українська
Polski
English
Español
портал для лікарів
портал для лікарів
Переклад:
Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne i wybrane stany nagłe
під редакцією
Jarosława Gucwy i Macieja Ostrowskiego
Grzegorz Cebula, Miłosz Jankowski*
*на підставі: A. Truhlar, C.D. Deakin, J. Soar i співавт.: European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2015: section 4: cardiac arrest in special circumstances. Resuscitation, 2015; 95: 148-201
Травми є третьою причиною смерті в Польщі (після серцево-судинних захворювань і злоякісних новоутворень) і є найпоширенішою причиною смерті в популяції у віці від 1-го до 40-ка років.
Зупинка кровообігу (ЗК), спричинена травмою, має високу летальність. Тим не менш, у осіб, які вижили, частота неврологічних ускладнень значно нижча, ніж у загальній популяції. Шанс пацієнта на виживання в цих випадках тісно пов'язаний зі швидкістю вжиття заходів та реалізації елементів ланцюга виживання, а особливо медичних рятувальних заходів на догоспітальному етапі, та якістю надання допомоги хворому у спеціалізованому травматологічному пункті.
У випадках ЗК, спричиненої травмою, дією найвищого пріоритету є пошук оборотної причини ЗК, тому при посттравматичних станах особливо важливо виявити пацієнтів у стані, що загрожує життю, і вжити відповідних заходів для запобігання ЗК.
Іноді ЗК або інший життєзагрожуючий стан (напр., судоми, гіпоглікемія, інфаркт міокарда), що їй передує, може спричинити травму. В таких ситуаціях можна очікувати, що частіше виникають ритми до дефібриляції.
Зупинка кровообігу діагностується на підставі відсутності пульсу і нормального дихання у хворого. У разі травматичної причини ЗК може виникнути ситуація, коли, незважаючи на збережену механічну функцію серця, пацієнт відповідає критеріям діагнозу ЗК і потребує реанімаційних заходів (т. зв. псевдо-БПЕА — серце все ще скорочується, але немає пульсу чи нормального дихання). Причиною такого стану може бути, наприклад, термінальна гіповолемія або тампонада серця.
Сукупний аналіз результатів досліджень щодо ЗК внаслідок травми свідчить про низьку виживаність хворих. Вона становить 3,3 % у випадку ЗК, спричинених тупими пораненнями, а при проникаючих травмах — 3,7 %. Виживаність корелює з віком пацієнтів і найвища у дітей. Однак важко зробити далекосяжні висновки з цих даних через високу гетерогенність досліджуваної групи, відмінності в стандартах догляду за пацієнтами з тілесними ушкодженнями та рівень виживаності, про який повідомлялося в аналізованих дослідженнях, у випадку ЗК складали від 0% до 27%.
При посттравматичних станах клінічні настанови ERC 2015 рекомендують розглянути відмову від реанімаційних заходів, якщо:
1) ознаки життя були відсутні протягом 15 хвилин до встановлення діагнозу ЗК
2) виявлено травму, яка унеможливлює виживання (декапітація, проникаюча травма в сторону серця, видиме пошкодження тканини головного мозку).
Розгляд питання про припинення СЛР рекомендовано, якщо:
1) спонтанний кровообіг не відновився, незважаючи на спроби лікування оборотних причин ЗК
2) УЗД не виявляє механічної активності серця.
У зв’язку зі значною гетерогенністю стандартів надання допомоги пацієнтам із тілесними ушкодженнями в Європі, клінічні настанови рекомендують розробку місцевих рекомендацій щодо ведення пацієнтів, у яких виникла ЗК внаслідок травми. Ці рекомендації повинні враховувати місцеву специфіку дій.
Високоякісні компресії грудної клітки є ключовим компонентом ALS, але у випадку травматичної причини ЗК пріоритетом є виявлення та лікування причини, що призвела до цього стану. У разі ЗК внаслідок гіповолемії, напруженого пневмотораксу або тампонади серця натискання на грудну клітку, хоча й необхідні, навряд чи будуть такими ефективними, як у пацієнтів з нормоволемією.
З цієї причини у пацієнта з ЗК, спричиненою травмою, на місці події, слід виконувати лише необхідні втручання, що рятують життя, і пацієнта слід якомога швидше транспортувати до відповідної лікарні, де можна остаточно лікувати причину ЗК.
Рисунок 1. Алгоритм дій при зупинці кровообігу, спричиненій травмою (на основі клінічних настанов ERC 2015)
Гіповолемія є причиною близько 48% травматичних ЗК. Оскільки в цій ситуації компресії грудної клітки можуть не доставити достатньо кисню до життєво важливих органів, ключовими діями є:
1) зупинка зовнішньої кровотечі (пряма компресія, пов'язка, джгут [турнікет])
2) обмеження та подальша зупинка внутрішніх кровотеч (стабілізація таза, транексамова кислота, хірургічна зупинка кровотечі, хірургічні процедури, спрямовані на купірування наслідків травми, що безпосередньо загрожують життю [damage control surgery])
3) поповнення рідини і морфотичних елементів крові.
Для масивних переливань клінічні настанови рекомендують використовувати концентрат еритроцитів, свіжозаморожену плазму та тромбоцити у співвідношенні 1:1:1.
Транексамова кислота збільшує відсоток виживаності при сильних кровотечах. У даний час рекомендована внутрішньовенна ін’єкція 1,0 г протягом 10 хвилин з наступною безперервною інфузією 1,0 г протягом 8 годин. Препарат особливо ефективний, якщо його ввести протягом 3 годин від моменту травми.
У пацієнтів з гіповолемією вентиляція з позитивним тиском може зменшити венозне повернення. Подібна ситуація може виникнути під час СЛР. Зменшення як дихального об’єму, так і частоти рятувальних вдихів може покращити венозне повернення в цій ситуації.
При травмах гіпоксемія найчастіше виникає внаслідок непрохідності дихальних шляхів. Гіпоксемія є причиною приблизно 13% травматичних ЗК. У таких випадках важливо розпочати вентиляцію дихальною сумішшю, що містить максимально доступну концентрацію кисню. Забезпечення дихальних шляхів полегшує проведення вентиляції, хоча зазвичай це не є необхідним для її належного проведення. Інтубація пацієнта з тілесними ушкодженнями може бути технічно складною.
Напружений пневмоторакс є причиною приблизно 13% випадків ЗК після травм. Пункція грудної клітки голкою може бути неефективною. Це пов’язане з тим, що голка може бути занадто короткою, мати занадто малий діаметр, щоб ефективно декомпресувати пневмоторакс; часто також стає непрохідною.
Альтернативою в цьому випадку у хворого на штучній вентиляції легенів може бути виконання торакостомії в 4-му міжребер'ї. Введення в утворений отвір дренажної трубки можна проводити після завершення реанімації.
Тампонада серця є причиною приблизно 10% травматичних ЗК. При виявленні ЗК у пацієнта з проникаючими пораненнями, які можуть охоплювати структури грудної клітки, слід негайно виконати рятівну торакотомію, декомпресію тампонади, а потім хірургічно забезпечити ушкодження органів грудної клітки.
Якщо рятівна торакотомія неможлива, альтернативним підходом може бути пункція перикардіальної сумки та евакуація кров’яного вмісту, бажано під контролем УЗД.
Клінічні настанови рекомендують виконання рятівної торакотомії за методикою двосторонньої поперечної торакостернотомії (розріз у формі раковини мідії). Це полегшує людині з невеликим досвідом орієнтування в анатомії грудної клітки і забезпечує легкий доступ до серця і великих судин. Ця процедура показана пацієнтам з проникаючими пораненнями тулуба і тривалістю реанімації <15 хвилин, а також пацієнтам з тупими пораненнями тулуба і тривалістю реанімації <10 хвилин.
При тупих пораненнях виживаність після рятівної торакотомії є спорадичною (0–2 %), а при проникаючих пораненнях грудної клітки може досягати 35 %. Рятівна торакотомія також може бути виконана на догоспітальному етапі. У дослідженні, проведеному в Англії, у пацієнтів з проникаючими пораненнями грудної клітки, рятівну торакотомію виконували на догоспітальному етапі, якщо оцінено, що час до можливого стаціонарного хірургічного втручання становив >10 хвилин. З 71 пацієнта, які пройшли цю процедуру, 13 дожили до виписки з лікарні, у тому числі 11 з задовільним неврологічним ефектом.
У випадку ЗК, спричиненої травмою, пріоритетом є пошук і, якщо можливо, лікування причини ЗК. Хоча непрямий масаж серця і вентиляція легень залишаються важливими, їх проведення є необхідною, але недостатньою умовою успіху реанімаційних заходів. На догоспітальному етапі час, за який пацієнт потрапляє у спеціалізований центр травматології, має вирішальне значення для виживання.
Пневмоторакс
ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ вгору
Пневмоторакс — це наявність у плевральній порожнині повітря, яке проникає туди внаслідок пошкодження легень або стінки грудної клітки. Повітря у плевральній порожнині стискає легеню, що є причиною погіршення газообміну.
Класифікація пневмотораксу:
1) залежно від причини:
a) спонтанний — спричинений розривом емфізематозних булл або субплеврально розміщених альвеол; може бути як первинним (у попередньо здорових осіб, тобто, без симптомів захворювання легень), або вторинним (при таких захворюваннях легень і бронхів як ХОЗЛ, муковісцидоз, гістіоцитоз з клітин Лангерганса, лімфангіолейоміоматоз);
б) посттравматичний — внаслідок травми грудної клітки, з порушенням або без порушення цілісності оболонок (поранення гострим предметом, падіння з висоти, здавлювання, дорожньо-транспортна пригода);
в) ятрогенний — внаслідок торакоцентезу, біопсії легені (черезшкірної або трансбронхіальної), катетеризації великих вен (підключичної, рідше, внутрішньої яремної), механічної вентиляції легень, торакохірургічних втручань;
2) залежно від механізму виникнення:
a) закритий — одномоментно у плевральну порожнину проникає певна кількість повітря, яке може самостійно розсмоктатись впродовж кількох днів (напр. ятрогенний пневмоторакс після пункції плевральної порожнини);
б) відкритий — повітря вільно проникає у плевральну порожнину через отвір у грудній клітці або у бронху і вільно виходить назовні через той же отвір; наслідком можуть стати «маятникові рухи середостіння», які можуть спричинити рефлекторну зупинку серця;
в) напружений (клапанний) — в отворі, через який повітря потрапляє у плевральну порожнину, утворюється клапан, і при кожному вдиху повітря надходить у плевральну порожнину, проте під час видиху не може з неї вийти . Як наслідок, внутрішньоплевральний тиск перевищує атмосферний і постійно підвищується; це призводить не тільки до стиснення легені на стороні ураження, а й до зміщення середостіння на неуражену сторону, компресії іншої легені, стиснення великих венозних судин, зниження венозного відтоку та серцевого викиду. Наслідком цих змін є різка гіпотензія та гіпоксемія; може виникнути раптова зупинка кровообігу. Напружений пневмоторакс є станом, який безпосередньо загрожує життю та вимагає невідкладного втручання.
3) з огляду на величину (ширину порожнини пневмотораксу, тобто, на відстань поміж стінкою грудної клітки та вісцеральною плеврою [краєм легені] на рівні воріт легені при РГ грудної клітки у задньо-передній проекції) — малий (<2 см) або великий (≥2 см).
КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ПРИРОДНИЙ ПЕРЕБІГ вгору
Найчастіші суб’єктивні симптоми пневмотораксу: біль плеврального характеру у грудній клітці, задишка (особливо в осіб похилого віку) і кашель; у частини хворих суб’єктивні симптоми відсутні. Первинний спонтанний пневмоторакс зазвичай виникає в спокої. Об'єктивні симптоми (→табл. 1.14-1) можуть бути слабко виражені, напр. лише ослаблення везикулярного дихання на стороні пневмотораксу. Симптомами, що супроводжують напружений пневмоторакс, зазвичай є блискавично наростаюча задишка, гіпотензія та симптоми гіпоксемії — ціаноз, тахіпное, тахікардія, а у разі подальшого наростання пневмотораксу — зупинка кровообігу. При пневмотораксі супутньо може виникати підшкірна емфізема →розд. 3.22 та емфізема середостіння →розд. 3.21.
ДІАГНОcтикавгору
Діагностика базується на суб’єктивному і об’єктивному обстеженнях та візуалізаційних дослідженнях. На основі об’єктивних та суб’єктивних симптомів величину пневмотораксу достовірно оцінити неможливо.
1. Візуалізаційні дослідження
1) РГ грудної клітки показує зміщення легені від стінки грудної клітки →рис. 3.20-1;
2) КТ грудної клітки є придатною для диференційної діагностики пневмотораксу та емфізематозної булли, підтвердження пневмотораксу у випадках, коли оцінку РГ у задньо-передній проекції утруднює підшкірна емфізема, та для визначення місцезнаходження дренажу у грудній клітці;
3) УЗД (при використанні 5–10 МГц — датчика, прикладеного до грудної клітки по середньоключичній та передній пахвовій лінії) — підтвердження руху листків плеври відповідно до дихальних рухів та наявності симптому «хвоста комети» (артефакт, який виникає на межі правильно прилягаючих листків плеври — рис. 3.20-2) дозволяє виключити пневмоторакс.
2. Пульсоксиметрія та газометрія артеріальної крові: зменшення SpO2 і гіпоксемія (особливо при напруженому та великому пневмотораксі), інколи виникає гіперкапнія та дихальний ацидоз (особливо при вторинному пневмотораксі).
ЛІКУВАННЯ вгору
У кожному випадку призначайте кисень.
1. Напружений пневмоторакс: терміново введіть катетер у плевральну порожнину через II міжреберний проміжок по середньоключичній лінії (по верхньому краю ІІІ ребра) за допомогою катетеру (ідентичного, як для периферичних вен) довжиною 4–5 см та діаметром 2,0 мм (14 G) або 1,7 мм (16 G) та залишіть його до моменту введення дрену.
2. Двосторонній пневмоторакс: в залежності від його величини, спостерігайте за хворим у ВІТ та проводьте повторні РГ грудної клітки, або проведіть дренування плевральних порожнин (спочатку на стороні з більшим розміром порожнини пневмотораксу).
3. Гемопневмоторакс: вимагає термінового дренування або хірургічного втручання.
Тактика дій при спонтанному первинному пневмотораксі →рис. 3.20-3.
1. Спостереження, спокій та оксигенотерапія: базові методи лікування хворих із малим закритим ятрогенним пневмотораксом або спонтанним первинним пневмотораксом із незначною суб’єктивною симптоматикою (в окремих випадках включно з хворими з великим спонтанним пневмотораксом без суб’єктивних симптомів). Можете розглянути варіант амбулаторного лікування, якщо через 3–6 год на контрольній РГ не виявлено збільшення розмірів пневмотораксу. Слід інформувати хворого про необхідність негайного звернення у лікарню у разі наростання симптоматики та про ризик рецидиву пневмотораксу. Інші хворі вимагають госпіталізації. Якщо немає протипоказань (напр. хронічної дихальної недостатності з залежним від гіпоксемії респіраторним драйвом →розд. 3.1), застосуйте кисень з потоком 10 л/хв (→розд. 24.21), що сприяє резорбції повітря з плевральної порожнини. Після 3–7 днів проведіть контрольну РГ грудної клітки. Якщо повітря розсмокталось, можете виписати хворого з лікарні.
2. Аспірація шприцом через катетер: при первинному і ятрогенному спонтанному пневмотораксі після пункції плеври (так як для забору плевральної рідини→розд. 24.8) та введення катетеру видаліть повітря (макс. 2,5 л) з плевральної порожнини шприцом, сполученим з катетером через 3-ходовий краник. У випадку неефективності аспірації застосуйте дренування плевральної порожнини. При вторинному спонтанному пневмотораксі цей метод теж можете використати, але тільки у хворих із незначною задишкою та малим пневмотораксом. Аспірація через катетер не рекомендується у хворих із рецидивуючим пневмотораксом.
3. Дренування плевральної порожнини через міжреберний проміжок: дренаж, введений у плевральну порожнину, під’єднайте до трьохампульного набору і залишіть до повного розправлення легені або припинення проходження повітря через дренаж. Якщо, незважаючи на дренування, легеня не розправляється, застосуйте активну аспірацію.
4. Хірургічне лікування:
Показання: другий випадок пневмотораксу на тій самій стороні грудної клітки; рецидив пневмотораксу з протилежної сторони грудної клітки; двосторонній спонтанний пневмоторакс; довготривале проходження повітря через дренаж або неповне розправлення легені після >5-ти днів дренування плевральної порожнини; гемопневмоторакс, професія хворого з підвищеним ризиком пневмотораксу (водолаз, пілот, професійний водій, машиніст, моряк далекого плавання, склодув, трубач); муковісцидоз (після першого випадку пневмотораксу розгляньте необхідність хірургічного лікування).
Різновиди втручань: плевродез (найчастіше тальком, спричиняє облітерацію плевральної порожнини), найкраще відеоторакоскопічним методом; плевректомія — повне видалення парієтальної плеври, що спричиняє тривалу облітерацію плевральної порожнини та майже повністю попереджує рецидив пневмотораксу.
5. Рекомендації для осіб, які перенесли пневмоторакс: авіаперевізники рекомендують дотримуватися 6-тижневого проміжку між епізодом пневмотораксу та авіаперельотом. Перенесений пневмоторакс — це тривале протипоказання до пірнання (винятком є особи після плевректомії). Відмова від тютюнопаління зменшує ризик рецидиву пневмотораксу.
Рисунок 5.
