Захворювання серця і судин при хронічній хворобі нирок

Етіопатогенезвгору

Хронічна хвороба нирок (ХХН) викликає схильність до розвитку атеросклерозу, артеріосклерозу та гіпертрофії міокарда. Атеросклероз у осіб із ХХН характеризується наявністю кальцифікації внутрішньої оболонки, а також потовщенням і кальцифікацією середньої оболонки артерій великого і середнього калібру. Ризик кальцифікації судин особливо високий у хворих з адинамічною хворобою кісток і добутком концентрації загального кальцію та фосфатів у сироватці, який становить >4,4 ммоль2/л2 (55 мг2/дл2) →розд. 14.4.3. Прогресуюча склеротизація та ремоделювання великих артерій погіршують їх податливість, що є однією з основних причин швидко прогресуючої гіпертрофії лівого шлуночка та зниження коронарного резерву.

В осіб з порушенням функції нирок виникають класичні фактори серцево-судинного ризику →табл. 2.3-1 (в т. ч. дисліпідемія →розд. 2.4) та фактори, характерні для осіб із ХХН, такі як альбумінурія, анемія, гіпергомоцистеїнемія, порушення обміну кальцію та фосфатів, гіперпаратиреоз, гіпотрофія →розд. 14.4.2, уремічні токсини, метаболічний ацидоз. Поширеною є білково-енергетична недостатність, що супроводжується посиленням запального процесу та прискореним розвитком атеросклерозу — т. зв. синдром гіпотрофії з запаленням і атеросклерозом (синдром MIA [malnutrition-inflammation-atherosclerosis]).

Ішемії міокарда при ХХН сприяють: перевантаження об’ємом і тиском, гіпертрофія лівого шлуночка серця, анемія та фактори, пов’язані з діалізом (епізоди гіпотензії та «оглушення» міокарда під час гемодіалізу, артеріовенозна фістула, електролітні порушення).

Розвитку серцевої недостатності при ХХН сприяють: гіпергідратація, гіпотрофія, анемія, артеріовенозна фістула, порушення фосфорно-кальцієвого обміну (вони викликають кальцифікацію судин і серцевих клапанів) і уремічні токсини.

Виникненню серцевих аритмій при ХХН сприяють: гіпертрофія міокарда лівого шлуночка, фіброз і кальцифікація міокарда, ішемія міокарда, перикардит, електролітні порушення (особливо гіпо- та гіперкаліємія), фактори, пов’язані з діалізом (раптові зміни концентрації електролітів і рН крові).

Клінічна картина та діагностикавгору

Усі суб’єктивні та об’єктивні симптоми серцево-судинних захворювань характеризуються набагато меншою чутливістю в осіб з порушенням функції нирок.

1. Ішемічна хвороба серця

1) Біль у грудній клітці часто викликається некоронарними причинами, м. ін. ураженням кісток або перикардитом, а у ≈25 % осіб стенокардитичний біль не є результатом стенозу коронарної артерії на фоні атеросклерозу, а спричинений хворобою дрібних судин і гіпертрофією лівого шлуночка серця. Вираженість стенокардії може прогресувати разом із ступенем тяжкості анемії. Стенокардитичний біль може виникати під час гемодіалізу через гемодинамічну нестабільність внаслідок ультрафільтрації та зміни концентрації вазоактивних речовин. Частота «німого» інфаркту міокарда особливо висока у людей з діабетичною хворобою нирок.

2) Корисність ЕКГ, у т. ч. електрокардіографічний тест із фізичним навантаженням і холтерівське моніторування, для виявлення ішемії міокарда менша через обмежену специфічність. Наявність змін на ЕКГ, що вказують на ГКС (депресія сегмента ST та інверсія зубців Т), особливо у хворих під час гемодіалізу або відразу після нього, або змін, зумовлених гіперкаліємією, можуть бути причиною помилкового діагнозу ранньої фази інфаркту міокарда з елевацією сегмента ST.

3) Неінвазивними дослідженнями першого ряду є ехокардіографічна проба з добутаміном і перфузійна сцинтиграфія. Коронарографія пов’язана з ризиком контрастної нефропатії →розд. 14.2.1, який зростає враз з погіршенням стадії ХХН.

4) Підвищення концентрації маркерів некрозу міокарда (тропонінів) може бути результатом самої ХХН та її наслідків (гіпергідратації, кардіоміопатії, уремії). Найважливішими для діагностики інфаркту міокарда є серійні визначення серцевого тропоніну I (cTnI), який є найбільш специфічним маркером ураження міокарда при ХХН. Якщо причиною підвищення концентрації cTnI є ХХН, тоді про некроз міокарда, за наявності клінічних та/або електрокардіографічних ознак , що вказують на можливість гострого коронарного синдрому, свідчить подальше швидке та значне (на ≥20 %) підвищення концентрації, а не її абсолютне значення (один результат не дозволяє підтвердити діагноз інфаркту міокарда). Концентрація тропоніну в сироватці крові є важливим прогностичним фактором у осіб із ХХН без клінічно вираженої ішемії міокарда, оскільки її підвищення тісно пов’язане з ризиком смерті (загальним та від серцево-судинних причин).

2. Серцева недостатність

1) У хворих із ХХН симптоми серцевої недостатності такі ж, як і у пацієнтів без ХХН, однак частіше зустрічаються некардіальні причини типових симптомів серцевої недостатності, таких як задишка, набряки та тахікардія.

2) Функція нирок впливає на концентрацію в крові натрійуретичного пептиду типу B. В осіб із ШКФ <60 мл/хв/1,73 м2 і без серцевої недостатності концентрація BNP зазвичай становить 100–500 пг/мл. Значення >500 пг/мл зазвичай є результатом серцевої недостатності.

3) Кардіоренальний синдром (cardio-renal syndrome — CRS) — це порушення функції нирок внаслідок серцевої недостатності. Це результат патофізіологічного зв’язку між захворюванням серця та нирок, коли гостра або хронічна дисфункція одного органу може викликати гостру або хронічну дисфункцію іншого. Типи CRS →таб. 14.4-2.

3. Порушення серцевого ритму

1) Фібриляція передсердь є найпоширенішою аритмією у хворих із ХХН; зустрічається у 20–30 % хворих на діалізі. Це пов’язано з підвищеним ризиком ішемічного інсульту, однак лікування антикоагулянтами не знижує ризик ішемічного інсульту у хворих на діалізі, але значно підвищує ризик геморагічних ускладнень.

2) Раптова серцева смерть є причиною ≈25 % смертей у хворих на діалізі та 50 % смертей від серцевих причин.

4. Інфекційний ендокардит (ІЕ): ризик розвитку захворювання високий у хворих із ХХН, які лікуються гемодіалізом. Перебіг ІЕ може бути нетиповим. Субфебрильна температура/гарячка невідомого походження у хворого з ХХН є показанням до ехокардіографії.

5. Інсульт: у хворих, які лікуються діалізом, інсульт зустрічається в 5–10 разів частіше, ніж у загальній популяції того ж віку, з летальністю на рівні ≈40 %. Понад 80 % інсультів є ішемічними, а 1/3 інсультів виникає під час або незабаром після процедури гемодіалізу.

Лікуваннявгору

У більшості клінічних ситуацій захворювання серця і судин у хворих на ХХН лікуються відповідно до загальних вказівок і рекомендацій.

Фармакологічне лікування

1. Антитромбоцитарні ЛЗ: у хворих з нирковою недостатністю дозування клопідогрелю, прасугрелю та тікагрелору не змінюють, якщо функція печінки не порушена. Зі зниженням ШКФ значно зростає ризик кровотечі при застосуванні ацетилсаліцилової кислоти.

2. ЛЗ, що застосовуються при дисліпідемії →розд. 2.4. Клінічні переваги терапії статинами у хворих на гемодіалізі ще досі не продемонстровані; продовжуйте лікування статинами на стадії G5D ХХН, якщо вони застосовувалися до початку діалізу; не починайте лікування статинами у хворих, які перебувають на діалізі, якщо вони ще не застосовувалися.

3. Використовуйте антикоагулянти відповідно до діючих клінічних настанов залежно від форми ГКС, якщо рШКФ складає ≥30 мл/хв/1,73 м2. У пацієнтів із рШКФ <30 мл/хв/1,73 м2 застосування низькомолекулярного гепарину потребує моніторингу активності фактора Ха. Якщо це неможливо, використовуйте нефракціонований гепарин і контролюйте АЧТЧ. Фондапаринукс є препаратом, якому віддають перевагу у осіб із легким або помірним порушенням функції нирок із дозуванням, скоригованим відповідно до величини рШКФ. Інгібітори глікопротеїну IIb/IIIa можна застосовувати з особливою обережністю у пацієнтів із ХХН; надається перевага абциксимабу, який не вимагає зниження дози при нирковій недостатності. Зменште дозу ептифібатиду до 1 мкг/кг/хв для рШКФ <50 мл/хв/1,73 м2 і не використовуйте цей ЛЗ, якщо кліренс креатиніну становить <30 мл/хв. Удвічі зменште навантажувальну та підтримуючу дозу тирофібану, якщо кліренс креатиніну <30 мл/хв. У пацієнтів з нирковою недостатністю дози антагоністів вітаміну К, необхідні для підтримки рекомендованого антикоагулянтного ефекту, зазвичай значно нижчі, ніж у пацієнтів без ХХН. Застосування оральних антикоагулянтів, які не є антагоністами вітаміну К, у хворих із порушенням функції нирок →розд. 2.34.2, табл. 2.34-2 i розд. 2.34.3.

4. Діуретики: у міру прогресування ХХН для досягнення бажаного ефекту потрібно збільшувати дози петльових діуретиків. Ризик побічних ефектів антагоністів мінералокортикостероїдного рецептора (особливо симптомної гіперкаліємії) значно зростає.

5. Інгібітори SGLT2 та агоністи рецепторів ГПП-1: показано, що інгібітори SGLT2 знижують ризик серцево-судинних подій і серцевої недостатності незалежно від рівня ШКФ як у хворих на цукровий діабет (більшість доступних ЛЗ), так і в пацієнтів без цукрового діабету (емпагліфлозин, дапагліфлозин). Агоністи рецепторів ГПП-1 також мають кардіопротекторний вплив при будь-якому діапазоні ШКФ >15 мл/хв/1,73 м2.

Інвазивне лікування

1. У хворих із ХХН та інфарктом міокарда з елевацією сегмента ST лікуванням першого ряду є черезшкірне коронарне втручання (ЧКВ) з імплантацією стента. У хворих із запущеною стадією ХХН та коронарною хворобою аортокоронарне шунтування має перевагу перед ЧКВ та консервативним лікуванням з точки зору впливу на виживаність.

2. Через проблеми, пов’язані з антикоагулянтною терапією, хворі з нирковою недостатністю та фібриляцією передсердь повинні частіше проходити відбір для абляції та черезшкірного закриття вушка лівого передсердя.

3. Високий ризик раптової серцевої смерті у пацієнтів із ХХН є показанням для імплантації кардіовертера-дефібрилятора (ІКД), але в цій групі ризик ускладнень процедури імплантації ІКД та ускладнень, пов’язаних із самим пристроєм, значно вищий, ніж у пацієнтів без ХХН.