Insuficiencia cardíaca aguda y crónica: diagnóstico (ESC 2021) - página 2

Se recomienda llevar a cabo una resonancia magnética (RMN) cardíaca [I/C]:

1) para valorar la estructura y la función del miocardio en los enfermos con un ecocardiograma de calidad insuficiente
2) para valorar el tejido miocárdico si se sospecha una enfermedad infiltrativa, enfermedad de Fabry, una enfermedad inflamatoria (miocarditis), ventrículo izquierdo no compacto, amiloidosis, sarcoidosis, sobrecarga de hierro/hemocromatosis.

Por otro lado, en la miocardiopatía dilatada se debe considerar la realización de esta prueba con realce tardío de gadolinio (RTG) para determinar si el daño miocárdico es isquémico o no [IIa/C].

Se recomienda realizar una coronariografía invasiva en los pacientes con angina de pecho persistente a pesar de la farmacoterapia o con arritmia ventricular sintomática aptos para una revascularización coronaria [I/B]. Esta prueba se puede considerar en los pacientes con HFrEF, probabilidad media o alta de EC antes del estudio e isquemia miocárdica en las pruebas de esfuerzo no invasivas [IIb/B].

Se debe considerar realizar una angiografía por tomografía computarizada (angio-TC) de arterias coronarias en los enfermos con probabilidad baja o media de EC antes de la prueba, así como en los enfermos con resultados no concluyentes en las pruebas de esfuerzo no invasivas, para descartar la estenosis de arteria coronaria [IIa/C].

Se puede considerar llevar a cabo:

1) una prueba de imagen de esfuerzo no invasiva (RMN cardíaca, ecocardiografía de esfuerzo, SPECT, PET) para evaluar la isquemia y la viabilidad del miocardio en los pacientes con EC que se hayan considerado aptos para la revascularización coronaria [IIb/B]
2) una prueba de esfuerzo para detectar isquemia miocárdica reversible y diagnosticar las causas de la disnea [IIb/C].

Se recomienda realizar una prueba de esfuerzo cardiopulmonar como parte de la evaluación del paciente en los casos de trasplante de corazón y/o asistencia mecánica circulatoria (AMC) [I/C], y se debe considerar [IIa/C]:

1) para optimizar las recomendaciones sobre el ejercicio físico
2) para identificar las causas de la disnea inexplicada y/o la mala tolerancia al esfuerzo.

Se recomienda realizar un cateterismo cardíaco derecho en los enfermos con IC grave en los que se esté valorando su aptitud para el trasplante de corazón o la AMC [I/C], y se debe considerar en [IIa/C]:

1) los enfermos en los que se haya considerado que la causa probable de la IC es una pericarditis constrictiva, una miocardiopatía restrictiva, una cardiopatía congénita o un estado asociado a un gasto cardíaco alto
2) los enfermos con hipertensión pulmonar probable valorada por ecocardiografía, para confirmar el diagnóstico y determinar la reversibilidad de la hipertensión antes de corregir una enfermedad cardíaca valvular o estructural de otro tipo.

Se puede considerar realizar esta prueba en algunos pacientes con HFpEF para confirmar el diagnóstico [IIb/C].

Se debe considerar realizar una biopsia endomiocárdica en los enfermos con IC de progresión rápida a pesar del tratamiento estándar, si hay probabilidad de establecer un diagnóstico específico y si este solo fuera posible mediante un estudio histológico de una muestra del miocardio [IIa/C].

Diagnóstico de HFmrEF y HFpEF

Los criterios de diagnóstico se han indicado en la parte Nomenclatura.

Los siguientes parámetros objetivos son los más utilizados para valorar las anomalías estructurales, funcionales o bioquímicas indicadoras de una disfunción diastólica ventricular izquierda y un aumento de presión de llenado ventricular izquierdo

1) índice de masa ventricular izquierda (IMVI) ≥95 g/m² (mujeres), ≥115 g/m² (hombres): la remodelación concéntrica o la hipertrofia ventricular izquierda respaldan el diagnóstico de HFpEF, aunque si no se observa dicha hipertrofia tampoco se puede descartar el diagnóstico
2) grosor relativo de la pared del ventrículo izquierdo >0,42
3) índice de volumen auricular izquierdo (IVAI) >34 ml/m² (con ritmo sinusal): si no se presenta fibrilación auricular (FA) ni valvulopatía, la dilatación auricular izquierda refleja un aumento crónico de la presión de llenado ventricular izquierdo (en caso de haber FA, el valor umbral se marca en >40 ml/m²)
4) cociente entre la velocidad máxima de la onda E del flujo de entrada mitral temprano y la velocidad anular mitral diastólica temprana máxima (E/e’) en reposo >9: sensibilidad del 78 %, especificidad del 59 % para la HFpEF confirmada en una prueba de esfuerzo invasiva; el valor de corte de 13 se caracteriza por una menor sensibilidad (46 %), pero una mayor especificidad (86 %)
5) concentración de NT-proBNP >125 (con ritmo sinusal) o >365 pg/ml (con FA)
6) concentración de BNP >35 (con ritmo sinusal) o >105 pg/ml (con FA): hasta en el 20 % de los enfermos con HFpEF confirmada en una prueba invasiva, las concentraciones de los péptidos natriuréticos no alcanzan los valores umbrales, sobre todo en caso de obesidad
7) presión sistólica en la arteria pulmonar >35 mm Hg
8) velocidad de regurgitación tricuspídea (RT) en reposo >2,8 m/s: sensibilidad del 54 %, especificidad del 85 % para la HFpEF confirmada en una prueba de esfuerzo invasiva.

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