Deficiencia de arginina-vasopresina y resistencia a la arginina-vasopresina (diabetes insípida)

Definición y etiopatogeniaArriba

Estado de pérdida excesiva de agua secundario a la excreción de un elevado volumen de orina no concentrada, por defecto en la producción o acción de la arginina-vasopresina (AVP), lo que se acompaña de polidipsia compensatoria. Causas:

1) deficiencia de AVP (diabetes insípida central), que puede deberse a:

a) lesión de las neuronas de los núcleos supraópticos del hipotálamo que sintetizan la vasopresina, o lesión del infundíbulo o del lóbulo posterior de la hipófisis, es decir, de la vía de transporte y almacén de vasopresina por tumores hipotalámicos o de la silla turca (craneofaringiomas, germinomas, metástasis, macroadenomas hipofisarios invasivos), enfermedades por infiltración e inflamación en la región hipotálamo-hipofisaria, cirugías y por traumatismos craneoencefálicos; si se desarrolla por una compresión que bloquea, pero no daña la vía de transporte de vasopresina, puede ser transitoria

b) defecto genético o reacción inmunológica contra las neuronas de los núcleos supraópticos hipotalámicos (al no hallar etiología la deficiencia de AVP se considera idiopática)

2) resistencia de los túbulos renales a la acción de vasopresina: resistencia a la AVP (diabetes insípida nefrogénica), causada por un defecto genético de los receptores renales de la vasopresina; puede también ocurrir en lesiones renales adquiridas, en hipercalcemia (p. ej. en el hiperparatiroidismo) y en hipopotasemia (p. ej. en el hiperaldosteronismo primario), o ser un efecto adverso reversible de algunos fármacos, p. ej. de litio (disminuye al reducir la dosis y se resuelve tras discontinuarlo), o quimioterapia (p. ej. pemetrexed).

Cuadro clínicoArriba

Poliuria (>4 l/24 h) y polidipsia que normalmente protege frente al desarrollo de hipernatremia y deshidratación. Los pacientes refieren levantarse incluso varias veces por la noche para orinar y beber. En los pacientes con una ingesta insuficiente de líquidos, p. ej. en aquellos con trastornos de conciencia tras un traumatismo o con un acceso limitado al agua, o aquellos con hipodipsia (disminución de la sensación de sed) o adipsia debida a un daño de los osmorreceptores hipotalámicos, rápidamente puede desarrollarse deshidratación hipertónica grave que pone en peligro la vida. Puede haber síntomas relacionados con el tumor de la región hipotálamo-hipofisaria y trastornos hormonales.

DiagnósticoArriba

Procedimiento diagnóstico

Empezar determinando el volumen de líquidos ingeridos y de orina en 24 h. Tras confirmar la presencia de polidipsia y/o poliuria, determinar los niveles séricos de sodio, potasio, calcio y urea, niveles plasmáticos de glucosa, osmolalidad del plasma, así como la densidad y la osmolalidad de la orina. La constatación de una osmolalidad del plasma <270 mOsm/kg H2O con una osmolalidad de la orina >600 mOsm/kg H2O permite descartar la deficiencia de AVP y resistencia a la AVP de manera definitiva. En caso de sospecharla se debe realizar en hospital la prueba de privación de agua que consta de 2 etapas.

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio

1) Densidad de la orina <1,005.

2) Prueba de privación de agua (concentración de la orina): junto con el nivel de vasopresina permite establecer el diagnóstico y diferenciar las distintas causas de polidipsia. Realizar en régimen hospitalario y recordar excluir la poliuria diabética. El enfermo no puede ingerir líquidos desde la mañana y debe ser pesado cada 30 min. Examinar la densidad u osmolalidad en las muestras consecutivas de orina, controlando simultáneamente la osmolalidad plasmática y la concentración sérica de sodio. Al final de la prueba se puede evaluar la concentración sérica de vasopresina (en la deficiencia de AVP, la concentración de vasopresina al finalizar la prueba es muy baja, mientras que en la resistencia a la AVP es alta, llegando hasta >5 pg/ml). Finalizar la prueba al constatar: disminución de peso >3 % o aumento de la concentración sérica de sodio >LSN (en enfermos con deficiencia de AVP y resistencia a la AVP esto suele suceder en unas horas), o cuando la diferencia en la osmolalidad de 2-3 muestras consecutivas de orina no llega a >10 %, mientras que aumenta la osmolalidad plasmática; osmolalidad plasmática >295-300 mOsm/kg H2O (norma: 275-290 mOsm/kg H2O; según la mayoría de los autores el rango de referencia es de 275-295 mOsm/kg H2O). Si no hay indicaciones para terminar la prueba, se debe continuar hasta completar 18 h con el fin de excluir la deficiencia de AVP y resistencia a la AVP. Interpretación de los resultados →Criterios diagnósticos.

3) Prueba de vasopresina (segunda etapa de la prueba de privación de agua): permite diferenciar entre deficiencia de AVP y resistencia a la AVP. Al final de la prueba de privación de agua administrar desmopresina a dosis de 120 µg VSl, 20 µg en aplicación nasal o 2 µg VSc o iv.; evaluar el volumen, densidad y la osmolalidad en muestras consecutivas de orina. Interpretación de los resultados →Criterios diagnósticos.

PERSPECTIVA LATINOAMERICANA

La medición de vasopresina no está disponible en Latinoamérica.

El diagnóstico puede establecerse también en caso de osmolalidad urinaria <400 mOsm/kg, asociada a osmolalidad sanguínea >295 mOsm/kg (lo que permite evitar realizar la prueba de privación de agua).

2. Pruebas de imagen: el diagnóstico de la deficiencia de AVP es una indicación absoluta para realizar una RMN de la región hipotálamo-hipofisaria. En la deficiencia de AVP idiopática se observa la ausencia de señal hiperintensa normal en el lóbulo posterior de la hipófisis.

Criterios diagnósticos y diagnóstico diferencial →tabla 1

Descartar otras causas de polidipsia (→Polidipsia) y poliuria, como la diuresis osmótica, incluida la glucosuria (poliuria diabética) y el uso de diuréticos o fármacos nefrotóxicos.

TratamientoArriba

1. Deficiencia de AVP: tratamiento de sustitución con un análogo de vasopresina de liberación prolongada, desmopresina: tabletas sublinguales VSl (desde 60 µg 2 × d hasta 120 µg 3 × d) o por spray vía intranasal (10-20 µg 1 o 2 x d); en enfermos inconscientes iv. (opcionalmente IM o VSc): adultos 1-4 µg 1 × d o en 2 dosis divididas. Ajustar la dosis individualmente en función de los síntomas, osmolalidad del suero y concentración sérica de sodio.

PERSPECTIVA ARGENTINA

En Argentina la desmopresina se administra también en comprimidos VO (0,1 mg 1-3 × d).

2. Resistencia a la AVP →Resistencia a la arginina-vasopresina (diabetes insípida renal); el tratamiento depende de la etiología:

1) lesión renal adquirida → tratamiento sintomático mediante una apropiada hidratación y tratamiento de la enfermedad de base

2) trastornos electrolíticos → los síntomas de la resistencia a la AVP remiten tras ser corregidos

3) defecto genético de los receptores de la vasopresina → dieta hiposódica y diuréticos tiacídicos; en enfermos con sensibilidad parcial a la vasopresina se deben considerar altas dosis de desmopresina.

PronósticoArriba

Depende de la etiología de la deficiencia de AVP (tumor, traumatismo, metástasis, inflamación, deficiencia de AVP idiopática). La enfermedad no tratada no constituye un peligro para la vida si el paciente ingiere una cantidad adecuada de líquidos. Los enfermos inconscientes tras un traumatismo craneal o después de una cirugía del SNC, y con trastornos de la sensación de sed, a consecuencia de lesiones del centro hipotalámico de la sed, requieren una atención especial (equilibrio de líquidos). Recomendar a los pacientes que lleven siempre consigo información sobre su enfermedad. El tratamiento de sustitución permite realizar una vida normal. La sobredosis de desmopresina puede causar síntomas de SIADH.

TABLAS