Dislipidemia aterogénica

Referencias bibliográficas básicas

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA Arriba

Coexistencia de:

1) niveles elevados de TG (1,7-5,6 mmol/l [150 mg/dl])

2) niveles bajos de C-HDL <1,0 mmol/l (40 mg/dl) en hombres y <1,2 mmol/l (45 mg/dl) en mujeres; en el síndrome metabólico y diabetes tipo 2 son anormales niveles de C-HDL <1,3 mmol/l (<50 mg/dl)

3) partículas LDL anormales (LDL pequeñas y densas).

La insulinorresistencia es determinante en el desarrollo de la dislipidemia aterogénica en los pacientes con síndrome metabólico y con diabetes mellitus tipo 2.

CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICO Arriba

No existen síntomas característicos. Puede coexistir sobrepeso/obesidad o diabetes mellitus tipo 2. El diagnóstico se basa en la medición de los niveles de TGC-HDL (→Definición). En la práctica clínica no se determinan los niveles de LDL pequeñas y densas. La concentración de C-LDL está moderadamente elevada. Si se eleva significativamente, se emplea el término de hiperlipidemia mixta (compleja, familiar).

TRATAMIENTO Arriba

Reglas generales

1. Intentar obtener los valores deseados de C-LDL.

2. En las guías no se han establecido los valores diana para TG ni C-HDL, debido a la falta de datos en los ensayos clínicos experimentales que justifiquen su determinación. No obstante, se sugieren como deseados unos niveles de TG <1,7 mmol/l (150 mg/dl). La farmacoterapia se indica en enfermos con riesgo alto, si el nivel de TG supera 2,3 mmol/l (200 mg/dl), a pesar del tratamiento no farmacológico.

3. Son cruciales para el tratamiento las medidas no farmacológicas (alimentación adecuada, actividad física y reducción del peso corporal).

Tratamiento no farmacológico

1. Reducción del peso corporal mediante alimentación adecuada y actividad física.

2. Para reducir el nivel de TG y aumentar el de C-HDLrestricción del consumo de carbohidratos, sobre todo de azúcares simples de fácil asimilación (aumentando a cambio el consumo de ácidos grasos insaturados). Además, si los niveles de C-LDL superan el valor deseado → dieta para reducir también los niveles de colesterol (como en hipercolesterolemia →cap. 2.4.1).

3. Aumento de la actividad física.

4. Sustitución de las grasas saturadas por las insaturadas.

5. Ácidos grasos polinsaturados n-3 (aceites de pescado) 2-4 g/d, especialmente si el nivel de TG ≥5,6 mmol/l (500 mg/dl).

6. Restricción del consumo de alcohol para reducir los niveles de TG. Abstinencia si los niveles de TG ≥5,6 mmol/l.

Tratamiento farmacológico

Preparados, dosificación y contraindicaciones →tabla 4-2.

1. Estatinas →más arriba. Si los niveles de C-LDL y de TG están elevados y los de C-HDL bajos → iniciar el tratamiento con estatina. Después de obtener los niveles deseados de C-LDL, si los niveles de TG siguen ≥2,3 mmol/l y/o C-HDL <1,0 mmol/l → considerar añadir fibrato (prevención de la pancreatitis aguda). No obstante, gracias a los grandes ensayos realizados en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 se sabe que al añadir fibrato a la estatina no se reduce el riesgo cardiovascular.

2. Fibratos: utilizarlos si los niveles de TG están elevados (≥2,3 mmol/l en un paciente que recibe estatina) o los de C-HDL bajos y el nivel de C-LDL corresponde a los valores deseados. Si los niveles de TG ≥5,6 mmol/l → iniciar el tratamiento con fibrato. Posteriormente, si fuera necesario, añadir estatina.

Contraindicaciones: enfermedad renal crónica grave (no utilizar fenofibrato si la TFG <50 ml/min/1,73 m2, o gemfibrozilo si la TFG <15 ml/min/1,73 m2, en este caso puede utilizarse un preparado de ácidos grasos polinsaturados n-3), insuficiencia hepática, colelitiasis, embarazo, lactancia.

Principales reacciones adversas: actividad sérica de ALT aumentada, miopatía, molestias digestivas, como dispepsia, dolor abdominal, diarrea, distensión abdominal. En caso del incremento de la actividad de la ALTAST >3 × LSN → suspender fibrato. El riesgo de complicaciones severas, sobre todo de miopatía, es más alto en caso de tratamiento combinado con fibrato y estatina (elegir el fenofibrato por el bajo riesgo de complicaciones). Si se utiliza esta combinación se debe ser cauto y sensibilizar al paciente para que observe la aparición de molestias musculares, en cuyo caso se debe determinar nivel de la CK (un aumento de la actividad de CK >4 × LSN es una indicación para suspender la terapia). En caso de situaciones que aumentan el riesgo de efectos adversos de estatinas (→más arriba), no añadir fenofibrato. No asociar el gemfibrozilo con la estatina.

3. Ácido nicotínico y sus derivados: en las guías de la ESC y EAS (2016) no se recomiendan como fármacos hipolipemiantes.

Contraindicaciones: gota, enfermedad hepática activa, infarto agudo de miocardio, úlcera péptica, embarazo, lactancia, diabetes mellitus (se refiere solamente al ácido nicotínico en forma cristalina).

TABLASArriba

Tabla 4-2. Selección de fármacos hipolipemiantes

Fármaco

Dosificación

Estatinas

Atorvastatina

10-80 mg 1 × d

Rosuvastatina

5-40 mg 1 ×d

Fluvastatina

20-80 mg 1 × d

Lovastatina

20-80 mg 1 × d

Simvastatina

5-40 mg 1 × d

Pravastatina

10-40 mg 1 x d

Inhibidores de la absorción del colesterol

Ezetimiba

10 mg 1 × d

Fibratos

Fenofibrato

Forma no micronizada

 

Inicialmente 100 mg 3 × d
Dosis de mantenimiento: 200 mg/d

Forma micronizada

145, 160, 200, 215 o 267 mg 1 × d

Ciprofibrato

100 mg 1 × d

Resinas de intercambio iónico

Colesevelam

En monoterapia 1,875 g (3 comprimidos) 2 × d o 3,75 g 1 × d (máx. 4,375 g/d); en tratamiento combinado 2,5-3,75 g/d (máx. 3,75 g/d)

Colestiraminaa

Inicialmente 4 g 1-2 × d, luego aumentar la dosis gradualmente en 4 g/d (máx. 24 g/d en dosis divididas)

Inhibidores de la PCSK9

Evolocumab

140-420 mg VSc 2 o 1 × mes

Alirocumab

75-150 mg VSc 2 o 1 × mes

Preparados compuestos

Atorvastatina + amlodipino

10/5, 10/10, 20/5 o 20/10 mg 1 x d

Atorvastatina + perindopril + amlodipino

10/5/5, 20/5/5, 20/10/5, 20/10/10 o 40/10/10 mg 1 × d

Atorvastatina + ezetimiba

40/10 o 80/10 mg 1 × d

Rosuvastatina + amlodipino

10/5, 15/5, 20/5, 10/10, 15/10 o 20/10 mg 1 × d

Rosuvastatina + valsartán

10/160, 20/80 o 20/160  mg 1 x d

Nota: orden de fármacos según la frecuencia de su uso.

a Fármaco disponible en Chile solo o en combinación con simvastatina.

PCSK9 — proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9