Артеріальна гіпертензія — резюме досягнень 2021/2022

Дата: 4 листопада, 2022
Автор: Aleksander Prejbisz, Piotr Dobrowolski, Włodzimierz Januszewicz, Andrzej Januszewicz
Додаткова інформація

Примітка: Огляд публікацій охоплює період з 18.08.2021 р. по 30.06.2022 р.

Скорочення: ARNI (angiotensin receptor neprilysin inhibitors) — ЛЗ, що складається з антагоніста рецепторів ангіотензину та інгібітора неприлізину, АСК (ASA — acetylsalicylic acid) — ацетилсаліцилова кислота, ССЗ — серцево-судинне захворювання, COVID-19 (coronavirus disease) — захворювання, викликане SARS-CoV-2, АТ — артеріальний тиск, ESC — European Society of Cardiology, ESH — European Society of Hypertension, HFpEF (heart failure with preserved ejection fraction) — серцева недостатність зі збереженою фракцією викиду лівого шлуночка, MRA (mineral corticoid receptor antagonists) — антагоніст мінералокортикоїдних рецепторів, АГ — артеріальна гіпертензія, СОАС — синдром обструктивного апное сну, ХХН — хронічна хвороба нирок, СС — серцево-судинний

Показники нічного артеріального тиску (АТ) є незалежною від показників АТ у день ціллю контролю АТ.

В осіб, у яких значення АТ вдень у нормі, а вночі підвищені, слід розглянути причини цієї аномалії. Kario та Williams узагальнили тактику ведення з урахуванням наступних клінічних ситуацій (рис. 1)

Двохетапний контроль артеріального тиску (АТ) — отримання контролю АТ протягом дня та подальший індивідуальний менеджмент пацієнтів зі стійко підвищеним АТ вночі (на основі позицій 8–10 літератури, мо

Рисунок 1. Двохетапний контроль артеріального тиску (АТ) — отримання контролю АТ протягом дня та подальший індивідуальний менеджмент пацієнтів зі стійко підвищеним АТ вночі (на основі позицій 8–10 літератури, модифіковано)

 

Відповідно до клінічних настанов Європейського товариства кардіологів 2021 щодо СС профілактики у людей віком <70 років рекомендується знизити систолічний АТ до 120–130 мм рт.ст., а в осіб віком ≥70 років підтримувати його значення в межах 130–140 мм рт.ст. У всіх пацієнтів рекомендується знизити діастолічний АТ <80 мм рт.ст. (рис. 2).

Цільові значення артеріального тиску згідно з клінічними настановами щодо профілактики серцево-судинних захворювань ESC 2021 (на основі позиції 12 літератури)

Рисунок 2. Цільові значення артеріального тиску згідно з клінічними настановами щодо профілактики серцево-судинних захворювань ESC 2021 (на основі позиції 12 літератури)

 

Подальші наукові дані свідчать про переваги немедикаментозного лікування артеріальної гіпертензії (АГ), особливо зменшення споживання харчової солі та підвищення фізичної активності.

Ефективне антигіпертензивне лікування — тривала та комбінована терапія — асоціюється зі зниженням СС ризику незалежно від віку та вихідних значень АТ.

β-адреноблокатори — це група ЛЗ, широко використовуваних при АГ через часту появу клінічних ситуацій, які є додатковими показаннями до їх застосування (клінічні ситуації, в яких може бути показано застосування β-блокаторів, крім класичних показань — див. табл.).

Таблиця. Клінічні ситуації, в яких може бути показано застосування β-блокаторів поза класичними показаннями

 показання Європейського товариства кардіологів/Європейського товариства гіпертензії 2018

 захворювання серця (стенокардія, перенесений інфаркт міокарда, серцева недостатність зі зниженням ФВ ЛШ)

   жінки репродуктивного віку/які планують вагітність

   контроль частоти серцевого ритму (<80/хв)

   фібриляція передсердь (профілактика, контроль ритму, контроль частоти ритму)

   розшарування аорти

 інші кардіологічні показання

 гострий коронарний синдром

   біль у грудній клітці

   синдром подовженого інтервалу QT

   гіпертрофічна кардіоміопатія

   аритмії (надшлуночкові, шлуночкові)

 стан після імплантації кардіовертера-дефібрилятора

   тахікардія після імплантації кардіостимулятора у пацієнтів із синдромом тахікардія-брадикардія

 стан після кардіохірургічного втручання

   розглянути при серцевій недостатності зі збереженою ФВ ЛШ

   посилене серцебиття

 показання, пов'язані з периферичним кровообігом

 періопераційна артеріальна гіпертензія

   великі некардіологічні операції

   надмірна пресорна реакція на фізичне навантаження або стрес

   гіперкінетичний кровообіг

   синдром ортостатичної тахікардії

   ортостатична гіпертензія

   обструктивне апное сну

   захворювання периферичних артерій з переміжною кульгавістю

   портальна гіпертензія

   гіпертонічні стани, пов'язані з вагітністю

 інші показання та клінічні ситуації, коли часто застосовують β-блокатори

 хронічне обструктивне захворювання легенів

 цукровий діабет

   гіпертиреоз

   гіпертиреоз при уремії

   мігрень

   інтенційний тремор

   глаукома

   тривожні розлади та тривога, пов’язана з публічними виступами

   психічні захворювання (посттравматичний стресовий розлад)

 ФВ ЛШ — фракція викиду лівого шлуночка

Підготовлено на основі 16 позиції літератури, модифіковано

 

Відповідно до карти SCORE2, кожен чоловік у віці ≥40 років і кожна жінка у віці ≥55 років із систолічним АТ ≥140 мм рт. ст. характеризуються a priori високим серцево-судинним (СС) ризиком — в них необхідно застосовувати a priori, від моменту постановки діагнозу АГ, комбіноване лікування паралельно з впровадженням модифікації способу життя. Це обмежує використання монотерапії до наступних ситуацій: у чоловіків віком <40 років і жінок в пременопаузі - і тільки у випадку систолічного АТ <150 мм рт.ст., низьких значень інших факторів ризику і відсутності тютюнокуріння — а також в осіб старшого віку з синдромом старечої астенії (рис. 3).

Еволюція схеми тактики дій при артеріальній гіпертензії (на основі клінічних настанов ESC 2021 щодо профілактики серцево-судинних захворювань і позиції щодо менеджменту при метаболічному синдромі, а т

Рисунок 3. Еволюція схеми тактики дій при артеріальній гіпертензії (на основі клінічних настанов ESC 2021 щодо профілактики серцево-судинних захворювань і позиції щодо менеджменту при метаболічному синдромі, а також інших досліджень, перелічених у літературі, у тому числі щодо β-блокаторів; власне опрацювання)2,12,14-16

Оцінка щодо наявності ожиріння та компонентів метаболічного синдрому (діагностичні критерії — рис. 4) дозволяє завчасно запобігти наслідкам цих станів за допомогою немедикаментозних та фармакологічних процедур.

Діагностичні критерії метаболічного синдрому (передрук з на основі позиції 14 літератури, за згодою авторів)

Рисунок 4. Діагностичні критерії метаболічного синдрому (передрук з на основі позиції 14 літератури, за згодою авторів)

АГ «білого халата» (офісна гіпертензія) без органних ускладнень пов’язана з вищим СС ризиком, ніж АТ в нормі, — тому пацієнти, у яких її діагностовано, повинні перебувати під ретельним наглядом.

Результати дослідження CHAP показують, що лікування хронічної АГ у вагітних знижує ризик розвитку ускладнень, пов’язаних з вагітністю, включаючи прееклампсію, і є безпечним.

Артеріальна гіпертензія (АГ)

Систолічний артеріальний тиск ≥140 мм рт. ст. і/або діастолічний тиск ≥90 мм рт. ст. Класифікація залежно від показників, визначених під час офісних вимірювань →табл. 2.20-1. Бажаний (цільовий) рівень показників АТ →нижче.

Таблиця 2.20-1. Визначення та класифікація артеріального тиску (мм рт. ст.)a

Категорія

Систолічний

Діастолічний

оптимальний АТ

<120

та

<80

нормальний АТ

120–129

та/або

80–84

високий нормальний АТ

130–139

та/або

85–89

артеріальна гіпертензія 1 ступеня

140–159

та/або

90–99

артеріальна гіпертензія 2 ступеня

160–179

та/або

100–109

артеріальна гіпертензія 3 ступеня

≥180

та/або

≥110

ізольована систолічна артеріальна гіпертензія

≥140

та

<90

a на підставі офісного вимірювання АТ

Якщо рівні систолічного і діастолічного АТ належать до різних категорій, необхідно врахувати вищу категорію.

Ізольовану систолічну АГ також класифікуйте згідно ступенів (1, 2 та 3), в залежності від рівня систолічного АТ.

на основі рекомендацій ESH та ESC 2018

В залежності від етіології розрізняють:

1) первинну (есенціальну) (>90 % випадків) АГ;

2) вторинну АГ.

Причини вторинної АГ:

1) хвороби нирок:

a) паренхіматозні (ренопаренхіматозна АГ) розд. 2.20.3;

б) судинні (вазоренальна [реноваскулярна] АГ) →розд. 2.20.2;

в) ренін-продукуючі пухлини, які походять з  юкстагломерулярного комплексу нирок;

г) синдроми первинної ретенції натрію — синдром Лідла, синдром Гордона;

2) хвороби залоз внутрішньої секреції — первинний гіперальдостеронізм, синдром Іценка-Кушинга, феохромоцитома і парагангліоми, гіпер- або гіпотиреоз, гіперпаратиреоз, карциноїдний синдром, акромегалія;

3) коарктація аорти;

4) прееклампсія або еклампсія;

5) гострий стрес — опіки, алкогольний абстинентний синдром, психогенна гіпервентиляція, гіпоглікемія, стан після великих хірургічних втручань;

6) синдром обструктивного апное сну (СОАС);

7) збільшений об'єм внутрішньосудинної рідини;

8) хвороби нервової системи — підвищення внутрішньочерепного тиску, синдром Гійєна-Барре, тетраплегія, сімейна дизавтономія;

9) ЛЗ — симпатоміметики (також у формі назальних крапель), глюкокортикоїди, еритропоетин, циклоспорин, такролімус, інгібітори МАО, НПЗП, препарати солодки, карбеноксолон, пероральні контрацептиви;

10) токсичні речовини — наркотики (амфетамін, кокаїн), важкі метали, алкоголь, нікотин.

Причини ізольованої систолічної гіпертензії:

1) підвищена жорсткість аорти, особливо у старших осіб;

2) стани, що супроводжуються підвищеним серцевим викидом — недостатність аортального клапана, анемія, гіпертиреоз, хвороба Педжета, артеріовенозні фістули.

 

20.1. Первинна артеріальна гіпертензія

ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Первинна артеріальна гіпертензія — викликана різноманітними генетичними факторами та факторами навколишнього середовища, які порушують функцію однієї або кількох регулюючих АТ систем, що призводить до встановлення АТ на вищому рівні. Значущу роль у розвитку АГ відіграють: ренін-ангіотензин-альдостеронова (РАА) система, симпатична вегетативна нервова система, натрійуретичні пептиди та речовини, що продукуються судинним ендотелієм (простациклін, NO, ендотеліни). Ризик розвитку АГ збільшують: надмірне споживання натрію, низька фізична активність, ожиріння (особливо центрального типу), психічний стрес (збільшення тонусу симпатичної вегетативної нервової системи).

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ

Переважно має безсимптомний перебіг. Може проявлятись болем голови, порушенням сну, швидкою втомлюваністю. Інші суб'єктивні і об'єктивні симптоми з'являються разом із розвитком органних ускладнень АГ. У більшості хворих з неускладненою АГ фізикальне обстеження не виявляє суттєвих відхилень, за винятком підвищеного АТ. У деяких хворих АГ впродовж тривалого часу має лабільний перебіг і не викликає органних ускладнень, тоді як у інших — відразу розвивається її постійна форма. З часом це призводить до: гіпертрофії лівого шлуночка; прискореного розвитку атеросклерозу у сонних, коронарних, ниркових артеріях і артеріях нижніх кінцівок; підвищення жорсткості артерій; інсульту; порушення функції нирок (ранній симптом — альбумінурія 30–300 мг/добу; ураження нирок зазвичай розвивається повільно; при легкій і помірній АГ симптоми ниркової недостатності спостерігаються рідко, зазвичай після тривалого багаторічного перебігу АГ) і ниркової недостатності; розшарування аорти; змін в судинах сітківки. Ризик смерті з приводу судинних захворювань — підвищений.

ДІАГНОСТИКА

Діагностичні дії включають:

1) підтвердження діагнозу АГ;

2) визначення причини АГ (первинна чи вторинна);

3) оцінку серцево-судинного ризику, органних ускладнень і супутніх захворювань.

Допоміжні дослідження

1. Вимірювання АТ: з метою визначення рівня АТ у пацієнта; проведіть традиційні вимірювання (офісні, тобто виконані у лікарському кабінеті), оцініть результати вимірювань, виконаних пацієнтом самостійно (→нижче), а також добове моніторування АТ (АМАТ розд. 25.2.3).

2. Лабораторні аналізи: обов'язкові у кожного пацієнта:

1) рівень гемоглобіну і/або гематокрит;

2) концентрації натрію, калію, глюкози (натщесерце), креатиніну (оцінка швидкості клубочкової фільтрації за формулою CKD‑EPI або MDRD →розд. 14.2), сечової кислоти, загального холестерину, ЛПНЩ, ЛПВЩ, ТГ в сироватці;

3) аналіз сечі — мікроскопія, оцінка кількості білка в сечі за допомогою смужкового тесту, а також оцінка альбумінурії.

3. ЕКГ: 12-канальна у кожного хворого →розд. 25.1.1.

4. Дослідження, рекомендовані при потребі розширення діагностики:

1) відсоток глікованого гемоглобіну (якщо рівень глюкози в плазмі >5,6 ммоль/л [102 мг/дл] або раніше діагностовано цукровий діабет);

2) кількісна оцінка протеїнурії (у випадку позитивного смужкового тесту);

3) оцінка добової натрій- і калійурії;

4) ДМАТ і домашнє вимірювання АТ;

5) ехокардіографія — оцінка гіпертрофії лівого шлуночка і серцево-судинного ризику;

6) холтерівське моніторування (у випадку аритмії);

7) УЗД сонних артерій — товщина середньої і внутрішньої оболонки, атеросклеротичні зміни;

8) УЗД периферичних артерій і органів черевної порожнини;

9) оцінка швидкості пульсової хвилі;

10) оцінка кісткочково-плечового індексу →розд. 2.27.1;

11) обстеження очного дна (у хворих з тяжкою для контролю або резистентною АГ з метою виявлення змін, які відповідають ІІІ і ІV періодам);

5. Дослідження, рекомендовані при наданні спеціалізованої медичної допомоги:

1) дослідження з метою виявлення судинно-мозкових, серцевих, судинних і ниркових ускладнень (є обов'язковими при резистентній або ускладненій АГ);

2) інші дослідження, залежно від підозрюваної форми вторинної АГ.

6. Самостійне вимірювання АТ (принципи його проведення→розд. 25.2.2): показання:

1) з метою діагностики;

2) під час початкової фази або інтенсифікації гіпотензивного лікування;

3) під час довготривалого моніторингу хворих.

Діагностичні критерії

Рівні АТ з ≥2-х вимірювань, проведених під час ≥2-х оглядів. Первинна АГ діагностується після виключення вторинної АГ.

Скринінгові вимірювання АТ виконуйте принаймі раз в році у всіх дорослих, незалежно від попередніх значень АТ.

Диференційна діагностика

1. Вторинна АГ: клінічні показання і діагностика вторинної АГтабл. 2.20-2.

Таблиця 2.20-2. Клінічні показання і діагностика вторинної артеріальної гіпертензії

Причина

Клінічні показання

Діагностика

анамнез

об'єктивне обстеженняа

допоміжні дослідження

першочергові дослідження

додаткові /підтверджуючі дослідження

паренхіматозна хвороба нирок

інфекція або анатомічні аномалії сечовивідних шляхів в анамнезі, гематурія, зловживання анальгетиками, хвороби нирок, зокрема полікістоз нирок в сімейному анамнезі

збільшення нирки при пальпаторному обстеженні (у випадку полікістозу нирок)

білок, еритроцити або лейкоцити в загальному аналізі сечі, згиження ШКФ, альбумінурія та протеїнурія різного ступеня вираженості

УЗД нирок

скрупульозна діагностика хвороби нирок

стеноз ниркової артерії

погіршення перебігу АГ або наростаючі труднощі з її лікуванням; ФМД — ранній дебют АГ, частіше у жінок, в анамнезі ФМД або розшарування артерії в іншому судинному басейні; атеросклеротичний стеноз — раптовий початок АГ, раптовий набряк легень

судинний шум в мезогастральній ділянці

швидке погіршення функції нирок (спонтанне або після застосування блокаторів системи РАА), гіпокаліємія, різниця >1,5 cм у довжині нирок (при УЗД), мала нирка

УЗД ниркових артерій з кольоровим доплером

МР-ангіографія, КТ-ангіографія, внутрішньоартеріальна субтракційна цифрова ангіографія

первинний гіперальдостеронізм

м'язова слабкість; в сімейному анамнезі ранній початок АГ або гіпокаліємії і цереброваскулярні події у віці <40-ка р.

аритмії

гіпокалієміяб; надниркова інциденталома, виражені ускладнення АГ

альдостерон-ренінове співвідношення у стандартизованих умовах (→розд. 11.3)

підтверджуючі гормональні дослідження; KТ наднирників; катетеризація надниркових вен

феохромоцитома

пароксизмальне підвищення АТ; біль голови, рясне потовиділення, серцебиття і поблідніння шкіри; феохромоцитома в сімейному анамнезі

шкірні ознаки нейрофіброматозу (плями «кави з молоком», нейрофіброми)

гіперглікемія, надниркова інциденталома, (або в деяких випадках випадкове виявлення пухлини іншої локалізації)

визначення вільних метанефринів у плазмі або фракцій метанефринів в сечі

KТ або МРТ черевної порожнини і тазу; сцинтиграфіяв; скринінгові генетичні дослідження для виявлення патогенних мутацій 

синдром Кушинга

раптове збільшення маси тіла, поліурія, полідипсія, психічні розлади

«кушингоїдний» габітус (→розд.11.2)

гіперглікемія, надниркова інциденталома

добова екскреція вільного кортизолу у сечі, супресивний тест з 1 мг дексаметазону

супресивні тести з дексаметазоном

а основне і додаткове; б спонтанна або індукована діуретиками; в з 123I-МІБГ

ФМД — фібром’язова дисплазія, АГ — артеріальна гіпертензія

на основі рекомендацій ESH i ESC (2013)

Об'єктивні симптоми, які дозволяють запідозрити вторинну АГ, зокрема включають (також →табл. 2.20-2):

1) виявлення при пальпаційному обстеженні збільшення нирок (полікістозна дегенерація нирок);

2) судинні або серцеві шуми при аускультації  (в черевній порожнині — вазоренальна гіпертензія; в прекардіальній області або грудній клітці — коарктація або інше захворювання аорти, захворювання артерій верхніх кінцівок);

3) слабкий і запізнілий пульс на стегнових артеріях, а також знижений артеріальний тиск на артеріях нижніх кінцівок у порівнянні з артеріальним тиском, виміряним на плечі (коарктація або інша хвороба аорти, захворювання артерій верхніх кінцівок);

4) різниця артеріального тиску на правому і лівому плечі (коарктація аорти, стеноз підключичної артерії);

5) симптоми органних ускладнень — напр., патологічні зміни очного дна, симптоми гіпертрофії лівого шлуночка серця.

2. Ефект «білого халата»: підвищення АТ у деяких осіб при вимірюванні, що виконується лікарем або медсестрою. У вказаній ситуації виконайте ДМАТ. Якщо при офісних вимірюваннях рівні АТ вказують на АГ, а при домашніх вимірюваннях або при ДМАТ результати в нормі →АГ «білого халата» («офісна» гіпертензія). Навпаки, якщо при клінічних вимірюваннях АТ в нормі, а при домашніх вимірюваннях або при ДМАТ — підвищений → маскована АГ.

3. Псевдогіпертензія: у осіб похилого віку показники АТ, отримані аускультативним методом, можуть бути суттєво завищені з приводу збільшеної жорсткості (склеротизації стінки) артерій, що призводить до передчасної появи і зникнення тонів. Цей стан можна виявити, пальпуючи пульсову хвилю після наповнення манжети понад рівень систолічного АТ (жорстку артерію не вдається достатньо стиснути манжетою сфігмоманометру); крім того, на псевдогіпертензію вказує відсутність ушкодження органів-мішеней, пов'язаних з АГ. У таких випадках необхідно використовувати прилади з осцилометричною технікою вимірювання АТ.

Література

Користуючись цією сторінкою МП Ви погоджуєтесь використовувати файли cookie відповідно до Ваших поточних налаштувань браузера, а також згідно з нашою політикою щодо файлів cookie