Tétanos

Definición y etiopatogeniaArriba

Enfermedad del sistema nervioso de curso agudo causada por una neurotoxina bacteriana y caracterizada por el aumento del tono muscular y espasmos fuertes de los músculos esqueléticos.

1. Agente etiológico: Clostridium tetani, un bacilo anaerobio estricto, grampositivo, formador de esporas. Las esporas son resistentes a los factores ambientales, los desinfectantes y al calor; pueden sobrevivir en el suelo durante años.

2. Patogenia: la bacteria produce una exotoxina neurotóxica (tetanoespasmina). La toxina penetra a la zona subsináptica de las neuronas inhibidoras del SNC (médula espinal, tronco encefálico) → bloquea con carácter irreversible la liberación de los neurotransmisores (glicina, GABA) → disminuye la acción inhibitoria sobre el tono de los músculos esqueléticos.

3. Reservorio y vías de transmisión: tubo digestivo de los animales (las bacterias son excretadas con heces al medio ambiente). La infección suele producirse por contaminación de la piel dañada (puerta de entrada) por el suelo fertilizado con heces de los animales domésticos u otro material con esporas C. tetani (p. ej. durante el trabajo con caballos o ganado bovino). Son las condiciones anaerobias de la herida donde ocurre el crecimiento de las bacterias (no se difunden en el organismo) y la producción de tetanoespasmina.

4. Factores de riesgo: lesión durante el trabajo con tierra (sobre todo enriquecida con el abono orgánico), flores, caballos (u otros animales de granja) y también usando herramientas contaminadas por el suelo, drogadicción por vía intravenosa, falta de vacunación actualizada (a los adultos se les recomienda una dosis de refuerzo cada 10 años). El riesgo es particularmente elevado en caso de lesiones por aplastamiento, heridas por punción profundas, heridas por arma de fuego, con presencia del cuerpo extraño, contaminadas de manera abundante por suelo, heces, saliva o restos del despiece carnicero, contaminadas por bacterias aerobias (que consumen el oxígeno), no tratadas en 24 h, heridas en pacientes en shock (isquemia) y quemaduras o congelaciones. Heridas de menor riesgo de tétanos: superficiales, bien perfundidas, sin necrosis, producidas en el entorno doméstico.

5. Período de incubación y transmisibilidad: 2-21 días, en función del tipo de herida y del nivel de la contaminación (por lo general ~7), en raras situaciones hasta varios meses. El enfermo no transmite la infección a otras personas.

Cuadro clínico e historia naturalArriba

1. Fase prodrómica (precede al desarrollo de tétanos clínico): inquietud, malestar general, aumento del tono muscular, sudoración elevada, cefalea, insomnio, dolor y parestesias alrededor de la herida.

2. Tétanos generalizado (la más común)

1) aumento del tono muscular, espasmos musculares (la mayor gravedad en las primeras 2 semanas) sin alteración de conciencia: inicialmente disfagia y dificultad en masticación, luego trismo (aumento del tono de los músculos maseteros) y "risa sardónica" (aumento del tono del músculo orbicular de la boca); aumento del tono de los músculos abdominales, arqueación dorsal del tronco con flexión de los miembros superiores y extensión de los miembros inferiores (opistótonos); contracciones paroxísticas, violentas de varios grupos musculares del tronco y de los miembros desencadenados por estímulos exteriores (ruido, luz, tacto) acompañadas de dolor intenso y a veces obstrucción de las vías respiratorias o apnea (contracción del diafragma)

2) trastornos del sistema nervioso vegetativo (principalmente simpático) que se añaden dentro de varios días (alcanzan su punto máximo en la 2.ª semana) constituyen la causa más frecuente de la muerte: hipertensión arterial y taquicardia alternadas con hipotensión y bradicardia, arritmias, paro cardíaco súbito, midriasis, hipertermia, laringoespasmo, retención urinaria.

3. Tétanos local: rigidez de los músculos próximos a la herida (puerta de entrada de la infección). A veces remite espontáneamente (así se expresa la resistencia parcial a la toxina tetánica) o (más frecuentemente) constituye el pródromo de tétanos generalizado. Un tipo particular infrecuente es tétanos encefálico: afecta a los músculos inervados por los pares craneales (sobre todo el VII), a consecuencia de una lesión en la cabeza. Es frecuente la debilidad de los músculos faciales (lesión de la motoneurona inferior).

4. Tétanos neonatal: forma grave, generalizada del neonato cuya madre no se había inmunizado contra el tétanos (no ha transferido anticuerpos específicos al feto); por lo general a causa de la infección del muñón del cordón umbilical; aparece sobre todo en los países en vías de desarrollo.

DiagnósticoArriba

En práctica solo a base de la anamnesis y del cuadro clínico. Los estudios bacteriológicos y serológicos no aportan al diagnóstico.

Criterios de gravedad de la enfermedad

1) leve: trismo y "risa sardónica", espasmos aislados, no muy fuertes

2) moderada: trismo y "risa sardónica", disfagia, rigidez, espasmos periódicos de los músculos

3) grave: espasmos generalizados de los músculos, insuficiencia respiratoria, taquicardia, cambios periódicos de la presión arterial.

Diagnóstico diferencial

1) Intoxicación por estricnina: el único estado con el cuadro clínico casi idéntico (también lleva a la alteración de la neurotransmisión glicinérgica); la anamnesis y la toxicología son decisivas.

2) Meningitis y/o meningoencefalitis: la rigidez de nuca suele estar acompañada de fiebre y alteración de la conciencia.

3) Tetania.

4) Reacciones distónicas durante el uso de neurolépticos (p. ej. haloperidol) o fenotiazinas (p. ej. prometazina): pueden cursar con rigidez de nuca y suelen ir acompañadas de torsión de la cabeza hacia un lado (no típico de tétanos).

5) Inflamación o absceso dentro de la cavidad oral o garganta (p. ej. absceso periamigdaliano) o de la articulación temporomandibular: pueden cursar con trismo (no se presentan otros síntomas y signos característicos de tétanos).

TratamientoArriba

En casos de curso moderado o grave → ingreso a la UCI. El tratamiento debe modificarse según el estado clínico actual del paciente.

1. Diagnóstico y estabilización del estado clínico (1.ª hora):

1) asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y la ventilación

2) ingresar al paciente en una habitación oscura y tranquila (preferentemente en la UCI)

3) solicitar estudios bioquímicos y toxicológicos (estricnina, neurolépticos, fenotiazinas)

4) realizar una anamnesis, establecer la puerta de entrada y el estado de vacunación

5) con el fin de inducir sedación, disminuir el tono muscular y prevenir contracciones musculares, hay que utilizar benzodiazepina iv., p. ej. diazepam 10-40 mg cada 1-8 h o midazolam (según la necesidad), lo que suele ser necesario durante un tiempo prolongado (semanas) después del cual hay que reducir gradualmente la dosis para evitar los síntomas y signos de la discontinuación brusca.

2. Tratamiento específico y sintomático precoz (1.ª hora)

1) Inmunoglobulina antitetánica humana (TIG) 3000-6000 UI IM en dosis única (sin prueba de sensibilidad, dosificación por ficha técnica; la OMS recomienda 500 UI IM o iv.); si la TIG no está disponible, administrar la antitoxina equina 40 000-100 000 UI IM y/o iv. después de una prueba de sensibilidad): acorta la duración de la enfermedad y mitiga su curso.

2) Metronidazol iv. 500 mg cada 6 h o 1000 mg cada 12 h durante 7-10 días (penicilina, aunque activa en estudios in vitro, es antagonista de la neurotransmisión gabaérgica y puede empeorar el pronóstico): elimina los bacilos de tétanos de la herida; en caso de intolerancia a metronidazol → doxiciclina (100 mg cada 12 h), eventualmente un macrólido o clindamicina durante 7-10 días.

3) Desbridamiento de la herida y su manejo quirúrgico.

4) Si persiste la obstrucción de las vías respiratorias → intubación y ventilación mecánica.

5) Nutrición enteral por sonda.

6) Cuando los espasmos de los músculos son fuertes y/o trastornan la ventilación mecánica → baclofeno por vía intratecal 1000 μg cada 24 h o una dosis única de 40-200 μg y luego 20 μg/h en infusión continua; o bloqueo neuromuscular, p. ej. pancuronio iv. 0,04-0,1 mg/kg y luego 0,01-0,06 mg/kg cada 30-40 min o vecuronio iv. 0,08-0,1 mg/kg, luego 0,8-1,4 μg/kg/min en infusión continua 2 g/h; mantener el tratamiento con benzodiazepina iv., también durante el bloqueo neuromuscular.

3. Fase intermedia (las primeras 2-3 semanas)

1) hiperreactividad del sistema simpático → sulfato de magnesio iv. 40 mg/kg durante 30 min, luego en una infusión continua y labetalol iv. 0,25-1 mg/min o morfina 0,5-1 mg/kg/h en infusión continua; si hay necesidad considerar el bloqueo epidural

2) hipotensión → cristaloides iv.

3) bradicardia → estimulación cardíaca →Trastornos del automatismo y la conducción

4) prevención de la enfermedad tromboembólica venosa →Enfermedad tromboembólica venosa (ETV)

5) prevención de las úlceras por presión.

4. Fase de convalecencia (las siguientes 2-6 semanas)

1) una vez resueltos los espasmos musculares → rehabilitación (fisioterapia, psicoterapia)

2) planear e iniciar la vacunación contra tétanos (tras padecer el tétanos no se produce la inmunidad contra la reinfección), en los pacientes no vacunados una pauta de vacunación completa; en los antes vacunados: 2 dosis con intervalo >4 semanas; aplicar la vacuna en otro sitio que la TIG.

ComplicacionesArriba

Fracturas óseas, neumonía por aspiración, tromboembolismo pulmonar, deshidratación, insuficiencia respiratoria, paro cardíaco, infecciones bacterianas secundarias (neumonía, etc.), rabdomiólisis y mioglobinuria (con subsiguiente insuficiencia renal), trastornos mentales graves después de la resolución (que precisan psicoterapia).

PronósticoArriba

En formas leves y en forma local aislada es bueno, mientras que en forma generalizada y neonatal, malo. La mortalidad desde ~6 % (casos de gravedad leve o moderada) hasta el 60 % (en forma grave); en tétanos neonatal incluso el 90 %. Hoy en día las causas directas más frecuentes de muerte son los trastornos del sistema nervioso vegetativo y las infecciones bacterianas secundarias. Factores adicionales que empeoran el pronóstico: período de incubación <9 días, intervalo entre los primeros síntomas y el primer espasmo generalizado de los músculos <48 h, fracturas óseas complejas, drogadicción. La clínica persiste unas 4-6 semanas, mientras que el aumento en tono muscular y los espasmos periódicos no muy fuertes incluso varios meses. Antecedentes de tétanos no protegen de las recidivas.

PrevenciónArriba

Métodos específicos

1. Vacuna preventiva →Difteria y tétanos: principal método de prevención primaria.

2. Prevención posexposición →Inmunoprofilaxis de las enfermedades infecciosas en adultos: información general: vacunación y/o inmunización pasiva (TIG).

Métodos no específicos

1. Limpieza de la herida (solo con agua y jabón) y su manejo quirúrgico correcto (desbridamiento, extracción de los cuerpos extraños, eliminación del pus).

2. Notificación obligatoria: en cada caso de sospecha.