Endoscopia del intestino grueso (rectoscopia, rectosigmoidoscopia, colonoscopia)

Indicaciones

1. Indicaciones para el tamizaje colonoscópico (estudio con el fin de buscar estados precancerosos y cáncer colorrectal en población sana)

1) personas de 50-65 años sin factores de riesgo

2) personas de 40-49 años con antecedentes familiares de cáncer colorrectal en un familiar de 1.er grado

3) cáncer colorrectal hereditario (existen guías que especifican la edad para realizar el examen).

PERSPECTIVA LATINOAMERICANA

En la actualidad, se recomienda iniciar el tamizaje colonoscópico a los 45 años, de acuerdo con las recomendaciones de la ASGE.

2. Indicaciones para la colonoscopia diagnóstica:

1) sangrado del tracto digestivo (presencia de sangre en heces o melena, tras excluir las causas de sangrado digestivo alto, resultado positivo para la presencia de sangre oculta en heces, anemia ferropénica de origen desconocido)

2) cambio del ritmo intestinal

3) enfermedad inflamatoria crónica del intestino grueso (confirmación del diagnóstico, de la extensión, de los cambios)

4) diarrea de importancia clínica y de causa no aclarada

5) un resultado en las pruebas radiológicas sugestivo de cambios orgánicos.

3. Indicaciones terapéuticas:

1) extirpación de pólipos y lesiones neoplásicas superficiales (polipectomía, mucosectomía, disección submucosa, resección transmural)

2) tratamiento de hemorragias secundarias a malformaciones vasculares, ulceraciones, tumores y sangrados después de polipectomía

3) extracción de cuerpos extraños

4) dilatación y/o colocación de prótesis en estenosis no neoplásicas y neoplásicas

5) descompresión de la pseudoobstrucción aguda (atonía y dilatación de colon que puede aparecer en enfermedades sistémicas graves o después de cirugías) y de la torsión del intestino (en casos excepcionales)

6) delimitación de las lesiones aptas para la extirpación quirúrgica.

4. Indicaciones para la vigilancia colonoscópica (repetida periódicamente):

1) tras el tratamiento del cáncer colorrectal (→Cáncer colorrectal, Vigilancia)

2) después de la polipectomía de colon→fig. 1 en Pólipos adenomatosos

3) enfermedades inflamatorias intestinales (vigilancia)

4) riesgo elevado de cáncer colorrectal hereditario.

Contraindicaciones

Las descritas para la endoscopia del tracto digestivo superior →Endoscopia del segmento superior del tracto digestivo (esofagogastroduodenoscopia, panendoscopia)). Contraindicaciones específicas de colonoscopia: peritonitis, perforación del intestino, diverticulitis aguda del intestino grueso, colitis fulminante. Contraindicaciones relativas: embarazo y aneurisma aórtico abdominal de gran tamaño con un trombo.

Complicaciones

La tasa de complicaciones específicas de la colonoscopia diagnóstica es baja (perforación [es más frecuente en el colon sigmoide] en <0,1 % de los estudios). Factores de riesgo: enfermedad avanzada, enfermedad diverticular, enfermedades inflamatorias intestinales. En la colonoscopia intervencionista, dependiendo de la localización de las lesiones y del tipo de procedimiento, el riesgo es mayor en caso de intervenciones en la parte derecha del intestino grueso y en la extirpación de lesiones de diámetro más grande; sangrado en ~1 % después de la polipectomía, en un 6-7 % después de RME y en ≤10 % después de DSE de las lesiones de gran diámetro; perforación en 0,1 % después de la polipectomía, en 1 % después de RME y en ~5 % después de DSE; síndrome de quemadura transmural después de la polipectomía (síndrome pospolipectomía) en ~1 %. Raramente se produce afectación del bazo.

Preparación del paciente

1. Toma de fármacos → manejo igual que en la endoscopia del tracto digestivo superior.

2. La noche anterior y en la mañana del día que se realice la rectoscopia, se deben administrar enemas rectales con 150 ml de solución de fosfato.

3. Antes de la sigmoidoscopia y la colonoscopia dieta pobre en fibra (durante los 3 días previos a la prueba en pacientes con riesgo de mala preparación para el examen; el paciente no debe comer frutas con semillas, sobre todo pequeñas [kiwi, fresas, uvas], pan con granos, muesli, linaza, semillas de amapola o sésamo). El día antes de la prueba se debe aplicar dieta baja en residuos (la última comida [líquida, p. ej. sopa] ~13.00) y laxantes orales. Están disponibles preparados de gran volumen (3-4 l), es decir, soluciones isoosmóticas y balanceadas de polietilenglicol (PEG) y preparados de bajo volumen (1-2 l), es decir, soluciones de PEG con ascorbato, citrato, soluciones de picosulfato de sodio combinado con citrato de magnesio y soluciones de sulfato de sodio, magnesio y potasio. En caso de utilizar preparados de volumen disminuido es necesario tomar adicionalmente una cantidad adecuada de agua para completar el volumen total de 3-4 l de líquidos.

La eficacia de la preparación con preparados de bajo volumen (mejor tolerados) y con preparados de gran volumen es similar. Los preparados de PEG de gran volumen se consideran más seguros y recomendados en pacientes con riesgo de trastornos hidroelectrolíticos (p. ej. con ERC o insuficiencia cardíaca), personas de edad avanzada, embarazadas, pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, así como antes de las pruebas urgentes por sangrado del tracto digestivo bajo.

No se recomiendan laxantes orales con fosfatos por el riesgo de causar alteraciones electrolíticas y daños renales, y por la posibilidad de aparición de erosiones de la mucosa intestinal, que dificultan la evaluación endoscópica e histológica. El paciente debe tomar el laxante en dosis divididas, es decir, 1/2 de la dosis la tarde anterior a la prueba (~16.00) y 1/2 de la dosis en la madrugada del día de la prueba (inicio ~5 h y finalización ~2 h antes de la colonoscopia). Este esquema de preparación es mejor tolerado y asegura una mejor limpieza intestinal (si el examen se va a realizar por la tarde, es posible tomar la dosis entera del laxante el mismo día por la mañana). Esquema de preparación →fig. 1.

4. Profilaxis antibiótica →tabla 6 en Endoscopia del segmento superior del tracto digestivo (esofagogastroduodenoscopia, panendoscopia).

5. La mayoría de las colonoscopias diagnósticas puede realizarse sin sedación. La sedación está indicada en caso de mala tolerancia al procedimiento referida en la anamnesis o sospechada (p. ej. en niños y personas con trastornos mentales, así como en mujeres tras cirugías ginecológicas) y de colonoscopia terapéutica →Sedación y anestesia general intravenosa de corta duración).

PERSPECTIVA CHILENA

En Chile todas las colonoscopias se realizan en sedación.

6. Colocación del paciente. Rectoscopia: posición codo-rodilla; colonoscopia: decúbito lateral con las piernas flexionadas o decúbito dorsal.

TABLAS Y FIGURAS

Fig. 4.23-1. Control endoscópico tras la polipectomía según las guías de la ESGE 2020 (no aplicable en enfermos diagnosticados de cáncer)

Fig. 29.2-1. Esquema de preparación intestinal para el examen tomando en consideración la dieta y el uso de laxante en dosis divididas (reimpreso de: Med. Prakt., 2020; 3: 70)