 min. Si la preparación es tolerada, puede aumentarse la infusión en 0,5 ml/min cada 30 min hasta 2 ml/min. En casos graves puede aumentarse la dosis total hasta 840 uds. [14 ampollas]).

2) Anticuerpo monoclonal de unión a PA que forma parte de ambas toxinas (raxibacumab 40 mg/kg iv. en una sola dosis diluida con solución de NaCl al 0,9 % hasta el volumen de 250 ml, administrada en infusión lenta [>2 h 15 min] u obiltoxaximab 16 mg/kg iv. en una sola dosis diluida en NaCl al 0,9 % en infusión lenta [>1,5 h]). Se recomienda administrar 25-50 mg de difenhidramina una hora antes para reducir el riesgo de reacciones adversas de la infusión como exantema, prurito y urticaria.

Tratamiento sintomático

1. Recomendaciones generales: a excepción de la forma cutánea no complicada, el paciente debe ser tratado en la UCI. Debe seguirse un régimen de tratamiento similar al de la sepsis o shock séptico (→Sepsis y shock séptico). El paciente debe ser monitorizado para detectar alteraciones hemodinámicas, incluso si se encuentra en buen estado clínico, debido al riesgo de sufrir un empeoramiento repentino. Debe considerarse la administración de plasma y la plasmaféresis. Está indicado controlar la concentración de fibrinógeno (debe ser >1 g/l). Dados los trastornos de la coagulación, no deben administrarse anticoagulantes, y solo deben usarse métodos mecánicos para la profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa (→Enfermedad tromboembólica venosa (ETV)). En caso de insuficiencia respiratoria se recomienda ventilación asistida.

2. Tratamiento farmacológico: la eficacia de los glucocorticoides está poco documentada. Debe ser considerada en enfermos con edema facial y/o cervical, en la infección del SNC (normas de administración como en el tratamiento de la meningitis →Meningitis), y en el shock resistente a los vasoconstrictores.

3. Tratamiento quirúrgico

1) El drenaje pleural y la paracentesis del líquido ascítico reducen la concentración de toxinas del carbunco y la compresión pulmonar. El drenaje pleural debe realizarse lo antes posible después de la aparición de las manifestaciones clínicas o radiológicas del derrame pleural.

2) Otros: según la forma de carbunco

a) forma cutánea: el tratamiento quirúrgico facilita la diseminación de la infección y aumenta el riesgo de empeoramiento; está contraindicado en la fase aguda, y debe realizarse solo si es necesario para el mantenimiento de la vía respiratoria en caso de su obstrucción por edema, o en caso de riesgo de síndrome compartimental (compartment syndrome)

b) forma intestinal: tratamiento de complicaciones como necrosis, perforación, infarto intestinal

c) carbunco por inyección: puede ser necesario para obtener muestras de tejidos con cambios necróticos para el análisis y para eliminar los focos necróticos (reservorio de toxinas y esporas); el tratamiento es más limitado que en la fascitis necrotizante y solo debe realizarse hasta el límite de tejido sano.

Se recomienda la diatermia para reducir el sangrado.

ComplicacionesArriba

Shock séptico, meningoencefalitis, mediastinitis hemorrágica, obstrucción y hemorragia digestiva, perforación intestinal, esplenitis, linfadenitis hemorrágica, síndrome compartimental.

PronósticoArriba

El diagnóstico precoz del carbunco y el inicio de la antibioticoterapia precoz mejoran el pronóstico. La mortalidad en la forma cutánea no complicada tratada es <2 %, en el carbunco por inyección ~28 %, en la forma gastrointestinal >40 %, y en la forma pulmonar 45 %. La afectación neurológica, independientemente del tratamiento, supone una mortalidad casi del 100 %.

PrevenciónArriba

Métodos específicos

1. Vacuna preventiva → anthrax vaccine adsorbed (AVA) aprobada por la FDA para la profilaxis preexposición en grupos ocupacionales seleccionados susceptibles al contacto con B. anthracis. También se pueden administrar 3 dosis de la vacuna como parte de la profilaxis posexposición (según el esquema 0-2-4 semanas) a pesar de no estar aprobada para esta indicación. No disponible para el uso público.

2. Prevención posexposición

1) Inmunoprofilaxis pasiva: raxibacumab después de la exposición por inhalación si otros métodos de profilaxis específica no están disponibles o están contraindicados (→Tratamiento).

2) Profilaxis farmacológica: en caso de exposición a las esporas de B. anthracis (ataque bioterrorista, exposición ocupacional). Los antibióticos y los quimioterapéuticos muestran actividad solo contra las formas vegetativas de B. anthracis. Puesto que el tiempo de transformación de las esporas en las formas vegetativas puede ser prolongado, la quimioprofilaxis debe realizarse durante 60 días. La antibioticoterapia debe iniciarse lo antes posible después de la exposición.

a) Esquema de preferencia: ciprofloxacino 500 mg VO cada 12 h, o doxiciclina 100 mg VO cada 12 h, o levofloxacino 750 mg VO cada 24 h, o moxifloxacino 400 mg VO cada 24 h, o clindamicina 600 mg VO cada 8 h

b) Esquema alternativo en caso de las cepas sensibles a la penicilina: amoxicilina 1 g VO cada 8 h o fenoximetilpenicilina 3-4,5 mill. de UI en dosis divididas VO cada 8 h.

Métodos no específicos

1. Aislamiento de enfermos

1) Los pacientes sospechosos de estar infectados o los ya diagnosticados no requieren aislamiento específico. Los métodos de aislamiento de contacto deben usarse solo en caso de drenaje de lesiones infectadas.

2) Si hay riesgo de que la piel y la ropa haya sido contaminada con esporas después del contacto con un material infeccioso, el paciente debe ser sometido a descontaminación en el lugar de la exposición, si es posible. La ropa contaminada con esporas debe colocarse con cuidado (sin sacudir) en una bolsa triple de plástico. Hay que tener cuidado al cerrar cada una de las bolsas (evitar la liberación, bajo presión, del aire contaminado con esporas). La habitación en la que se ha producido la contaminación debe protegerse contra corrientes de aire, y minimizar el movimiento del aire antes de su descontaminación. El paciente debe lavarse con agua y jabón, y adicionalmente lavar sus mucosas con agua limpia o solución de NaCl al 0,9 %.

2. Equipo de protección individual

1) el personal médico que atiende a un enfermo con carbunco debe utilizar el equipo de protección individual estándar

2) en caso de tener contacto con una persona potencialmente contaminada con esporas (con riesgo de exposición) o trabajar con material contaminado con esporas es recomendable utilizar el mismo tipo de equipo de protección individual que en los casos de aislamiento de contacto (bata desechable adicional, guantes, etc.) y métodos adicionales de protección de mucosas y vías respiratorias que eliminen el riesgo de inhalación de aire contaminado (p. ej. mascarillas con filtros HEPA).

3. Notificación obligatoria: sí.

TABLASArriba