Candidiasis sistémica

EtiopatogeniaArriba

1. Agente etiológico: hongos del género Candida spp., con más frecuencia C. albicans, también C. glabrata (antes Torulopsis glabrata), C. krusei, C. guilliermondii, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. pseudotropicalis, C. lusitaniae, C. dubliniensis, C. auris (nota: la mayoría de las cepas son resistentes al fluconazol, y algunas son resistentes a todos los antimicóticos).

2. Reservorio y vías de transmisión: C. albicans está muy extendida en la naturaleza; está presente en el suelo, ambiente hospitalario, animales, objetos y alimentos. Candida spp. es un saprófito que habita en el cuerpo humano y está presente en la piel, en la vía digestiva y en los órganos genitales femeninos. La gran mayoría de las infecciones por Candida es de origen endógeno, pero también es posible la transmisión de un ser humano a otro. Las infecciones por C. auris suelen ser hospitalarias.

3. Factores de riesgo de infección: la disminución del recuento de neutrófilos (principalmente estados de inmunosupresión) o las alteraciones de su función (inhibición de la desgranulación [p. ej. por las sulfonamidas] o de la fagocitosis [p. ej. por las tetraciclinas, aminoglicósidos]) aumenta el riesgo de desarrollo de una infección sistémica. Son factores de riesgo de candidiasis sistémica: tratamiento antibacteriano, quimioterapia, ventilación mecánica pulmonar, tratamiento inmunosupresor (incluida la terapia con glucocorticoides), enfermedad neoplásica (sobre todo del sistema hematopoyético), neutropenia, intervenciones quirúrgicas sobre la cavidad abdominal y caja torácica, catéteres intravasculares y sondas vesicales mantenidas durante largo tiempo, nutrición parenteral, quemaduras extensas, recién nacidos y niños con bajo peso al nacer, infecciones por VIH con bajo recuento de linfocitos CD4+, uso de drogas intravenosas, cirrosis hepática.

4. Período de incubación y transmisibilidad: es de duración variable y depende de diversos factores, entre ellos del estado inmunológico del paciente, de los factores de riesgo asociados a esta infección, del ambiente externo y de la predisposición local.

Cuadro clínico e historia naturalArriba

Puede presentarse candidemia (presencia de levaduras en la sangre) sin afectación de órganos internos, candidemia con afectación de órganos internos o candidiasis visceral sin candidemia.

1. Candidemia: presencia de levaduras en la sangre.

2. Candidiasis del sistema cardiovascular: endocarditis (→Endocarditis infecciosa), miocarditis, pericarditis e infección del lecho vascular (generalmente relacionada con catéteres o prótesis vasculares).

3. Candidiasis del sistema respiratorioNeumonía por bacterias anaerobias.

4. Candidiasis del sistema urinarioInfección urinaria por Candida (candiduria).

5. Candidiasis de las articulaciones, huesos y médulaArtritis infecciosa (séptica).

6. Candidiasis del SNCMeningitis.

7. Candidiasis de otros órganos: peritoneo, hígado, bazo, páncreas, vesícula biliar, glándula tiroides, globo ocular.

8. Candidiasis diseminada: afectación de diferentes órganos (microabscesos), con más frecuencia riñones, cerebro, corazón, ojo, con menor frecuencia pulmones, aparato digestivo, piel y glándulas endocrinas.

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. Identificación del agente etiológico

1) Preparado directo y cultivo: los hemocultivos para candidiasis diseminada suelen ser negativos, lo que dificulta el diagnóstico. En caso de aislar Candida spp. en la sangre, se debe volver a extraer sangre después de 24 h. En candidemia o en candidiasis visceral grave, se debe evaluar la susceptibilidad a los azoles (la determinación de la susceptibilidad a equinocandinas es aconsejable en personas tratadas anteriormente con estos fármacos y en infección por C. glabrataC. parapsilosis). En infecciones por C. auris se debe determinar la sensibilidad para los 3 grupos de antifúngicos.

En candidemia hay que repetir los hemocultivos hasta obtener resultados negativos.

2) Exámenes serológicos: las pruebas para detectar el antígeno y los anticuerpos para Candida spp. no están comúnmente disponibles y sus resultados deben interpretarse con cautela, ya que no se puede diferenciar con toda seguridad una infección grave diseminada de una contaminación.

3) Examen histológico: es el método más fiable para el diagnóstico de una candidiasis diseminada.

4) Examen molecular (PCR): permite la identificación de especies (PCR, MALDI-TOF). En algunos casos (p. ej. C. auris) existe el riesgo de identificación errónea de otras especies con las técnicas de identificación tradicionales.

2. Otras

1) Pruebas de imagen y endoscópicas: dependen de la localización de la infección.

2) Oftalmoscopia: la imagen que se visualiza en el fondo del ojo es característica. En el caso de infección del globo ocular de etiología desconocida está indicado realizar un aspirado diagnóstico del cuerpo vítreo. En todos los enfermos con candidemia confirmada (sobre todo los pertenecientes a un grupo de riesgo) se debe realizar un examen oftalmológico en la 1.ª semana de tratamiento.

TratamientoArriba

Para la elección de la terapia se deben tener en cuenta los factores de riesgo, la forma clínica, la coexistencia de neutropenia y la especie de Candida spp. En caso de sospecha de candidiasis en personas con factores de riesgo se debe administrar un tratamiento empírico hasta confirmar o excluir la infección. En el caso de confirmarse una infección por otra especie diferente a C. albicans, el uso previo de fluconazol o una forma grave de la enfermedad, se recomienda el uso de medicamentos del grupo de la equinocandina, o la anfotericina B (preparación lipídica [AmBLC] o convencional [AmB]).

Candidemia en personas sin neutropenia

1. Tratamiento de elección. Equinocandinas: caspofungina cada 24 h, la primera dosis es de 70 mg, las siguientes de 50 mg; o 100 mg de micafungina cada 24 h; o anidulafungina: la primera dosis es de 200 mg, las siguientes de 100 mg cada 12 h.

2. Tratamiento alternativo

1) Fluconazol 800 mg (12 mg/kg), seguido de una dosis de mantenimiento de 400 mg (6 mg/kg)/d. Considerar el uso de este fármaco si el curso de la enfermedad no es grave y se ha confirmado la infección por una cepa sensible a fluconazol.

2) AmBLC 3-5 mg/kg/d: en caso de intolerancia o falta de disponibilidad de equinocandinas y de resistencia a otros grupos de fármacos antifúngicos.

3. Duración de la farmacoterapia: continuar el tratamiento durante 14 días desde la obtención de un resultado negativo del hemocultivo, si la infección no se diseminó a los órganos. En enfermos con cuadro clínico estable, infectados por una cepa sensible a fluconazol, después de 5-7 días del tratamiento con equinocandinas o AmBLC, cambiar a fluconazol. En cepas de C. glabrata sensibles a fluconazol o a voriconazol, en el tratamiento de mantenimiento administrar voriconazol 400 mg (6 mg/kg) cada 12 h o fluconazol 800 mg (12 mg/kg)/d. En el tratamiento de mantenimiento en caso de candidemia por C. krusei → voriconazol a una dosis estándar.

4. Retirada del catéter intravascular: si no supone un riesgo para el paciente.

Candidemia en personas con neutropenia

1. Tratamiento de elección. Equinocandinas: caspofungina cada 24 h, la primera dosis es de 70 mg, las siguientes de 50 mg; o 100 mg de micafungina cada 24 h; o anidulafungina: la primera dosis es de 200 mg, las siguientes de 100 mg cada 12 h.

2. Tratamiento alternativo

1) AmBLC 3-5 mg/kg/d

2) fluconazol (si previamente el enfermo no fue tratado con este medicamento) 800 mg (12 mg/kg), a continuación 400 mg (6 mg/kg/d) o bien voriconazol 400 mg (6 mg/kg) cada 12 h durante el 1.er día, a continuación 200 mg (3 mg/kg) cada 12 h; en la infección por C. krusei es preferible el uso de equinocandinas, AmBLC o voriconazol.

3. Duración de la farmacoterapia: 14 días desde la obtención de un hemocultivo negativo y de la mejoría clínica, si no se produjo diseminación a los órganos.

4. Tratamiento complementario

1) factor estimulante de granulocitos (G-CSF) en enfermos con candidemia crónica

2) retirada del catéter intravascular: se debe considerar individualmente (en personas con neutropenia la candidemia a menudo está causada por otros factores de riesgo).

Sospecha de candidiasis en personas sin neutropenia: tratamiento empírico

Considerar en cuadro clínico grave, con factores de riesgo de candidemia diseminada, sin causa determinada de fiebre.

1. Tratamiento de elección. Equinocandinas: caspofungina cada 24 h, la primera dosis es de 70 mg, las siguientes de 50 mg; o 100 mg de micafungina cada 24 h; o anidulafungina: la primera dosis es de 200 mg, las siguientes de 100 mg cada 12 h.

2. Tratamiento alternativo

1) fluconazol 800 mg (12 mg/kg), a continuación 400 mg (6 mg/kg)/d (en enfermos no tratados previamente con azoles; no administrar en enfermos colonizados por cepas resistentes a los azoles)

2) AmBLC 3-5 mg/kg/d.

3. Duración de la farmacoterapia: 2 semanas; en pacientes sin una infección fúngica confirmada, en los que el cuadro clínico no ha mejorado durante 4-5 días, considerar la suspensión del tratamiento.

Sospecha de candidiasis en personas con neutropenia: tratamiento empírico

Se debe iniciar el tratamiento cuando la fiebre se mantiene durante 4 días de la antibioticoterapia.

1. Tratamiento de elección: AmBLC 3-5 mg/kg/d, caspofungina (dosis de carga 70 mg, luego 50 mg/d) o voriconazol 400 mg (6 mg/kg) cada 12 h, a continuación 200 mg (3 mg/kg) cada 12 h.

2. Tratamiento alternativo: fluconazol 800 mg (12 mg/kg), a continuación 400 mg (6 mg/kg)/d, o itraconazol 200 mg (3 mg/kg) cada 12 h.

Candidiasis diseminada crónica, candidiasis hepatoesplénica

1. Tratamiento farmacológico. Inicio del tratamiento: AmBLC 3-5 mg/kg/d o equinocandinas (caspofungina cada 24 h, la primera dosis de 70 mg, las siguientes de 50 mg; o micafungina 100 mg cada 24 h; o anidulafungina: la primera dosis de 200 mg, las siguientes de 100 mg cada 12 h) por unas semanas, luego continuar con fluconazol 400 mg (6 mg/kg) VO, si no se ha observado la resistencia.

2. Duración de la farmacoterapia: indeterminada, generalmente unos meses, hasta la regresión de los cambios. Se debe continuar durante el tiempo que persista la inmunosupresión, incluso durante la quimioterapia y el TPH.

3. Tratamiento complementario: en enfermos con fiebre crónica considerar el uso de AINE o glucocorticoides durante 1-2 semanas.

Endocarditis micótica

1. Tratamiento farmacológico: AmBLC 3-5 mg/kg/d (con 25 mg/kg de flucitosina cada 6 h o sin flucitosina) o equinocandinas (150 mg/d de caspofungina, 150 mg/d de micafungina o 200 mg/d de anidulafungina). El tratamiento se puede continuar con fluconazol 400-800 mg (6-12 mg/kg)/d, siempre que se confirme la susceptibilidad. En enfermos con cuadro clínico estable tras la remisión de la candidemia y también en caso de infección por una cepa resistente a fluconazol, se recomienda voriconazol 200-300 mg (3-4 mg/kg) cada 12 h o posaconazol 300 mg cada 24 h VO, siempre que se confirme la susceptibilidad.

PERSPECTIVA LATINOAMERICANA

La flucitosina no está disponible en Argentina ni en Chile.

 

2. Tratamiento quirúrgico: reemplazo de la válvula.

3. Duración de la farmacoterapia: ≥6 semanas después del tratamiento quirúrgico o más prolongada en caso de absceso perivalvular u otras complicaciones. En pacientes con contraindicaciones del reemplazo de válvula → tratamiento crónico con fluconazol (400-800 mg/d) en caso de cepas sensibles de Candida spp.

En caso de infección de la prótesis valvular → tratamiento igual que en la infección de la válvula natural; continuar el tratamiento con fluconazol a dosis de 400-800 mg/d para prevenir recaídas de la infección.

Miocarditis o pericarditis micótica

1. Tratamiento farmacológico: AmBLC 3-5 mg/kg/d, fluconazol 400-800 mg/d (6-12 mg/kg/d) o equinocandinas.

2. Tratamiento quirúrgico: considerar pericardiotomía.

3. Duración de la farmacoterapia: generalmente varios meses.

Flebitis micótica

1. Tratamiento farmacológico: AmBLC 3-5 mg/kg/d, fluconazol 400-800 mg/d (6-12 mg/kg/d), o equinocandinas (caspofungina 150 mg/d, micafungina 150 mg/d o anidulafungina 200 mg/d). En infecciones por cepas sensibles a los azoles, tras la obtención de una respuesta al tratamiento primario, se ha de considerar la continuación con fluconazol 400-800 mg/d (6-12 mg/kg).

2. Tratamiento quirúrgico: recomendado, si es posible.

3. Duración de la farmacoterapia: continuar el tratamiento por 14 días desde la obtención del resultado negativo del hemocultivo.

Infección micótica del marcapasos, DAI o VAD

1. Tratamiento farmacológico: AmBLC 3-5 mg/kg/d (con flucitosina 25 mg/kg cada 6 h o sin flucitosina) o equinocandinas (caspofungina 150 mg/d, micafungina 150 mg/d o anidulafungina con la primera dosis de 200 mg/d). El tratamiento se puede continuar con fluconazol 400-800 mg (6-12 mg/kg)/d siempre que se confirme su susceptibilidad. En enfermos con cuadro clínico estable tras la remisión de la candidemia y también en caso de infección por una cepa resistente a fluconazol, se recomienda voriconazol 200-300 mg (3-4 mg/kg) cada 12 h o posaconazol 300 mg cada 24 h VO, siempre que se confirme la susceptibilidad.

2. Duración de la farmacoterapia: 4 semanas tras la retirada del dispositivo en caso de infección del bolsillo; ≥6 semanas después del reemplazo de electrodos. En caso de VAD: tratamiento crónico con fluconazol durante el uso de VAD.

3. Tratamiento quirúrgico: reemplazo del marcapasos, DAI.

Candidiasis pulmonar →Neumonía por bacterias anaerobias.

Candiduria asintomática →Infección urinaria por Candida (candiduria).

Cistitis micótica sintomática

Retirada del catéter vesical.

1. Tratamiento de elección: cepas sensibles a fluconazol → 200 mg (3 mg/kg)/d de fluconazol por 14 días; cepas de C. glabrata resistentes a fluconazol → AmB 0,3-0,6 mg/kg por 1-7 días o 25 mg/kg de flucitosina cada 6 h por 7-10 días; infección por C. krusei → AmB 0,3-0,6 mg/kg por 1-7 días.

2. Tratamiento alternativo: aplicación intravesical de AmB (50 mg/l de agua estéril/d) solo en caso de especies intrínsecamente resistentes a fluconazol (C. glabrata, C. krusei y otras); duración del tratamiento: 5 días.

Pielonefritis micótica

1. Tratamiento farmacológico: cepas sensibles a fluconazol → fluconazol 200-400 mg (3-6 mg/kg)/d por 14 días; cepas de C. glabrata resistentes a fluconazol → AmB 0,3-0,6 mg/kg durante 1-7 días en monoterapia o con flucitosina 25 mg/kg cada 6 h, o flucitosina en monoterapia durante 14 días; infección por C. krusei → AmB 0,3-0,6 mg/kg durante 1-7 días.

2. Tratamiento quirúrgico: eliminación de la obstrucción urinaria. En el caso de presencia de stents o sondas de nefrostomía, se debe considerar su reemplazo.

Candidiasis de las vías urinarias con presencia de depósitos de hongos

1. Tratamiento farmacológico. Igual que el descrito en la pielonefritis; además de lavado por la sonda de nefrostomía con AmB 25-50 mg en 200-500 ml de agua estéril.

2. Tratamiento quirúrgico: extracción mecánica de los depósitos.

Osteomielitis micótica

1. Tratamiento de elección:

1) fluconazol 400 mg (6 mg/kg)/d por 6-12 meses

2) equinocandinas (caspofungina 50-70 mg/d; o micafungina 100 mg cada 24 h; o anidulafungina 100 mg/d) durante ≥2 semanas, luego fluconazol 400 mg (6 mg/kg)/d por 6-12 meses.

2. Tratamiento alternativo: AmBLC 3-5 mg/kg/d durante ≥2 semanas, luego continuar con fluconazol hasta 6-12 meses.

3. Tratamiento quirúrgico: con frecuencia es necesario el aseo o la resección de la lesión.

Artritis micótica →Artritis infecciosa (séptica).

Candidiasis del SNCMeningitis.

Infección por C. auris

1. Tratamiento farmacológico: anidulafungina, primera dosis de 200 mg iv., a continuación 100 mg iv. cada 24 h; o caspofungina, primera dosis de 70 mg/d iv., a continuación 50 mg/d iv.; o micafungina 100 mg/d iv. En caso de falta de respuesta al tratamiento o persistencia de la fungemia >5 días: AmBLC 5 mg/kg/d.

2. Duración de la farmacoterapia y tratamiento quirúrgico: según lo recomendado para las formas específicas de la enfermedad.

PronósticoArriba

En la candidiasis de los órganos, o en la candidiasis diseminada el pronóstico es grave. En la candidiasis hepatoesplénica el riesgo de muerte es muy elevado.

PrevenciónArriba

El uso profiláctico de medicamentos antimicóticos despierta controversias. Se puede considerar en:

1) receptores alogénicos de células madre hematopoyéticas (fluconazol, posaconazol, micafungina)

2) enfermos tratados en la UCI, sobre todo después de cirugías (fluconazol)

3) enfermos con neutropenia causada por quimioterapia, hasta que aumente el recuento de granulocitos

4) personas infectadas por VIH que tienen micosis recurrentes y un bajo recuento de linfocitos CD4+.

En el caso de infección o colonización por C. auris (alerta de patógenos), deben introducirse métodos de aislamiento por contacto con posterior descontaminación.