Infección por Vibrio cholerae (cólera)

Definición y etiopatogeniaArriba

1. Agente etiológico: Vibrio cholerae; se han identificado ~200 grupos serológicos, de los cuales solo 2 originan focos de epidemia: O1 (biotipo clásico y El Tor) y O139. En el grupo serológico O1, todos los biotipos se presentan en 3 serotipos: Ogawa, Inaba o Hikojima.

2. Patogenia: Vibrio cholerae coloniza el intestino delgado, donde libera la toxina que causa una diarrea secretora. La toxina de cólera es un hexámero, formado por una subunidad A enzimáticamente activa y por otras cinco subunidades B responsables de la unión con gangliósidos, es decir, los receptores en la superficie de la membrana celular de los enterocitos. La subunidad A penetra en las células epiteliales de la mucosa del intestino delgado y activa la adenilato-ciclasa. Se produce la inhibición de la absorción de los iones de sodio, y de la secreción activa del ion cloruro. Esto provoca la ósmosis, que conlleva la salida inicial de las moléculas de agua, y luego de los iones de sodio, potasio y HCO3– al lumen intestinal. Debido a esto, se produce una diarrea secretora que causa una deshidratación importante y pérdida de electrólitos.

3. Reservorio y vía de transmisión: el ser humano. La bacteria puede sobrevivir y replicarse en agua (sobre todo en las desembocaduras de los ríos contaminadas por aguas residuales). La vía de infección es fecal-oral.

4. Factores de riesgo: las fuentes de infección incluyen el agua contaminada con heces humanas (aguas subterráneas, ríos, deltas fluviales, depósitos de agua dulce, aguas litorales, también marinas) o alimentos. La infección puede producirse tras el consumo de agua, alimentos, pescado, crustáceos (cangrejo de río, langosta, bogavante, camarones), moluscos (caracoles, mejillones, ostras), o plantas marinas (algas) contaminados.

La susceptibilidad a la infección aumenta en personas en las que la secreción gástrica de ácido clorhídrico está farmacológicamente inhibida (tratados con inhibidores de la bomba de protones o H2-bloqueantes) o que reciben preparaciones neutralizantes del ácido clorhídrico. Las personas sometidas a una gastrectomía, a la sección de las fibras del nervio vago, con aclorhidria, y aquellas con el grupo sanguíneo 0 son especialmente susceptibles a la infección y al curso grave de la enfermedad. La infección raramente se produce mediante contacto directo con un enfermo o portador.

5. Período de incubación y transmisibilidad: el período de incubación puede ser desde más de 10 horas hasta 5 días. Los portadores asintomáticos pueden eliminar Vibrio cholerae por las heces durante varias semanas e incluso hasta varios meses.

EpidemiologíaArriba

El cólera es una enfermedad bacteriana del tracto digestivo muy infecciosa presente especialmente en las regiones con acceso limitado a agua potable tratada y con condiciones sanitarias deficientes. El diagnóstico insuficiente y la notificación deficiente de nuevos casos impide evaluar con precisión el número de casos de cólera en distintos países (la OMS estima que oficialmente se notifica solo un 5-10 % de los casos anuales de cólera).

Según los cálculos de la OMS, cada año la padecen 1,3-1,4 mill. de personas, y 21 000-143 000 de ellas mueren por esta razón. La enfermedad puede ser endémica o producir brotes epidémicos (las áreas epidémicas son aquellas, en las cuales en los últimos 3 años se observaron casos de cólera con transmisión local de V. cholerae confirmada). Las regiones endémicas se encuentran principalmente en África, Asia y Oceania.

PERSPECTIVA LATINOAMERICANA

El 2010 se reintrodujo el cólera en Haití posterior al terremoto. En 2022 reaparecieron casos confirmados en todos los 10 departamentos del país.

Cuadro clínico e historia naturalArriba

El enfermo no tiene fiebre ni dolor abdominal. La manifestación principal es una diarrea acuosa, sin moco ni sangre, con un discreto olor a pescado. Las heces se parecen a agua de arroz, son depositadas sin tenesmo rectal, asociándose incontinencia. A menudo se asocian a vómitos. El abdomen es blando e indoloro. Los temblores musculares no provocan aumento de la temperatura corporal. La deshidratación se produce muy rápidamente, sobre todo en niños pequeños, ancianos y personas con comorbilidades. La acidosis metabólica se desarrolla a consecuencia de la eliminación de grandes cantidades de bicarbonatos, sodio y potasio con las heces acuosas. La hipopotasemia provoca arritmias, contracciones musculares y debilidad muscular que suponen un peligro para la vida. Las personas con diarrea debida al cólera permanecen apáticas, a veces están extremadamente agotadas, lo que les impide ir al baño por su propia cuenta. Categorías de deshidratación en función de la pérdida de la masa corporal →Diarrea.

La OMS estima que ~75 % de las personas infectadas por V. cholerae no experimenta síntomas, pero elimina los vibriones por las heces e infecta el ambiente. En el 80 % de los enfermos con infección sintomática, el cuadro clínico no puede distinguirse (sin diagnóstico bacteriológico) de la diarrea del viajero u otras infecciones del tracto digestivo.

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. Identificación del agente etiológico:

1) cultivo en sustratos selectivos: identificación con evaluación del grupo serológico y el serotipo mediante estudios bioquímicos y anticuerpos monoclonales

2) examen microscópico de las heces: en una muestra de heces frescas y líquidas, en campo oscuro se observan V. cholerae móviles; en preparación directa no se observan neutrófilos ni eritrocitos

3) identificación de la toxina de V. cholerae o lipopolisacáridos de los grupos serológicos O1 y O139 en las heces mediante métodos inmunológicos

4) estudio serológico: anticuerpos específicos contra la toxina o antígenos de V. cholerae.

2. Otras: las pruebas de laboratorio demuestran deshidratación, trastornos electrolíticos y acidosis metabólica.

Criterios diagnósticos

Criterios clínicos: diarrea acuosa característica de alta frecuencia.

Criterios de laboratorio: identificación de grupos serológicos toxinógenos O1 u O139 de V. cholerae en las heces o en los vómitos; identificación de anticuerpos específicos contra la toxina o antígenos de V. cholerae.

Diagnóstico probable: cuadro clínico característico con vínculo epidemiológico.

Diagnóstico confirmado: cuadro clínico característico con confirmación en laboratorio.

Diagnóstico diferencial

Diarrea del viajero, otras infecciones del tracto digestivo.

TratamientoArriba

Tratamiento etiológico

1. Fármacos de primera elección. Opciones: tetraciclina VO 500 mg cada 6 h durante 3 días, doxiciclina VO 300 mg en dosis única, azitromicina VO 500 mg cada 24 h durante 3 días.

2. Fármacos de segunda elección. Opciones: ciprofloxacina VO 1,0 g en dosis única, eritromicina VO 250 mg cada 8 h durante 3 días.

Tratamiento sintomático

Hidratación intensa VO, en caso de necesidad iv. →Diarrea.

ComplicacionesArriba

Lesión renal aguda, arritmias, shock hipovolémico, coma.

PronósticoArriba

En caso de diarrea intensa, el pronóstico es incierto, sobre todo en niños pequeños y ancianos con enfermedades crónicas. El pronóstico depende de la disponibilidad de hidratación iv. y de la posibilidad de corregir rápidamente los trastornos hidroelectrolíticos y de ácido-base.

PrevenciónArriba

Métodos específicos

Vacunación →Cólera.

Métodos no específicos

1. Aplicar las normas básicas de higiene, consumir agua hervida o tratada, y de alimentos seguros (tras un tratamiento térmico).

2. Cuarentena: obligatoria en Argentina y Chile durante los 5 días siguientes al contacto con una persona infectada o con sospecha de infección por V. cholerae.

3. Aislamiento de enfermos: necesario, con cumplimiento de aislamiento de contacto (→Prevención de infecciones del personal médico).

4. Medidas de protección personal, sobre todo del personal que atiende a los enfermos o a las personas con sospecha de infección por V. cholerae.

Notificación obligatoria

Sí.