Endoscopia del segmento superior del tracto digestivo (esofagogastroduodenoscopia, panendoscopia)

Referencias bibliográficas básicas

Indicaciones

1. Indicaciones para la esofagogastroduodenoscopia diagnóstica:

1) dispepsia

a) en personas >45 años

b) que persiste >2-3 meses o recurre a pesar de un tratamiento adecuado

c) en enfermos con historia familiar de neoplasia del tracto digestivo alto

d) en enfermos que reciben AINE

2) síntomas de alarma

a) disfagia y odinofagia

b) pérdida de peso (si se sospecha un origen digestivo o se han descartado otras causas)

c) dolor epigástrico intenso que aparece por la noche

d) tumor abdominal palpable o adenopatía periférica

3) síntomas persistentes de enfermedad por reflujo esofágico

a) en enfermos >50 años

b) prolongados (>5-10 años)

c) constantes o recurrentes a pesar de un tratamiento farmacológico adecuado

d) atípicos (tras descartar un origen fuera del tracto digestivo)

4) dolor torácico de etiología no precisada

5) sangrado del segmento superior del tracto digestivo (activo o antecedentes) →Hemorragia digestiva

6) anemia ferropénica (en mujeres posmenopáusicas y en hombres, y en mujeres premenopáusicas si las manifestaciones o los antecedentes familiares sugieren una enfermedad digestiva, o bien si la anemia persiste a pesar de la suplementación de hierro; AGA sugiere realizar una endoscopia en mujeres premenopáusicas sin síntomas digestivos →Anemia por déficit de hierro)

7) diarrea crónica (sospecha de enfermedad celíaca o de otra enfermedad del intestino delgado)

8) vómitos persistentes o recurrentes de etiología desconocida

9) enfermedades en las cuales la observación de patologías en el tracto digestivo superior puede influir en el manejo posterior (p. ej. enfermos con enfermedad ulcerosa gástrica o antecedentes de sangrado digestivo alto candidatos a trasplante de órgano, tratamiento crónico con AINE, enfermos con neoplasia de la cabeza o el cuello

10) poliposis adenomatosa familiar

11) sospecha de neoplasia a base de una sospecha clínica o de las pruebas de imagen

12) necesidad de tomar muestras para un examen histológico, citológico o para las pruebas bioquímicas

13) cirrosis hepática (para evaluar la presencia de varices esofágicas o gástricas y establecer el tratamiento)

14) quemaduras químicas después de la ingesta de sustancias corrosivas para la evaluación del grado de lesión (<24 h después de la ingesta de la sustancia cáustica).

2. Indicaciones para la esofagogastroduodenoscopia terapéutica:

1) control de hemorragia →Hemorragia digestiva

2) prevención primaria y secundaria del sangrado por varices esofágicas (ligadura, escleroterapia)

3) extracción de cuerpos extraños

4) polipectomía, mucosectomía endoscópica (RME), disección submucosa endoscópica (DSE), resección transmural endoscópica (RTME) de pólipos, lesiones preneoplásicas y de cánceres pequeños o tempranos del tracto digestivo

5) ablación del segmento metaplásico del esófago de Barrett

6) introducción de sondas nutricionales (sonda entérica, gastrostomía endoscópica percutánea, yeyunostomía endoscópica)

7) tratamiento de la acalasia (dilatación con balón neumático, inyecciones de toxina botulínica), miotomía endoscópica peroral (POEM)

8) dilatación y/o implantación de prótesis en las estenosis neoplásicas y no neoplásicas del tracto digestivo superior (p. ej. tratamiento paliativo de cáncer esofágico)

9) tratamiento de complicaciones posoperatorias (estenosis, fístulas)

10) tratamiento del divertículo de Zenker (septotomía, Z-POEM)

11) cierre de fístulas y perforaciones del tracto digestivo superior

12) tratamiento de la obesidad (p. ej. gastroplastia endoscópica).

3. Indicaciones para la endoscopia de control:

1) control de cicatrización de las lesiones potencialmente neoplásicas (úlcera esofágica, úlcera gástrica, anastomosis gastroyeyunal)

2) evaluación de cicatrización de la úlcera péptica complicada (sangrado, perforación)

3) evaluación de cicatrización de la esofagitis por reflujo de gran intensidad (Los Ángeles C o D)

4) evaluación de la efectividad de las intervenciones terapéuticas, como la ligadura de varices esofágicas y gástricas, ablación del epitelio metaplásico del esófago de Barrett, ablación de las lesiones vasculares, RME o DSE.

4. Indicaciones para la endoscopia periódica (supervisión endoscópica):

1) riesgo elevado del cáncer gástrico (p. ej. esófago de Barrett, poliposis adenomatosa familiar, adenomas gástricos, gastritis atrófica o metaplasia intestinal gástrica, historial de lesiones por cáusticos, acalasia, resección gástrica parcial)

2) hipertensión portal

3) antecedentes de tratamiento de neoplasia de cabeza o cuello.

PERSPECTIVA CHILENA

En Chile existen altas tasas de incidencia y mortalidad por cáncer gástrico. Algunas guías clínicas recomiendan realizar una endoscopia digestiva alta con estudio histológico a todo paciente sintomático >40 años, para búsqueda de gastritis atrófica y metaplasia intestinal, y erradicar H. pylori en todos los pacientes.

Contraindicaciones

Absolutas: falta de consentimiento del enfermo.

Relativas: p. ej. síndromes coronarios agudos, insuficiencia cardíaca crónica aguda o grave, insuficiencia respiratoria aguda y trastornos de la coagulación no compensados. La decisión sobre la realización o no del examen/procedimiento siempre depende de la situación clínica. La regla principal es realizar el procedimiento solo si su resultado influye en el manejo del paciente y los beneficios potenciales superan los riesgos relacionados con la intervención.

Complicaciones

Perforación (principalmente de la faringe y el esófago en ~0,01 % de las endoscopias diagnósticas; después de los procedimientos de resección: gástrica ~1 %, esofágica y duodenal ~2 %), sangrado (después de los procedimientos de resección: esofágica ~4 %, gástrica ~7 %, duodenal ~9 %), bacteriemia (riesgo igual que durante el cepillado de dientes, mayor en caso de la escleroterapia de úlceras y de la dilatación esofágica).

Preparación del paciente

1. El paciente no debe comer las 6 h previas, ni beber las 4 h previas al procedimiento (más tiempo en casos de alteraciones del tránsito, p. ej. en enfermos con acalasia, gastroparesia o estenosis pilórica).

2. Por la mañana, el paciente debe recibir todos los medicamentos imprescindibles que toma de forma crónica (sobre todo antihipertensivos, antiarrítmicos, β bloqueantes y anticonvulsivos), salvo los hipoglucemiantes. En caso de anticoagulantes evaluar el riesgo de sangrado relacionado con el procedimiento →tabla 28.2-1.

Manejo de pacientes que reciben antiagregantes →tabla 28.2-2; manejo de pacientes que reciben ACODtabla 28.2-3 y →tabla 2.34-1; manejo de pacientes que reciben AVKtabla 2.34-2 .

3. Prevención antibiótica →tabla 28.2-4.

4. Por lo general, la anestesia local de la faringe con solución de lidocaína es suficiente en la endoscopia diagnóstica. La sedación está indicada en caso de: mala tolerancia al procedimiento en la anamnesis o sospecha de la misma (p. ej. exploración realizada en niños o personas con trastornos mentales), algunos procedimientos diagnósticos de larga duración (p. ej. endoscopia de control en el esófago de Barrett con toma de numerosas muestras) y la mayoría de las endoscopias terapéuticas (que en general son prolongadas, dolorosas y requieren mucha precisión). La selección del tipo de anestesia depende del estado del paciente y del tipo de procedimiento: desde la denominada sedación mínima con benzodiazepinas de acción corta, p. ej. midazolam (2,5 mg iv. 5-10 min antes del procedimiento, en caso de necesidad las siguientes dosis de 1 mg →Sedación y anestesia general intravenosa de corta duración), hasta anestesia general.

5. Colocación del paciente: en decúbito lateral izquierdo izquierdo, con la mitad superior del cuerpo ligeramente elevada.

Después del procedimiento

La primera comida, en función del tipo de procedimiento, mínimo 2 h después del cese del efecto anestésico local sobre la faringe.

TABLASArriba

Tabla 28.2-1. Estratificación del riesgo de hemorragia relacionada con endoscopia

Bajo riesgo de hemorragia

Alto riesgo de hemorragia (>1 %) ± imposibilidad de conseguir hemostasia endoscópica tras de la intervención (*)

– endoscopia diagnóstica ± biopsia (tracto digestivo alto o bajo, enteroscopia)

– CPRE y prótesis biliares o pancreáticas sin esfinterotomía

– enteroscopia

– prótesis digestivas sin dilatación

– cápsula endoscópica

– USE sin biopsia

– polipectomía, RME, DSE

– CPRE con esfinterotomía

– tratamiento de las varices esofágicas o gástricas independientemente de la técnica

– ablación de lesiones neoplásicas

– dilatación de estenosis del tracto digestivo, independientemente de la técnica (con balones o bujías)

– gastrostomía endoscópica percutánea*

– USE con biopsia*

– cistogastro- o cistoduodenostomía*

CPRE — colangiopancreatografía retrograda endoscópica, DSE — disección submucosa endoscópica, RME — resección mucosa endoscópica, USE — ecografía endoscópica

Tabla 28.2-2. Recomendaciones durante el período perioperatorio en enfermos que reciben antiagregantes (según las guías de la BSG y ESGE 2016)

Bajo riesgo de sangradoa

No suspender el tratamiento antiagregante

Alto riesgo de sangradoa

– no suspender el AAS (salvo los procedimientos de mucosectomía endoscópica o disección de la submucosa y ampulectomía)

– en pacientes que reciben el inhibidor del P2Y12b:

1) alto riesgo de trombosis (hasta 12 meses después de la implantación de stent recubierto, o hasta 1 mes tras implantación de stent metálico) o de evento vascular: manejo individualizado (conjuntamente con un cardiólogo)

2) riesgo estándar de trombosis (los demás enfermos): suspender el inhibidor del P2Y12 5 días antes de la intervención

atabla 28.2-1.

b Clopidogrel, prasugrel, ticagrelor.

AAS — ácido acetilsalicílico

Tabla 28.2-3. Principios de manejo durante el período perioperatorio en caso de tratamiento con ACODa (según las guías de la BSG y ESGE 2016)

Riesgo de sangradob

Manejo

Bajo

– Omitir 1 dosis de ACOD por la mañana el día de la intervención

– Reanudar el tratamiento el día siguiente

Alto

– Suspender el ACOD ≥48 h antes de la intervenciónc

– Reanudar el tratamiento 2-3 días después de la intervención

a Dabigatrán (inhibidor directo de la trombina); rivaroxabán, apixabán, edoxabán (inhibidores del factor X activo).

btabla 28.2-1.

c Si aclaramiento de creatinina <80 ml/min →tabla 2.34-1.

Tabla 28.2-4. Profilaxis antibiótica según el tipo de endoscopia

Situación clínica

Objetivo de la profilaxis

Antibiótico recomendado

CPRE en caso de ictericia obstructiva, en la que se plantea la posibilidad de un drenaje biliar incompleto (p. ej. tumor de hilio, colangitis esclerosante primaria)

Prevención de colangitis

Ciprofloxacino 500 mg VO 60-90 min antes de la intervención o 200-400 mg iv. 60 min antes del procedimiento,

o

gentamicina 1,5 mg/kg iv. (si no se ha logrado un drenaje eficaz, se debe continuar el tratamiento)

CPRE con colangioscopia o pancreatoscopia

Prevención de la colangitis y de la bacteriemia

Como más arriba

CPRE en casos de necrosis y/o quiste pancreático

Prevención de la infección de la necrosis y del quiste

Como más arriba

Cistogastro- o cistoduodenostomía

Prevención de la infección del quiste

Como más arriba; continuar el tratamiento durante 3 días

CPRE tras un trasplante hepático

Prevención de la colangitis y de la sepsis

Como más arriba y amoxicilina con ácido clavulánico 1,2 g iv.

Punción (USE-FNA)/ drenaje de lesiones quísticas pancreáticas o de necrosis pancreática encapsulada

Prevención de la infección del quiste

Como más arriba, o amoxicilina con ácido clavulánico 1,2 g iv. inmediatamente antes de la cirugía

Continuar durante 3-5 días

Gastrostomía percutánea (GEP)/yeyunostomía endoscópica

Prevención de la infección alrededor del estoma

Cefazolina 1 g iv. (con el peso ≤80 kg) o 2 g (>80 kg) 30 min antes del procedimiento

o

amoxicilina con ácido clavulánico 1,2 g iv. inmediatamente antes de la cirugía

o

(en caso de alergia a la penicilina o a las cefalosporinas) clindamicina 900 mg en infusión iv. 60 min antes del procedimiento

o

(en caso de existencia de factores de riesgo de la infección por SARM) vancomicina 15 mg/kg (máx. 2 g) iv.

POEM

Prevención de la bacteriemia

No hay recomendaciones específicas, la decisión sobre la profilaxis depende de la experiencia del centro

Selección del antibiótico como para la GEP, se administra directamente antes del procedimiento y se continúa durante 3-5 días

Cirrosis hepática y hemorragia digestiva

Prevención de las complicaciones infecciosas, como PBE

Ceftriaxona 1 g iv. 1 × d o norfloxacino 400 mg VO 2 × d durante 5 días

Alteraciones graves del sistema inmune, p.ej. neutropenia <500/µl

Prevención de la bacteriemia relacionada con la cirugía

Ceftriaxona 2 g iv.

Colonoscopia en enfermos tratados con diálisis peritoneal

Prevención de la bacteriemia

Ampicilina 1 g iv. con gentamicina 1,5 mg/kg iv.

CPRE — colangiopancreatografía retrograda endoscópica, PBE — peritonitis bacteriana espontánea, POEM — miotomía endoscópica peroral, SARM — cepas de Staphylococcus aureus resistentes a la meticilina, USE-FNA – aspiración con aguja fina guiada por ecografía endoscópica