Endoscopia del segmento superior del tracto digestivo (esofagogastroduodenoscopia, panendoscopia)

Indicaciones

1. Indicaciones para la esofagogastroduodenoscopia diagnóstica:

1) dispepsia

a) en personas >45 años

b) que persiste >2-3 meses o recurre a pesar de un tratamiento adecuado

c) en enfermos con historia familiar de neoplasia del tracto digestivo alto

d) en enfermos que reciben AINE

2) síntomas de alarma

a) disfagia u odinofagia

b) pérdida de peso (si se sospecha un origen digestivo o se han descartado otras causas)

c) dolor epigástrico intenso que aparece por la noche

d) tumor abdominal palpable o adenopatía periférica

3) síntomas persistentes de enfermedad por reflujo esofágico

a) en enfermos >50 años

b) prolongados (>5-10 años)

c) constantes o recurrentes a pesar de un tratamiento farmacológico adecuado

d) atípicos (tras descartar un origen fuera del tracto digestivo)

4) dolor torácico de etiología no precisada

5) sangrado del segmento superior del tracto digestivo (activo o antecedentes) →Hemorragia digestiva

6) anemia ferropénica (en mujeres posmenopáusicas y en hombres, y en mujeres premenopáusicas si las manifestaciones o los antecedentes familiares sugieren una enfermedad digestiva, o bien si la anemia persiste a pesar de la suplementación de hierro; AGA sugiere realizar una endoscopia en mujeres premenopáusicas sin síntomas digestivos)

7) diarrea crónica (sospecha de enfermedad celíaca o de otra enfermedad del intestino delgado)

8) vómitos persistentes o recurrentes de etiología desconocida

9) enfermedades en las cuales la observación de patologías en el tracto digestivo superior puede influir en el manejo posterior (p. ej. enfermos con enfermedad ulcerosa gástrica o antecedentes de sangrado digestivo alto candidatos a trasplante de órgano, tratamiento crónico con AINE, enfermos con neoplasia de la cabeza o el cuello

10) poliposis adenomatosa familiar

11) sospecha de neoplasia a base de una sospecha clínica o de las pruebas de imagen

12) necesidad de tomar muestras para un examen histológico, citológico o para las pruebas bioquímicas

13) cirrosis hepática (para evaluar la presencia de varices esofágicas o gástricas y establecer el tratamiento)

14) quemaduras químicas después de la ingesta de sustancias corrosivas para la evaluación del grado de lesión (<24 h después de la ingesta de la sustancia cáustica).

2. Indicaciones para la esofagogastroduodenoscopia terapéutica:

1) control de hemorragia →Hemorragia digestiva

2) prevención primaria y secundaria del sangrado por varices esofágicas (ligadura, escleroterapia)

3) extracción de cuerpos extraños

4) polipectomía, mucosectomía endoscópica (RME), disección submucosa endoscópica (DSE), resección transmural endoscópica (RTME) de pólipos, lesiones preneoplásicas y de cánceres pequeños o tempranos del tracto digestivo

5) ablación del segmento metaplásico del esófago de Barrett

6) introducción de sondas nutricionales (sonda entérica, gastrostomía endoscópica percutánea, yeyunostomía endoscópica)

7) tratamiento de la acalasia (dilatación con balón neumático, inyecciones de toxina botulínica), miotomía endoscópica peroral (POEM)

8) dilatación y/o implantación de prótesis en las estenosis neoplásicas y no neoplásicas del tracto digestivo superior (p. ej. tratamiento paliativo de cáncer esofágico)

9) tratamiento de complicaciones posoperatorias (estenosis, fístulas)

10) tratamiento del divertículo de Zenker (septotomía, Z-POEM)

11) cierre de fístulas y perforaciones del tracto digestivo superior

12) tratamiento de la obesidad (p. ej. gastroplastia endoscópica).

3. Indicaciones para la endoscopia de control:

1) control de cicatrización de las lesiones potencialmente neoplásicas (úlcera esofágica, úlcera gástrica, anastomosis gastroyeyunal)

2) evaluación de cicatrización de la úlcera péptica complicada (sangrado, perforación)

3) evaluación de cicatrización de la esofagitis por reflujo de gran intensidad (Los Ángeles C o D)

4) evaluación de la efectividad de las intervenciones terapéuticas, como la ligadura de varices esofágicas y gástricas, ablación del epitelio metaplásico del esófago de Barrett, ablación de las lesiones vasculares, RME o DSE.

4. Indicaciones para la endoscopia periódica (supervisión endoscópica):

1) riesgo elevado del cáncer gástrico (p. ej. esófago de Barrett, poliposis adenomatosa familiar, adenomas gástricos, gastritis atrófica o metaplasia intestinal gástrica, historial de lesiones por cáusticos, acalasia, resección gástrica parcial)

2) hipertensión portal

3) antecedentes de tratamiento de neoplasia de cabeza o cuello.

PERSPECTIVA CHILENA

En Chile existen altas tasas de incidencia y mortalidad por cáncer gástrico. Algunas guías clínicas recomiendan realizar una endoscopia digestiva alta con estudio histológico a todo paciente sintomático >40 años, para búsqueda de gastritis atrófica y metaplasia intestinal, para diagnosticar (y posteriormente erradicar) H. pylori en todos los pacientes.

Contraindicaciones

Absolutas: falta de consentimiento del enfermo.

Relativas: p. ej. síndromes coronarios agudos, insuficiencia cardíaca crónica aguda o grave, insuficiencia respiratoria aguda y trastornos de la coagulación no compensados. La decisión sobre la realización o no del examen/procedimiento siempre depende de la situación clínica. La regla principal es realizar el procedimiento solo si su resultado influye en el manejo del paciente y los beneficios potenciales superan los riesgos relacionados con la intervención.

Complicaciones

Perforación (principalmente de la faringe y el esófago en ~0,01 % de las endoscopias diagnósticas; después de los procedimientos de resección: gástrica ~1 %, esofágica y duodenal ~2 %), sangrado (después de los procedimientos de resección: esofágica ~4 %, gástrica ~7 %, duodenal ~9 %), bacteriemia (riesgo igual que durante el cepillado de dientes, mayor en caso de la escleroterapia de úlceras y de la dilatación esofágica).

Preparación del paciente

1. El paciente no debe comer las 6 h previas, ni beber las 2 h previas al procedimiento (más tiempo en casos de alteraciones del tránsito, p. ej. en enfermos con acalasia, gastroparesia o estenosis pilórica).

2. Por la mañana, el paciente debe recibir todos los medicamentos imprescindibles que toma de forma crónica (sobre todo antihipertensivos, antiarrítmicos, β-bloqueantes y anticonvulsivos), salvo los hipoglucemiantes. En caso de anticoagulantes evaluar el riesgo de sangrado relacionado con el procedimiento →tabla 1 y el riesgo de complicaciones tromboembólicas tras la discontinuación del tratamiento anticoagulante (evaluación del riesgo de complicaciones a partir de BSG y ESGE 2021 →tabla 2 y tabla 3). Modificaciones del tratamiento anticoagulante en enfermos sometidos a endoscopia digestiva →fig. 1.

Manejo de pacientes que reciben antiagregantes →tabla 4; manejo de pacientes que reciben anticoagulantes orales directos (ACOD) →tabla 5 y →tabla 1 en Inhibidores del factor Xa (fondaparinux, rivaroxabán, apixabán, edoxabán); manejo de pacientes que reciben AVK →tabla 2 en Antagonistas de la vitamina K (AVK).

3. Prevención antibiótica →tabla 6.

4. Por lo general, la anestesia local de la faringe con solución de lidocaína es suficiente en la endoscopia diagnóstica. La sedación está indicada en caso de: mala tolerancia al procedimiento en la anamnesis o sospecha de la misma (p. ej. exploración realizada en niños o personas con trastornos mentales), algunos procedimientos diagnósticos de larga duración (p. ej. endoscopia de control en el esófago de Barrett con toma de numerosas muestras) y la mayoría de las endoscopias terapéuticas (que en general son prolongadas, dolorosas y requieren mucha precisión). La selección del tipo de anestesia depende del estado del paciente y del tipo de procedimiento: desde la denominada sedación mínima con benzodiazepinas de acción corta, p. ej. midazolam (2,5 mg iv. 5-10 min antes del procedimiento, en caso de necesidad las siguientes dosis de 1 mg →Sedación y anestesia general intravenosa de corta duración), hasta anestesia general.

5. Colocación del paciente: en decúbito lateral izquierdo, con la mitad superior del cuerpo ligeramente elevada.

Después del procedimiento

La primera comida, en función del tipo de procedimiento, mínimo 2 h después del cese del efecto anestésico local sobre la faringe.

TABLAS Y FIGURAS

Fig. 29.2-1. Modificaciones de tratamiento anticoagulante en enfermos sometidos a la endoscopia del tracto digestivo, en función del riesgo de sangrado asociado a la intervención y el riesgo de complicaciones tromboembólicas; a partir de: Med. Prakt., 2023; 2: 47-68, modificado