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Se recomienda:
1) que todas las personas sigan una dieta sana como base para la prevención de ECV [I/A]
2) seguir una dieta mediterránea o similar para reducir el riesgo de ECV [I/A]
3) sustituir los ácidos grasos saturados por insaturados para reducir el riesgo de ECV [I/A]
4) limitar la ingesta de sal para reducir la presión arterial y el riesgo de ECV [I/A]
5) elegir un modelo de alimentación basado principalmente en productos de origen vegetal ricos en fibra, como productos integrales, frutas, verduras, legumbres y frutos secos [I/B]
6) limitar el consumo de alcohol a un máximo de 100 g a la semana [I/B]
7) comer pescado (a ser posible azul) por lo menos una vez a la semana y limitar el consumo de carne, sobre todo la procesada [I/B]
8) limitar el consumo de hidratos de carbono simples, en especial de bebidas edulcoradas, a un máximo del 10 % de la ingesta de energía [I/B].
Control de la masa corporal
Se recomienda [I/A]:
1) que las personas con sobrepeso y obesidad intenten reducir su masa corporal para disminuir la presión arterial, la dislipidemia y el riesgo de diabetes tipo 2, mejorando su perfil de riesgo CV
2) habida cuenta de la cantidad de dietas que permiten reducir la masa corporal de forma efectiva, elegir una dieta sana en relación con el riesgo de ECV.
En las personas obesas con alto riesgo CV que no hayan conseguido bajar masa corporal de forma permanente con los cambios de estilo de vida, se puede considerar la cirugía bariátrica [IIa/B]
A los hombres con un perímetro de cintura de 94-102 cm y las mujeres con un perímetro de cintura de 80–88 cm se les recomienda que no aumenten de peso. Si el perímetro de cintura es mayor, se les debe recomendar una reducción de la masa corporal.
Atención psicológica
Se recomienda:
1) dedicar especial atención y ofrecer apoyo a los enfermos con trastornos mentales para que implementen con éxito los cambios de estilo de vida y cumplan con la farmacoterapia recetada [I/C]
2) ofrecer la atención psicológica adecuada a los enfermos con ECV ateroesclerótica y trastornos mentales considerando una colaboración multidisciplinar [I/B].
Se debe considerar [IIa/B]
1) derivar a psicoterapia a los pacientes con ECV ateroesclerótica y estrés
2) en los pacientes con enfermedad coronaria y depresión moderadamente grave o grave: el tratamiento antidepresivo con un inhibidor de la recaptación de serotonina.
En los pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) y depresión grave no se recomienda el uso de inhibidores de la recaptación de serotonina, inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina ni antidepresivos tricíclicos [III/B].
Dejar de fumar
Todos los fumadores de tabaco deben dejar de fumar, ya que se trata de un factor causante fuerte e independiente de la ECV ateroesclerótica [I/A].
Se debe considerar ofrecer a los fumadores apoyo y seguimiento, una terapia de reemplazo de nicotina, vareniclina y bupropión, en monoterapia o en combinación [IIa/A].
Se recomienda dejar de fumar independientemente del riesgo de que aumente la masa corporal, ya que dicho aumento no disminuye los beneficios de abandonar el tabaco en relación con la ECV ateroesclerótica [I/B].
Una "consulta muy breve" incluye una intervención clínica documentada de 30 segundos que sirva para identificar al fumador, aconsejar el mejor método para dejar de fumar y apoyar sus intentos para superar la adicción. La consulta muy breve contiene 3 elementos:
1) determinar y apuntar el historial de tabaquismo
2) recomendar los mejores métodos para dejar de fumar
3) ofrecer ayuda.
Intervenciones dirigidas a la concentración de lípidos en plasma
Se recomienda intensificar el tratamiento progresivamente en las personas sin síntomas patológicos y un riesgo de ECV alto o muy alto, de igual forma que en los pacientes con ECV ateroesclerótica diagnosticada y/o diabetes, teniendo en cuenta el riesgo de ECV, los beneficios potenciales del tratamiento, los factores modificadores del riesgo CV, las enfermedades concomitantes y las preferencias del paciente [I/C].
La tabla 4 presenta los objetivos de tratamiento para el colesterol de lipoproteínas de baja densidad (C-LDL) y los objetivos del tratamiento correspondientes para el colesterol distinto al de lipoproteínas de alta densidad (C-no-HDL) y las apolipoproteínas B.
Farmacoterapia hipolipemiante en las personas <70 años
Se recomienda
1) en el marco de una terapia muy intensiva con una estatina, procurar administrar el fármaco en la dosis máxima tolerada para alcanzar la concentración objetivo de C-LDL del grupo de riesgo específico del paciente [I/A]
2) en los enfermos con ECV ateroesclerótica diagnosticada: un tratamiento hipolipemiante con una concentración objetivo de C-LDL <1,4 mmol/l (55 mg/dl) (se recomienda alcanzar los valores objetivo de C-LDL progresivamente) y una reducción del C-LDL de ≥50 % con respecto al valor inicial [I/A]
3) en caso de no alcanzar los valores objetivo de C-LDL con la dosis máxima tolerada de estatina: una terapia combinada de estatina y ezetimiba [I/B]
4) en la prevención secundaria de los enfermos que no hayan alcanzado los objetivos de tratamiento a pesar de la combinación de una estatina en la dosis máxima tolerada y ezetimiba: añadir un inhibidor de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9) [I/A]
5) en los enfermos con hipercolesterolemia familiar (HF) y riesgo muy alto (esto es, con ECV ateroesclerótica concomitante u otro factor de riesgo importante) que no hayan alcanzado los objetivos del tratamiento a pesar de la combinación de una estatina en la dosis máxima tolerada y ezetimiba, añadir un inhibidor de la PCSK9 [I/C].
Se debe considerar:
1) en las personas sin síntomas patológicos <70 años con riesgo CV muy alto o alto, marcar una concentración objetivo de C-LDL de <1,4 mmol/l (55 mg/dl) o <1,8 mmol/l (70 mg/dl) respectivamente y reducirlo ≥50 % en relación con el valor inicial [IIa/C]
2) usar ezetimiba en caso de intolerancia a la estatina, independientemente de su dosis (también cuando se intente volver a administrar una estatina) [IIa/B]
Se puede considerar [IIb/C]:
1) como prevención primaria en los pacientes con riesgo muy alto, pero sin HF, que no hayan alcanzado la concentración objetivo de C-LDL a pesar de la combinación de una estatina en la dosis máxima tolerada y ezetimiba, añadir un inhibidor de la PCSK9
2) en caso de intolerancia a la estatina, independientemente de su dosis (también cuando se intente volver a administrar una estatina), combinar ezetimiba con un inhibidor de la PCSK9
3) si no se alcanza el objetivo del tratamiento, combinar una estatina con un fármaco de unión a ácidos biliares.
No se recomienda tratar con estatinas a las mujeres en edad menstrual que puedan estar embarazadas o no usen anticonceptivos eficaces [III/C].
El inclisirán es un nuevo fármaco que se ha aprobado para tratar la hipercolesterolemia primaria (familiar heterocigota y no familiar) y la dislipidemia mixta. Se trata de un ARN pequeño de interferencia (siRNA) que inhibe a largo plazo la síntesis hepática de la PCSK9. Este fármaco se combina con una estatina o se administra en monoterapia, en dosis VSc de 300 mg. La 2.a dosis se administra 3 meses después de la 1a., y las siguientes cada 6 meses.
Tratamiento de la hipertrigliceridemia
Se recomienda administrar una estatina como fármaco de elección para reducir el riesgo de ECV en las personas con alto riesgo CV e hipertrigliceridemia, es decir, una concentración de triglicéridos (TG) en plasma >2,3 mmol/l [200 mg/dl]) [I/A].
En los pacientes que estén recibiendo una estatina que hayan alcanzado los valores objetivo de C-LDL, pero presenten una concentración de TG >2,3 mmol/l [200 mg/dl]), se puede considerar el uso de fenofibrato o bezafibrato [IIb/B].
En los pacientes con riesgo CV alto o muy alto y una concentración de TG >1,5 mmol/l (135 mg/dl) a pesar del tratamiento con estatina y la implementación de los cambios de estilo de vida pertinentes, se puede considerar el uso de un AGPI n-3 (éster etílico de ácido eicosapentaenoico 2 g 2 × d) en combinación con una estatina [IIb/B].
Farmacoterapia hipolipemiante en las personas ≥70 años
En las personas ≥70 años con ECV ateroesclerótica, se recomienda implementar un tratamiento con estatina de igual forma que en los enfermos más jóvenes [I/A].
Se puede considerar iniciar un tratamiento con estatina a modo de prevención primaria en las personas ≥70 años con riesgo alto o muy alto de ECV [IIb/B].
Si el paciente presenta una insuficiencia renal importante y/o hay posibilidad de interacción de fármacos, se recomienda empezar el tratamiento con estatina a dosis bajas [I/C].
Tratamiento de la dislipidemia en pacientes diabéticos
En los enfermos con diabetes tipo 2, se recomienda [I/A]:
1) en caso de riesgo CV muy alto (p. ej. ECV ateroesclerótica diagnosticada y/o daños orgánicos graves: TFGe <45 ml/min/1,73 m2, TFGe 46-79 ml/min/1,73 m2 + microalbuminuria, proteinuria, microangiopatía en ≥3 áreas distintas [p. ej. albuminuria + retinopatía + neuropatía]): un tratamiento hipolipemiante intensivo para reducir ≥50 % la concentración de C-LDL y hasta <1,4 mmol/l (55 mg/dl)
2) pacientes >40 años y con alto riesgo CV: un tratamiento hipolipemiante para reducir ≥50 % la concentración de C-LDL y hasta <1,8 mmol/l (70 mg/dl).
Si no se alcanza la concentración objetivo de C-LDL, se debe considerar la combinación de estatina y ezetimiba [IIa/B].
En las personas ≤40 años con diabetes tipo 1 o 2, daños orgánicos y/o una concentración de C-LDL >2,6 mmol/l (100 mg/dl), se puede considerar el tratamiento con una estatina (excepto en las mujeres que estén planeando quedarse embarazadas) [IIb/C].
Se recomienda alcanzar los valores objetivo de C-LDL progresivamente.
Tratamiento de la dislipidemia en los pacientes con enfermedad renal crónica moderada o grave (estadios 3-5 de la clasificación KDOQI)
Se recomienda administrar una estatina o una terapia combinada de estatina y ezetimiba en los enfermos con enfermedad renal crónica (ERC) de estadios 3-5 que no requieran diálisis [I/A].
En los enfermos que lleven tratamiento con estatina y/o ezetimiba al iniciar la diálisis, se debe considerar continuar la terapia con estos fármacos, sobre todo en caso de que presenten ECV ateroesclerótica concomitante [IIa/C].
En los enfermos con ERC dependientes de diálisis que no presenten ECV ateroesclerótica no se recomienda iniciar un tratamiento con estatina [III/A].
Intervenciones dirigidas a la presión arterial
Clasificación de la presión arterial
Se recomienda clasificar la presión arterial como óptima, normal, en el límite alto de la normalidad o hipertensión arterial (HTA) de grados 1-3 con base en las mediciones de presión arterial en la consulta [I/C].
Diagnóstico de hipertensión arterial
Se recomienda establecer el diagnóstico de HTA sobre la base de:
1) mediciones repetidas de la presión arterial en consulta durante más de una cita, excepto la HTA grave (p. ej. de grado 3, sobre todo en los enfermos con alto riesgo CV) [I/C] o
2) mediciones fuera de consulta mediante seguimiento ambulatorio de la presión arterial (MAPA) y/o seguimiento de la presión arterial en casa (HBPM) si está disponible [I/C].
La tabla 5 presenta los valores de presión arterial que indican HTA en función del método de medición. La tabla 6 presenta las indicaciones para el MAPA y el HBPM.
Normas de medición de la presión arterial
Antes de medirse la presión arterial, el paciente debe pasar 5 minutos sentado cómodamente en una habitación silenciosa.
Se deben realizar 3 mediciones cada 1-2 minutos y una medición adicional si las 2 primeras arrojan resultados con >10 mm Hg de diferencia. El valor que se apunta es la media de los 2 últimos registros.
Puede que sea necesario tomar mediciones adicionales en los pacientes con una presión arterial variable a causa de arritmia, por ejemplo en los pacientes con fibrilación auricular (FA), en los que se deben realizar auscultaciones manuales, ya que la mayoría de aparatos automáticos no se han validado para realizar mediciones en caso de FA.
En la mayoría de personas se debe usar un manguito estándar (12-13 cm de anchura y 35 cm de longitud), pero si los perímetros del brazo son más grandes (>32 cm) o más pequeños (<26 cm) de lo normal, se deben usar manguitos adaptados.
El paciente se debe sentar de modo que el manguito se sitúe a la altura del corazón, con la espalda y los brazos apoyados para evitar que se produzcan contracciones musculares y aumente la presión arterial a causa del esfuerzo isométrico.
En caso de utilizar métodos de auscultación, hay que guiarse por las fases I y V (sonidos claros/silencio repentino) de los ruidos de Korotkoff para identificar la presión sistólica (PAS) y la presión diastólica (PAD) respectivamente.
En la primera consulta, se debe medir la presión en ambos brazos para detectar posibles diferencias entre extremidades y tomar como referencia el brazo con la presión arterial más alta.
En la primera consulta de todos los pacientes, se deben realizar mediciones 1 y 3 minutos después de que se pongan de pie para descartar la hipotensión ortostática.
Las mediciones de la presión arterial en decúbito y en bipedestación también se deben considerar en las consultas siguientes de personas mayores, pacientes con diabetes y personas que puedan presentar hipotensión ortostática con frecuencia. Se puede producir una hipotensión ortostática temprana en el 1.er minuto de bipedestación, por lo que es complicado detectarla mediante las técnicas de medición convencionales.
Se debe registrar la frecuencia cardíaca y controlar el pulso mediante palpación para descartar trastornos del ritmo cardíaco.
(Nota de la editorial: para más información, véase el comentario a las guías de 2021 de la European Society of Hypertension )
Exploraciones complementarias
En los pacientes con HTA se deben realizar las siguientes exploraciones complementarias:
1) concentración de hemoglobina y/o hematócrito
2) concentración sérica de glucosa (en ayunas) y/o hemoglobina glucosilada (HbA1c), lípidos (colesterol total, C-LDL, C-HDL, TG), potasio, sodio, ácido úrico, creatinina (valoración de TFGe) y parámetros de la función hepática
3) análisis de orina: análisis microscópico, análisis de la presencia de proteínas en orina mediante tira reactiva o (de preferencia) mediante una valoración del índice albúmina/creatinina
4) electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones.
Además, se deben valorar los factores de riesgo de ECV, la presencia de ECV y enfermedad renal, las posibles complicaciones de órganos de la HTA (véase a continuación), así como considerar las causas potenciales de la HTA secundaria y el posible consumo de drogas (cocaína), fármacos (ciclosporina, simpaticomiméticos) o productos de regaliz.
Características que hacen sospechar HTA secundaria:
1) HTA de 2.o grado en personas <40 años o presencia de HTA de cualquier grado en la infancia
2) empeoramiento repentino del control de la presión arterial en las personas con normotensión estable previamente documentada
3) HTA resistente: presión arterial mal controlada a pesar de un tratamiento con ≥3 fármacos —incluido un diurético— en las dosis óptimas o máximas toleradas y confirmada mediante MAPA o HBPM
4) HTA de 3.er grado o condición urgente con HTA
5) complicaciones de órganos graves secundarias a HTA
6) signos clínicos o bioquímicos que apunten a una posible causa endocrina de la HTA o la ERC
7) signos clínicos que sugieren apnea obstructiva del sueño
8) síntomas que sugieran un feocromocitoma o antecedentes familiares de feocromocitoma.
Valoración de las complicaciones de órganos secundarias a hipertensión arterial
En todos los pacientes, se recomienda medir la concentración de creatinina en suero (y calcular la TFGe), las concentraciones de electrólitos en suero y determinar el cociente entre la concentración de albúmina y la concentración de creatinina en orina (índice albúmina/creatinina) con el fin de detectar complicaciones orgánicas de la HTA [I/B].
Se recomienda realizar un ECG de 12 derivaciones en todos los enfermos con HTA, y una ecocardiografía en los enfermos con anomalías en el ECG o síntomas/signos de disfunción ventricular izquierda [I/B].
Se recomienda realizar un examen de fondo de ojo o una retinografía en los enfermos con HTA de grado 2 o 3 y en todos los pacientes con HTA y diabetes [I/B].
Tratamiento de la hipertensión arterial
Valores de corte para el inicio de la farmacoterapia
La farmacoterapia se recomienda en los pacientes con HTA de grado 2 o superior [I/A]. En la HTA de grado 1, se recomienda iniciar el tratamiento después de considerar el riesgo absoluto de ECV, los beneficios de supervivencia estimados y la incidencia de complicaciones de órganos secundarias a la HTA [I/C].
Objetivos del tratamiento en mediciones de consulta
La tabla 7 presenta los objetivos de tratamiento recomendados (valores objetivo de presión arterial) en función de las enfermedades concomitantes.
Se recomienda [I/A]:
1) marcar un objetivo inicial de <140/90 mm Hg en todos los enfermos y adaptar la posterior reducción a la edad y las enfermedades concomitantes
2) en la mayoría de pacientes de 18-69 años en tratamiento, reducir la PAS a 120-130 mm Hg como objetivo final
3) en los pacientes ≥70 años en tratamiento, definir una PAS objetivo <140 mm Hg, y 130 mm Hg si se tolera bien
4) en todos los pacientes en tratamiento, reducir la PAD a <80 mm Hg.
Intervenciones de estilo de vida
En las personas con presión arterial en el límite alto de la normalidad o alta, se recomiendan las intervenciones de estilo de vida [I/A].
Farmacoterapia
Se recomienda
1) En la mayoría de pacientes, iniciar un tratamiento antihipertensivo asociando 2 medicamentos, preferentemente en forma de fármaco compuesto (un comprimido). La excepción son las personas mayores con signos de fragilidad y los pacientes con HTA de grado 1 y bajo riesgo CV (especialmente si la PAS es <150 mm Hg) [I/B]
2) Preferir las combinaciones de fármacos que contengan un bloqueador del sistema renina-angiotensina (un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina [IECA] o un bloqueador del receptor de angiotensina [BRA]) y un calcioantagonista o un diurético, pero también se pueden usar otras combinaciones de fármacos de las 5 clases principales (IECA, ARA-II, β-bloqueante, calcioantagonista, diurético tiacídico/tiazida-like) [I/A]
3) Si la presión arterial no se consigue controlar con 2 medicamentos, intensificar el tratamiento añadiendo un 3.o, de ser posible en forma de fármaco compuesto (por lo general un bloqueante del sistema renina-angiotensina, un calcioantagonista y un diurético) [I/A]
4) Si la presión arterial no se consigue controlar con 3 medicamentos, intensificar el tratamiento añadiendo espironolactona, y si no se tolera: amilorida u otro diurético a dosis mayores, o uno de los siguientes fármacos: α-bloqueante, β-bloqueante o clonidina [I/B].
No se recomienda combinar un IECA con un ARA-II [III/A].
Como prevención secundaria de los pacientes con HTA, se recomienda el tratamiento antiplaquetario.
Seguimiento de los pacientes en función de la presión arterial
La tabla 8 presenta la frecuencia del seguimiento de la presión arterial en función de sus valores.
Diabetes
Tamizaje
Independientemente de la presencia de ECV ateroesclerótica, en el tamizaje de diabetes se debe considerar determinar los valores de HbA1c (que se puede realizar en ayunas) o la concentración de glucosa en sangre en ayunas [IIa/A].
Cambios de estilo de vida
Se recomienda:
1) implementar cambios de estilo de vida que impliquen dejar de fumar, seguir una dieta con bajo contenido en grasas saturadas y rica en fibra, y realizar ejercicio aeróbico y entrenamientos de fuerza [I/A]
2) limitar la ingesta de energía para ayudar a reducir la masa corporal o para evitar o ralentizar su aumento [I/B].
Reducir significativamente la masa corporal gracias a una dieta baja en calorías, controlar el aumento posterior de la ingesta de energía y mantener la masa corporal durante el período inmediatamente posterior al diagnóstico de la diabetes puede llevar a la remisión de la enfermedad, por lo que en los pacientes motivados [IIa/A] deben considerarse estas medidas.
Glucemia objetivo
En la mayoría de adultos con diabetes tipo 1 o 2, se recomienda marcar un valor objetivo de HbA1c <7,0 % (53 mmol/mol) para reducir el riesgo de ECV y de complicaciones microangiopáticas de la diabetes [I/A].
Se debe considerar [IIa/B]:
1) marcar un valor objetivo de HbA1c más alto en los enfermos con diabetes de larga duración, así como en los enfermos de edad avanzada con signos de fragilidad
2) un valor objetivo de HbA1c ≤6,5 % (48 mmol/mol) en el momento del diagnóstico o en un estadio temprano de la diabetes tipo 2 en las personas sin signos de fragilidad ni ECV ateroesclerótica.
Tratamiento de la hiperglucemia y las enfermedades cardiovasculares
Se recomienda:
1) en la mayoría de pacientes sin diagnóstico de ECV ateroesclerótica, ERC ni HF: usar metformina como fármaco de elección después de valorar la función renal [I/B]
2) en los pacientes con diabetes tipo 2 y ECV ateroesclerótica: usar un agonista del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1) o un inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2) con beneficios clínicos documentados para reducir el riesgo CV y/o de efectos adversos cardiorrenales [I/A]
3) en los enfermos con diabetes tipo 2 y ERC: usar un inhibidor del SGLT2 para reducir el riesgo de ECV ateroesclerótica y efectos adversos cardiorrenales [I/A]
4) en los pacientes con diabetes tipo 2 e insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (HFrEF): usar un inhibidor del SGLT2 con beneficios clínicos documentados para reducir la frecuencia de hospitalizaciones por IC y el riesgo de muerte CV [I/A].
Se debe considerar [IIa/B]:
1) en los pacientes con diabetes tipo 2 y ECV ateroesclerótica: usar metformina siempre y cuando no haya contraindicaciones
2) evitar la hipoglucemia y el aumento excesivo de la masa corporal
3) en los enfermos con diabetes tipo 2 pero sin ECV ateroesclerótica, HF ni ERC: usar un inhibidor del SGLT2 o un agonista del receptor del GLP-1, con base en una evaluación del riesgo de ECV futura o de eventos cardiorrenales (p. ej. mediante la escala de riesgo ADVANCE o el modelo DIAL).
En los enfermos con diabetes tipo 2 y signos de danos orgánicos, se puede considerar el uso de un inhibidor del SGLT2 o un agonista del receptor del GLP-1 con beneficios clínicos documentados para reducir la mortalidad CV y global [IIb/B].
| Tabla 2. Categorías de pacientes y su riesgo estimado de enfermedades cardiovasculares | ||
|---|---|---|
| Población | Subgrupos | Categorías de riesgo |
| Personas sin síntomas patológicos, sin diagnóstico de ECV ateroesclerótica, diabetes, ERC,HF | Edad <50 años | Entre bajo y muy altoa |
| Edad 50-69 años | Entre bajo y muy altoa | |
| Edad ≥70 años | Entre bajo y muy altob | |
| Pacientes con ERC, sin diabetes ni ECV | ERC moderadac | Alto |
| ERC graved | Muy alto | |
| HF con una concentración sérica de colesterol bastante alta | Alto | |
| Pacientes con diabetes tipo 2 (los pacientes con diabetes tipo 1 >40 años también se pueden clasificar según estos criterios) | Diabetes de reciente aparición (p. ej. <10 años) bien controlada, sin daños orgánicos ni factores de riesgo adicionales de ECV ateroesclerótica | Moderado |
| Diabetes sin ECV ateroesclerótica y/o daño orgánico grave, sin que se cumplan los criterios de riesgo moderado | Alto | |
| Diabetes y ECV ateroesclerótica diagnosticada y/o complicaciones orgánicas gravese | Muy alto | |
| ECV ateroesclerótica documentada clínicamentef o diagnosticada de forma concluyente por pruebas de imageng | Muy alto | |
|
a Evaluación mediante el algoritmo SCORE2. b Evaluación mediante el algoritmo SCORE2-OP. c eTFG 30-44 ml/min/1,73 m2 y cociente albúmina/creatinina <30 mg/g, o eTFG 45-59 ml/min/1,73 m2 y cociente albúmina/creatinina 30-300 mg/g, o eTFG >60 ml/min/1,73 m2 y cociente albúmina/creatinina >300 mg/g.
d eTFG <30 ml/min/1,73 m2 o eTFG 30-44 ml/min/1,73 m2 y cociente albúmina/creatinina >30 mg/g. f Antecedentes de infarto de miocardio, síndrome coronario agudo, revascularización coronaria o de otras arterias, ictus y ataque de isquemia cerebral transitoria, aneurisma de aorta,enfermedad arterial periférica. g Presencia de placas ateroescleróticas en una coronariografía, una ecografía de arterias carótidas o una angiografía por tomografía computarizada de arterias coronarias; no se considera el aumento de índices como el grosor de la íntima-media carotídea. ECV — enfermedad cardiovascular, ERC — enfermedad renal crónica, HF — hipercolesterolemia familiar, eTFG — tasa de filtración glomerular estimada | ||
| Tabla 3. Categorías de riesgo de enfermedad cardiovascular sobre la base de los algoritmos SCORE2 y SCORE2-OP en personas sin síntomas patológicos, en función de la edad | ||||
|---|---|---|---|---|
| Categoría de riesgo | Riesgo de eventos cardiovasculares mortales o no mortales a 10 años | Manejo recomendado | ||
| <50 años | 50-69 años | ≥70 años | ||
| Bajo o moderado | <2,5 % | <5 % | <7,5 % | Generalmente no se recomienda implementar un tratamiento para eliminar/limitar los factores de riesgo |
| Alto | Entre 2,5 y <7,5 % | Entre 5 y <10 % | Entre 7,5 y <15 % | Se debe considerar la implementación de un tratamiento para eliminar/limitar los factores de riesgo |
| Muy alto | ≥7,5 % | ≥10 % | ≥15 % | Generalmente se recomienda implementar un tratamiento para eliminar/limitar los factores de riesgoa |
|
a En las personas ≥70 años sin síntomas patológicos, el uso de fármacos hipolipemiantes constituye una recomendación de clase IIb ("se puede considerar"). Nota: en realidad, la edad es una variable continua. Por lo tanto, los puntos de corte del riesgo deben interpretarse con cierta flexibilidad en la práctica clínica cuando los pacientes se acerquen al siguiente grupo de edad o hayan superado un límite de edad recientemente. | ||||
| Tabla 4. Objetivos de tratamiento para el colesterol de lipoproteínas de baja densidad (C-LDL) y los objetivos del tratamiento correspondientes para el colesterol distinto al de lipoproteínas de alta densidad (C-no-HDL) y las apolipoproteínas B | |||
|---|---|---|---|
| C-LDL | C-no-HDL | Apolipoproteína B | |
| 2,6 mmol/l (100 mg/dl) | 3,4 mmol/l (131 mg/dl) | 100 mg/dl/ | |
| 1,8 mmol/l (70 mg/dl) | 2,6 mmol/l (100 mg/dl) | 80 mg/dl/ | |
| 1,4 mmol/l (55 mg/dl) | 2,2 mmol/l (85 mg/dl) | 65 mg/dl/ | |
| Tabla 5. Valores de presión arterial (mm Hg) que determinan el diagnóstico de hipertensión arterial en función del método de medición | |||
|---|---|---|---|
| Método de medición/parámetro | PAS y/o | PAD | |
| En la consultaa | ≥140 | ≥90/ | |
| Registro ambulatorio (ABPM) | |||
| 24 h | ≥130 | ≥80 | |
| Durante el día (o el periodo de vigilia) | ≥135 | ≥85 | |
| Durante la noche (o el sueño) | ≥120 | ≥70 | |
| En casa (HBPM) | ≥135 | ≥85 | |
| a No se incluye la medición no supervisada en consulta. PAD — presión arterial diastólica, PAS — presión arterial sistólica | |||
| Tabla 6. Indicaciones clínicas para medir la presión arterial fuera de consulta: mediciones autónomas (domésticas; HBPM) o seguimiento ambulatorio de la presión arterial (MAPA) |
|---|
| Indicaciones para el HBPM o el MAPA |
| 1) sospecha de HTA de bata blanca: |
| a) HTA de grado 1 en mediciones de consulta |
| b) presión arterial alta en mediciones de consulta en personas sin complicaciones orgánicas asociadas a HTA |
| 2) sospecha de HTA enmascarada: |
| a) presión arterial en el límite alto de la normalidad en mediciones clínicas |
| b) presión arterial normal en mediciones clínicas en personas con complicaciones de órganos asociadas a HTA o riesgo cardiovascular absoluto alto |
| 3) hipotensión ortostática o posprandial (enfermos con y sin tratamiento) |
| 4) HTA resistente |
| 5) evaluación del control de la presión arterial, en especial en los pacientes con riesgo cardiovascular alto (o muy alto) |
| 6) reacción de hipotensión excesiva durante el esfuerzo físico |
| 7) variación significativa de la presión arterial en mediciones de consulta |
| 8) síntomas que sugieren hipotensión durante el tratamiento |
| Indicaciones para llevar a cabo MAPA preferentemente sobre HBPM Valorar la presión arterial por la noche y la disminución de la presión arterial por la noche (p. ej. sospecha de HTA nocturna, como en los pacientes con apnea obstructiva del sueño, enfermedad renal crónica, diabetes, HTA hormonal o disfunción autonómica) |
HTA — hipertensión arterial |
| Tabla 7. Intervalos objetivo de presión arterial recomendados en mediciones de consulta | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Grupo de edad | PAS objetivo en consulta durante el tratamiento (mm Hg) | ||||
| Hipertensión | + diabetes | + ERC | + EC | + ACV/AIT | |
| 18-69 años | <120-130a | 120-130a | <140-130a | 120-130a | 120-130 |
| ≥70 años | <140, hasta 130 si se tolera biena | ||||
|
Nota: la primera etapa del tratamiento en todos los grupos tiene como objetivo reducir la PAS a <140 mm Hg. En esta tabla se especifican los valores objetivo óptimos después de alcanzar dicha reducción. La PAD objetivo en todos los pacientes en tratamiento es <80 mm Hg. | |||||
| Tabla 8. Frecuencia del seguimiento de la presión arterial en función de su magnitud | |
|---|---|
| Presión arterial (mm Hg) | Normas de seguimiento |
| <120/80 | Repetir medición cada 5 años por lo menos |
| 120-129/80-84 | Repetir medición cada 3 años por lo menos |
| 130-139/85-89 | Considerar HTA enmascarada y ABPM o HBPM |
| Repetir medición por lo menos cada año | |
| ≥140/90 | Programar otra cita para medir la presión arterial en consulta o encargar MAPA o HBPM |
|
HBPM — seguimiento de la presión arterial en casa, HTA — hipertensión arterial, MAPA — seguimiento ambulatorio de la presión arterial | |
Bibliografía:
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