Sepsis y shock séptico

Definiciones y etiopatogeniaArriba

En 2016 se publicó una nueva definición de sepsis y shock séptico. Debido al hecho de que muchos datos epidemiológicos, de pronóstico, y de tratamiento hacen referencia (sobre todo) a los cuadros diagnosticados sobre la base de las definiciones utilizadas hasta la fecha, y también al hecho de que lo que anteriormente se denominaba “sepsis grave” en la nueva nomenclatura se denomina “sepsis”, en esta edición del manual se utilizarán dichas definiciones de manera paralela (→tabla 19.9-1, →tabla 19.9-2, →tabla 19.9-3). En las nuevas definiciones no se incluyó el término “infección”, por lo que en el texto se usará su definición tradicional.

Infección: respuesta inflamatoria a la presencia de microorganismos en los tejidos, fluidos o cavidades corporales que normalmente son estériles.

Infección confirmada microbiológicamente: aislamiento de microorganismos patógenos (o detección de sus antígenos o de su material genético) en fluidos corporales o tejidos que normalmente son estériles.

Sospecha clínica de infección: estado clínico que de manera clara sugiere una infección, p. ej. presencia de leucocitos en fluidos corporales fisiológicamente estériles (con excepción de la sangre), perforación de órganos internos, imagen de neumonía en la radiografía de tórax junto con expectoración en las vías respiratorias, herida infectada, etc.

Síndrome de disfunción multiorgánica (SDMO): trastornos graves del funcionamiento de los órganos en el curso de una enfermedad aguda, que indican la imposibilidad de mantener una homeostasis sistémica sin intervención terapéutica.

Bacteriemia: presencia de bacterias vivas en la sangre. Viremia: presencia de virus capaces de replicar en la sangre. Fungemia: presencia de hongos vivos en la sangre (candidemia: hongos vivos del género Candida en la sangre).

Causas

El tipo de microorganismo no determina el curso de la sepsis. Los microorganismos no tienen que estar presentes en la sangre. La mayoría de los pacientes no presenta trastornos previos de la inmunidad, si bien dichas alteraciones son el factor de riesgo de sepsis.

Las infecciones y estados inflamatorios que causan la sepsis pueden afectar a diferentes órganos: la cavidad abdominal (p. ej. peritonitis, colangitis, pancreatitis aguda), el aparato urinario (pielonefritis), el aparato respiratorio (neumonía), el SNC (neuroinfecciones), el endocardio, los huesos y articulaciones, la piel y el tejido subcutáneo (heridas debidas a traumas, lesiones por presión y heridas posoperatorias), el aparato reproductor (infección durante el embarazo anembriónico, entre otros). Con frecuencia el foco de la infección puede permanecer oculto y localizarse en dientes y tejidos periodontales, senos paranasales, amígdalas, vesícula biliar, aparato reproductor, abscesos de órganos internos.

Factores de riesgo yatrogénicos: cánulas y catéteres intravasculares, sonda vesical, catéteres de drenaje, prótesis y dispositivos implantados, ventilación mecánica, nutrición parenteral, transfusión de líquidos y hemoderivados contaminados, heridas y lesiones por presión, alteraciones inmunitarias debidas a farmacoterapia y radioterapia, entre otros.

Factores de riesgo de sepsis meningocócica: edad (mayor prevalencia en niños >5 años y en personas 15-24 años), inmunodeficiencias (deficiencia de componentes del complemento y de properdina), asplenia (funcional y anatómica), permanencia en un ambiente cerrado, contacto con un enfermo (los casos de enfermedad en el entorno más cercano aumenta el riesgo de infección varias centenas de veces), estilo de vida (estancia en lugares concurridos, p. ej. discotecas), viaje a regiones de distribución endémica (África subsahariana, Oriente Próximo). La asplenia también constituye un factor de riesgo de sepsis provocada por otras bacterias encapsuladas (especialmente neumococos).

Mecanismo patológico

La sepsis es una reacción del organismo a la infección, con participación de componentes del microorganismo y sus endotoxinas, así como mediadores de la respuesta inflamatoria generados por el huésped (citoquinas, quimiocinas, icosanoides y los demás responsables del SRIS), y otras sustancias que producen daño celular (p. ej. radicales libres de oxigeno).

El shock séptico (hipotensión e hipoperfusión tisular) es consecuencia de los mediadores de la respuesta inflamatoria: llenado insuficiente del lecho vascular por hipovolemia relativa (vasodilatación y disminución de la resistencia vascular sistémica) o absoluta (aumento de la permeabilidad capilar), con menor frecuencia por disminución de la contractilidad miocárdica (en el shock séptico el gasto cardíaco habitualmente se encuentra aumentado siempre que el llenado del lecho vascular sea adecuado). La hipotensión e hipoperfusión provocan una disminución del aporte de oxígeno a los tejidos y la consiguiente hipoxia tisular. La disminución final del suministro y consumo de oxígeno potencia el metabolismo anaeróbico en las células y lleva a la aparición de la acidosis láctica. Otros elementos del shock séptico: síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), insuficiencia renal aguda, alteración de la conciencia debida a la isquemia del SNC y actuación de los mediadores de la respuesta inflamatoria, trastornos en el funcionamiento del tracto digestivo como íleo paralítico por la isquemia y daño en la membrana mucosa que provoca la translocación de las bacterias desde el tubo digestivo a la sangre, y también hemorragias (gastropatía hemorrágica aguda y úlceras agudas por estrés →Gastropatía aguda hemorrágica (erosiva), colitis isquémica →Colitis isquémica), insuficiencia hepática aguda →Insuficiencia hepática aguda, disminución de la reserva suprarrenal (insuficiencia suprarrenal relativa).

Cuadro clínico e historia naturalArriba

Síntomas de sepsis →Definiciones y tabla 19.9-4. Otros síntomas dependen de los órganos afectados. La erupción hemorrágica en las partes distales de miembros →fig. 19.9-1 y tronco, así como las petequias en conjuntivas y mucosa oral pueden indicar la presencia de sepsis meningocócica, o (más raramente) neumocócica. Los trombos y émbolos en las arterias pueden causar necrosis de los dedos →fig. 19.9-2. Si no se controla la infección en las fases iniciales de la sepsis, aparecerán las manifestaciones de disfunción multiorgánica: del aparato respiratorio (síndrome de distrés respiratorio agudo, SDRA →Insuficiencia respiratoria aguda), aparato circulatorio (hipotensión, shock) y riñones (lesión renal aguda, inicialmente prerrenal →Lesión renal aguda) y trastornos de hemostasia (CID →Coagulación intravascular diseminada; al principio normalmente con trombocitopenia; la frecuencia de la púrpura fulminante en enfermos con sepsis meningocócica es de ~25 %) y trastornos metabólicos (acidosis láctica). En ausencia de un tratamiento eficaz se agravan las manifestaciones del shock y de la disfunción multiorgánica y sobreviene la muerte.

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio: para evaluar el grado de disfunción de los órganos (gasometría arterial y venosa, concentración de lactato sérico [idealmente, determinarlo en una hora desde la aparición o sospecha de la sepsis], pruebas de hemostasia, parámetros de función renal y hepática), y para la evaluación de la gravedad de la respuesta inflamatoria (hemograma completo, proteína C-reactiva o procalcitonina [PCT], en la actualidad con menor frecuencia VHS). Se sugiere que los resultados de la determinación de PCT complementaria a la exploración clínica no determinen la decisión sobre iniciar la antibioticoterapia y que es necesario guiarse por la valoración clínica. A su vez, la disminución de la concentración de la PCT puede llevar a la reducción del tiempo de tratamiento con antibióticos en enfermos con una infección diagnosticada, mientras que un resultado negativo de la determinación de PCT puede apoyar la decisión sobre la suspensión de la antibioticoterapia empírica en los enfermos en los cuales la sospecha de sepsis no se confirmó.

2. Pruebas microbiológicas

1) Sangre: ≥2 muestras, entre ellas ≥1 muestra extraída de una vena y una muestra de cada uno de los catéteres vasculares insertados por un período >48 h. Deben realizarse hemocultivos de todas las muestras de sangre en condiciones aerobias y anaerobias.

2) Otras. Según el foco de sospecha: de las vías respiratorias, orina, otros fluidos corporales (p. ej. líquido cefalorraquídeo, líquido pleural), frotis o exudados de heridas.

3. Pruebas de imagen: radiografía (principalmente de tórax), ecografía y TC (principalmente de abdomen).

Criterios diagnósticos

 →Definiciones, tabla 19.9-1. Criterios de diagnóstico ampliados →tabla 19.9-4. Es preciso explorar rutinariamente a los enfermos graves (p. ej. tratados en la UCI), focalizándose en una posible sepsis a fin de poder iniciar lo antes posible el tratamiento correspondiente.

TratamientoArriba

Es necesaria la aplicación simultánea de un tratamiento sintomático y etiológico. El pronóstico depende sobre todo de la rapidez con la que se inicie la administración de antibióticos y líquidos. Manejo precoz (el denominado paquete de medidas) →tabla 19.9-5. La SSC sugiere que los enfermos que requieran terapia intensiva sean ingresados en UCI en el plazo de 6 h. Este período tan largo es el resultado de un compromiso que tuvo como objetivo ajustar las recomendaciones a las condiciones existentes en los países de bajo nivel de atención médica En los países con mejor acceso a los servicios de salud es demasiado largo: el tiempo de admisión en UCI debe depender del estado del paciente (óptimamente en 1-2 h) y el tratamiento intensivo ha de instaurarse de inmediato, todavía fuera de la UCI.

Tratamiento causal

1. Tratamiento antimicrobiano: el tratamiento inicial (empírico) debe comenzar lo antes posible, es decir en un plazo inferior a 1 h (cada hora de retraso aumenta la mortalidad) en enfermos en shock séptico o con alta probabilidad de sepsis, pero antes (siempre que sea posible y no suponga un retraso del tratamiento en más de 45 min) se deben extraer las muestras para estudios microbiológicos (→Diagnóstico). En los demás enfermos (sin shock) con sospecha de sepsis se sugiere seguir con el proceso diagnóstico e instaurar el tratamiento antibiótico en el plazo de 3 h, si tienen una infección diagnosticada (o una sospecha firme de la misma). Administrar ≥1 antibiótico de amplio espectro iv.; se deben tener en consideración los agentes etiológicos más probables (bacterias, hongos y virus), así como la penetración en el foco de infección y la sensibilidad local de los microorganismos al fármaco. En enfermos con alta probabilidad de infección por SARM se debe administrar un fármaco activo frente a este microorganismo.  En caso de alto riesgo de infección por microorganismos multirresistentes, en el tratamiento empírico se deben administrar 2 antibióticos dirigidos contra las bacterias gramnegativas (en el tratamiento dirigido se sugiere utilizar 1 antibiótico). En enfermos con alto riesgo de infección micótica se debe prescribir un antifúngico. Todos los días hay que valorar, según la evolución del paciente, la posibilidad de cambio a un tratamiento antibiótico de espectro más estrecho o a monoterapia. En el shock séptico tal modificación se recomienda en unos días, en consonancia con la mejoría clínica y la aparición de rasgos del cese de la infección. Esto concierne al tratamiento combinado (dirigido hacia el mismo patógeno), tanto empírico como dirigido. Lo más rápidamente posible administrar un tratamiento dirigido (en la mayoría de los casos monoterapia), sobre la base de los resultados del antibiograma. En la dosificación hay que tener en cuenta los rasgos farmacocinéticos y farmacodinámicos de los medicamentos, p. ej.

1) administración de altas dosis de carga iniciales: p. ej. vancomicina

2) ajuste de dosis de algunos fármacos al peso corporal o a los resultados de concentración sérica: aminoglucósidos y vancomicina

3) administración de infusiones continuas o prolongadas iv. de fármacos de acción dependiente del momento en el que su concentración es mayor a la CIM: sobre todo antibióticos β-lactámicos (tras verificar el tiempo de estabilidad del fármaco en solución)

4) administración 1 × d de fármacos de actividad dependiente de su concentración máxima y de un efecto posantibiótico considerable: aminoglucósidos

5) características de los fármacos en enfermos con sepsis y shock séptico, p. ej. el aumento del volumen de distribución de antibióticos hidrófilos y de la filtración glomerular (aclaramiento renal), que se presentan sobre todo en enfermos sometidos a reanimación con fluidos, sugieren la administración de dosis mayores. Duración del tratamiento: habitualmente 7-10 días (o más, si la respuesta al tratamiento es lenta, no se consigue la eliminación al completo de la fuente de infección, se presenta neutropenia →Fiebre neutropénica u otra inmunodeficiencia, o en el caso de algunos microorganismos, bacteriemia por S. aureus). En pacientes con un control adecuado del foco de infección (→más adelante) se sugiere emplear una antibioticoterapia más corta (6-8 días) que larga (10-14 días) y tomar en consideración la concentración de PCT complementaria a la evaluación clínica a la hora de tomar decisión sobre la finalización de la terapia con antibióticos.

2. Eliminación del foco de infección: eliminación de los tejidos u órganos infectados (p. ej. vesícula biliar, segmentos necróticos del intestino), retirada de catéteres (el catéter intravascular que puede ser fuente de infección debe retirarse inmediatamente después de obtener un acceso vascular nuevo), prótesis y dispositivos implantados, realizar drenaje de abscesos, empiemas y otros focos infectados. Se prefiere el procedimiento eficaz menos invasivo (p. ej. si es posible, realizar drenaje percutáneo de abscesos en lugar de cirugía). En casos de necrosis pancreática infectada se opta más bien por aplazar la intervención quirúrgica.

Tratamiento sintomático

Indispensable en la sepsis (sepsis grave según la denominación anterior) y el shock séptico.

1. Procedimiento inicial anti-shock: inicio temprano, sobre todo de la infusión de fluidos iv. →más adelante, así como una monitorización frecuente de la eficacia son por lo menos tan importantes como la actuación de acuerdo con los algoritmos específicos y la obtención de parámetros objetivo fijados al inicio. Además de una mejoría del estado clínico general (y parámetros simples, tales como la frecuencia cardíaca, la presión arterial, la saturación de oxígeno arterial, la frecuencia respiratoria, la temperatura corporal, la diuresis) se considera de mayor importancia la reducción (regreso a valores normales) de los niveles de lactato en enfermos con hipoperfusión, así como la obtención de una presión arterial media 65 mm Hg en el shock séptico (cuando se administran fármacos vasoconstrictores →más adelante; la presión elevada en personas con hipertensión arterial puede asociarse a menor riesgo de lesión renal aguda). La normalización del tiempo de llenado capilar puede ser un parámetro complementario. Los resultados de lactado han de interpretarse en el contexto del estado clínico, tomando en consideración otras causas de su elevación, distintas a la hipoperfusión. Se recomienda una posterior evaluación hemodinámica (como determinación de la frecuencia cardíaca, p. ej. mediante ecocardiografía), en caso de dudas en cuanto al tipo de shock (p. ej. junto con el shock séptico puede presentarse el shock cardiogénico), así como se prefiere utilizar parámetros hemodinámicos dinámicos (y no estáticos) para prever la respuesta a la perfusión de líquidos →Shock. Algunas de las pruebas mencionadas requieren equipo especializado, pero también se realiza una evaluación de la variación en el tiempo de la presión venosa y del tiempo de llenado capilar.

Si, una vez alcanzado el nivel deseado de presión arterial media (tras la infusión de líquidos y la administración de vasoconstrictores), no se obtiene el objetivo de la reducción de lactato (o el objetivo de la saturación de la sangre venosa) en las primeras horas, hay que considerar, dependiendo de las circunstancias (frecuencia cardíaca, función del ventrículo izquierdo, respuesta anterior a los líquidos, concentración de hemoglobina) ≥1 de las siguientes medidas: continuar la infusión de fluidos, transfundir concentrados de hematíes hasta alcanzar un hematocrito >30 %, administrar dobutamina (dosis máx. 20 μg/kg/min).

2. Tratamiento de la disfunción del sistema cardiovascular

1) Consecución de una adecuada recuperación de la volemia con líquidos. En enfermos con hipoperfusión tisular y sospecha de hipovolemia comenzar perfundiendo cristaloides a una cantidad sugerida de ≥30 ml/kg en las primeras 3 h (este volumen se proporciona de manera orientativa y puede modificarse según la respuesta del paciente al tratamiento), vigilando que no aparezcan signos de hipervolemia. Algunos casos pueden requerir una administración rápida (o posterior) de dosis adicionales de líquidos. Dosis mayores de líquidos (p. ej. >30 ml/kg) deben infundirse en forma de dosis individuales (p. ej. de 200-500 ml una), y después de la administración de cada una de ellas hay que valorar la respuesta al tratamiento (→Shock). Se prefieren las soluciones equilibradas, sobre todo en caso de necesidad de transfundir grandes cantidades iv. (→Fluidoterapia intravenosa). Se desaconseja fuertemente la administración de soluciones de hidroxietilalmidón (HES). Se sugiere también no utilizar las soluciones de gelatina y dextranos. La administración de las soluciones de albúmina no es un procedimiento rutinario durante la fluidoterapia inicial intensiva, sin embargo se sugiere transferirlos como complemento en la transfusión de cristaloides durante el manejo inicial, y continuar la fluidoterapia en enfermos que requieran una transfusión de grandes cantidades de cristaloides. En enfermos con COVID-19 y en enfermos con SDRA se sugiere utilizar la fluidoterapia restrictiva, es decir administrar dosis menores de líquidos (lo que en la práctica significa administración más temprana de vasoconstrictores →más adelante).

2) Fármacos vasoconstrictores: noradrenalina (de preferencia, si no está disponible se puede administrar adrenalina o vasopresina; dosificación →Shock); en caso de ineficacia añadir vasopresina (o adrenalina, si esta primera no está disponible; se sugiere no administrar terlipresina). La vasopresina puede utilizarse también para la reducción de la dosis de noradrenalina (o evitar seguir aumentándola); p. ej., empezar la administración de vasopresina, si la dosis de noradrenalina es de 0,25-0,5 µg/kg/min. Asociar adrenalina, si el tratamiento combinado de noradrenalina y vasopresina resulta ineficaz.  Indicaciones: hipotensión persistente a pesar de perfusión de un volumen adecuado de líquidos. Si el posible, los vasoconstrictores han de administrarse a través de un catéter situado en la vena cava monitorizando la presión arterial de forma invasiva (introducir el catéter en la arteria). No obstante, no se debe retrasar la administración del vasoconstrictor hasta la introducción del catéter en la vena cava. Administrar el fármaco en la vena periférica de la fosa cubital o en una vena de localización proximal a la misma, intentando conseguir el acceso vascular lo más pronto posible. No se recomienda el uso de dopamina (excepto casos con bradicardia, gasto cardíaco disminuido y con bajo riesgo de arritmias).

3) Fármacos que aumentan la contractilidad miocárdica: en enfermos con disfunción miocárdica e hipoperfusión que persiste a pesar del tratamiento de la dosis adecuada de líquidos y la presión arterial adecuada, se debe valorar la asociación de dobutamina a la noradrenalina o cambiar la noradrenalina por adrenalina (no administrar levosimendán). La dosificación (→Shock) debería tenerse en cuenta que el objetivo es el cese de la hipoperfusión. Se debe interrumpir la administración de dobutamina en caso de disminución de la presión arterial y/o presentación de arritmias.

3. Tratamiento de la insuficiencia respiratoria →Insuficiencia respiratoria aguda. Las guías de la SSC (2021) sugieren optar por oxigenoterapia nasal de alto flujo en vez de ventilación pulmonar mecánica no invasiva. A menudo es necesaria la ventilación pulmonar mecánica invasiva. Tratamiento de la neumonía →Neumonía adquirida en la comunidad.

4. Tratamiento de la insuficiencia renal: la estabilización funcional del sistema cardiovascular (normalización de la presión arterial) es primordial. En caso de necesidad iniciar tratamiento renal sustitutivo, si bien no se ha comprobado el beneficio de su uso precoz, aunque no se suele recomendar que la oliguria o el aumento de la creatininemia sean las únicas indicaciones para el tratamiento renal sustitutivo.

5. Tratamiento de la acidosis: orientado a eliminar su causa. Se sugiere no utilizar NaHCO3 de manera rutinaria en enfermos con shock séptico y acidosis láctica con el fin de mejorar los parámetros hemodinámicos y reducir el requerimiento de vasopresores. Se puede administrar NaHCO3 en enfermos con sepsis, pH ≤7,2 y lesión renal aguda (de 2.o o 3.er grado).

6. Corticoterapia: si la hipotensión se mantiene a pesar de una hidratación adecuada y el uso de fármacos vasopresores, se debe administrar hidrocortisona iv. 50 mg cada 6 h o en infusión continua de 200 mg/d (normalmente hasta que el shock se resuelva); iniciar ≥4 h desde el uso de vasoconstrictor, cuando la dosis de noradrenalina o adrenalina es de ≥0,25 (>0,1, según algunos expertos) µg/kg/min.

7. Control glucémico: en caso de hiperglucemia causada por sepsis grave (>10 mmol/l [180 mg/dl] en dos mediciones consecutivas) se debe administrar insulina (habitualmente infusión iv.). Normalmente, el objetivo es conseguir una glucemia 8-10 mmol/l (144-180 mg/dl). Al comienzo de la insulinoterapia es necesario comprobar la glucemia cada 1-2 h y, una vez estabilizada, cada 4-6 h. Evitar la hipoglucemia. Las mediciones de la sangre capilar pueden presentar resultados erróneos. En enfermos con catéter arterial se sugiere más bien la toma de la sangre a través del catéter (y no de la sangre capilar) para las mediciones de la glucemia a pie de cama.

8. Manejo complementario

1) Transfusión de elementos sanguíneos

a) Concentrado de hematíes, si Hb <7 g/dl (normalmente, para alcanzar el nivel 7,0-9,0 g/dl). Excepciones: transfusión de concentrado de hematíes con Hb >7 g/dl cuando existe hipoperfusión tisular, hemorragia activa, hipoxemia importante o enfermedad coronaria significativa.

b) Concentrado de plaquetas: independientemente de otros factores, se utiliza cuando las plaquetas son ≤10 000/µl. La transfusión puede ser beneficiosa cuando el recuento de plaquetas es de 10 000-20 000/µl y existe un riesgo elevado de hemorragia (sepsis o shock séptico incluidos). La realización de procedimientos invasivos puede requerir un recuento de plaquetas ≥50 000/µl.

c) PFC y crioprecipitado: principalmente cuando existe hemorragia activa o se están planeando intervenciones invasivas en enfermos con trastornos de la coagulación.

2) Nutrición: enteral, en la medida de lo posible, en cantidades toleradas por el paciente (en la etapa temprana del tratamiento no es obligatorio satisfacer la demanda calórica completa).

3) Prevención de las úlceras por estrés: IBP o H2-bloqueante en enfermos con factores de riesgo de hemorragia (en enfermos graves los factores más fuertes son la coagulopatía y la ventilación pulmonar mecánica de >48 h).

4) Prevención de enfermedad tromboembólica venosa →Profilaxis primaria de la ETV. La profilaxis farmacológica se debe aplicar si no existen contraindicaciones debidas a hemorragia o un alto riesgo de su aparición. Se sugiere el uso de HBPM sobre la HNF. También se sugiere iniciar la profilaxis mecánica, si la profilaxis farmacológica está contraindicada.

5) Manejo durante la ventilación pulmonar mecánica: p. ej. emplear fármacos sedantes en las dosis más bajas posibles que puedan asegurar el nivel de sedación deseado (el menor tolerado). Evitar miorrelajantes con excepción del SDRA (en caso de SDRA con PaO2/FiO2 <150 mm Hg se sugiere considerar la administración de estos fármacos iv. hasta 48 h, de preferencia en inyecciones y no en infusión continua). Recomendar posición de la cabecera de la cama unos 30-45° para prevenir la neumonía asociada a la ventilación mecánica.

6) Tratamiento de la CID →Coagulación intravascular diseminada: el tratamiento causal de la sepsis tiene importancia fundamental.

9. Otras intervenciones

En algunos casos de shock séptico grave se utilizan técnicas de depuración extracorpórea distintas al tratamiento renal sustitutivo: hemoadsorción (hemoperfusión con columnas adsorbentes de citoquinas y endotoxinas, p. ej. LPS) y plasmaféresis (las guías SSC actuales sugieren no utilizar la hemoperfusión con polimixina B; según algunos expertos no hay datos suficientes para el uso de estos métodos fuera de los ensayos clínicos). La eficacia del selenio no ha sido demostrada. Las guías de la SSC sugieren no administrar vitamina C iv. a enfermos con sepsis y shock séptico y no utilizar inmunoglobulinas (la última recomendación en general no se refiere a los enfermos con déficit de inmunoglobulinas documentado).

TABLAS Y FIGURASArriba

Fig. 19.9-1. Púrpura (petequias y equimosis) en el curso de sepsis meningocócica

Fig. 19.9-2. Equimosis y necrosis de los dedos de los pies en el curso de sepsis meningocócica