Ukrainian flag українська
Внутрішні хвороби

портал для лікарів

Мієлодиспластичні синдроми (новоутворення)

Допоможіть нам допомагати!

Ми прагнемо й надалі безкоштовно надавати цей тип контенту. На жаль, коштів на це більше немає.

Без Вашої допомоги нам доведеться закрити проект до кінця 2024 року.

Зробіть пожертву

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ вгору

Мієлодиспластичні синдроми (МДС; мієлодиспластичні новоутворення за класифікацією ВООЗ 2022 року) — це неопластичні захворювання системи кровотворення, що характеризуються цитопенією периферичної крові, дисплазією в ≥1-му ряду кровотворення, неефективним гемопоезом та частою трансформацією в гострі мієлоїдні лейкози (ГМЛ →розд. 15.2). Етіологія, як правило, невідома. Ризик виникнення захворювання підвищується при контакті з хімічними сполуками (напр., бензол, толуол), важкими металами, під впливом тютюнового диму, іонізуючого випромінювання, цитостатиків та/або радіотерапії. МДС може розвиватися в ході апластичної анемії, деяких вроджених захворювань (напр., синдром Фанконі, трисомія 21 [синдром Дауна]), при наявності вроджених мутацій, що визначають схильність до МДС, і клонального гемопоезу невизначеного потенціалу (CHIP). Медіана віку, в якому діагностується захворювання, становить 65–75 років.

Клінічна картина та типовий перебігвгору

Симптоми захворювання — неспецифічні і пов’язані з наявністю: анемії →розд. 15.1, нейтропенії (важко виліковні бактеріальні та грибкові інфекції) та тромбоцитопенії (петехіальні крововиливи на шкірі та слизових оболонках, кровотечі). Дуже рідко: гепато- або спленомегалія. У ≈30 % хворих співіснують аутоімунні захворювання. Форми захворювання з нижчим ризиком початково можуть перебігати безсимптомно. У більшості хворих спостерігаються симптоми анемії; необхідне проведення частих трансфузій ЕМ, що призводить до перевантаження організму залізом. Причиною смерті можуть бути тяжкі інфекції або кровотечі. МДС з ізольованою делецією 5q (МДС-5q) та повільним перебігом розвивається переважно в жінок (також середнього віку). При запущених формах (МДС з підвищеним відсотком бластів [МДС-IB]) клінічні прояви значно виражені, частіше та швидше (через декілька місяців) відбувається трансформація в ГМЛ з несприятливим прогнозом.

Діагностикавгору

Допоміжні дослідження

1. Загальний аналіз периферичної крові: у ≈1/2 пацієнтів — панцитопенія, майже у всіх хворих — анемія (як правило, макроцитарна), нормальна або знижена кількість ретикулоцитів, у більшості — лейкопенія з нейтропенією; відсоток бластів 0–19 %, тромбоцитопенія (у 25–50 %), значно рідше тромбоцитоз, м. ін. при МДС-5q; в мікроскопії мазка крові морфологічні порушення нейтрофілів, іноді еритроцитів або тромбоцитів.

2. Аспіраційна біопсія і трепан-біопсія кісткового мозку: у 90 % хворих цитоз кісткового мозку в нормі або збільшений, у ≈10 % знижений цитоз (гіпопластичний МДС), ознаки порушення гемопоезу (дисплазії, →табл. 15.4-1), що стосуються від одного до всіх ростків кровотворення, при деяких підтипах захворювання — збільшений відсоток бластів; при трепан-біопсії додатково виявляється неправильне розміщення прекурсорних клітин, іноді ― фіброз; за допомогою цитохімічного дослідження при деяких підтипах захворювання виявляються відкладення заліза в еритробластах (патологічні сидеробласти, у т. ч. кільцеві [КС]). Дослідження імунофенотипу клітин кісткового мозку в проточному цитометрі (не є обов’язковим) використовується для ідентифікації аномальних фенотипів, які дозволяють диференціювати МДС із неклональними цитопеніями, а також можуть мати прогностичне значення.

Таблиця 15.4-1. Морфологічні особливості дисплазії

Дизеритропоез  (найчастіше)

Дисгранулопоез

Дисмегакаріопоез

ядра

– полілобулярні або поліпоподібні ядра

– міжядерні містки

– ядерний розпад (каріорексис)

– багатоядерні еритробласти

– мегалобластні ураження

цитоплазма

– кільцеві сидеробласти

– PAS-позитивна вакуолізація

– малі або дуже великі розміри клітин

– білобулярні ядра (інша назва — ядерна гіпосегментація, псевдоаномалія Пельгера та Х’юет)

– ядерна гіперсегментація

– відсутність або збіднення зернистості

– псевдогранули Чедіака-Хігасі

– тільця Деле

– палички Ауера

– мікромегакаріоцити

– гіполобуляція ядер (моно- або білобулярні ядра)

– багатоядерні мегакаріоцити

3. Цитогенетичне дослідження кісткового мозку: є важливим для діагностики МДС (в т. ч. виокремлення МДС-5q), оцінки прогнозу та вибору лікування. Клональні цитогенетичні аномалії присутні у ≈50 % хворих. Найчастіше спостерігається прогностично несприятлива моносомія 7 і del(7q).

4. Молекулярні дослідження: не рекомендують рутинно застосовувати, можуть використовуватися для діагностування МДС з нормальним каріотипом та визначення прогнозу. Мутація SF3B1 (прогностично сприятлива) визначає окремий підтип МДС.

5. Інші лабораторні дослідження: концентрація заліза і феритину в сироватці (підвищені), концентрація ендогенного еритропоетину (<500 МО/л прогнозує відповідь на еритропоез-стимулюючі засоби [ЕСЗ]), дослідження для виявлення клону пароксизмальної нічної гемоглобінурії.

Діагностичні критерії

1) периферична 1-, 2- або 3-лінійна цитопенія — повинна бути присутньою протягом ≥6 міс., за винятком наявності специфічних змін каріотипу або білінійної дисплазії — тоді тривалість спостереження за цитопенією становить ≥2 міс.;

2) порушене кровотворення (ознаки дисплазії) у ≥10 % клітин ≥1 лінії;

3) деякі характерні цитогенетичні зміни та

4) відсоток мієлобластів у кістковому мозку 5–19 %.

Для постановки діагнозу МДС необхідно підтвердити наявність ≥2-ох вищевказаних критеріїв при виключенні інших захворювань, які можуть бути причиною цитопенії або дисплазії. Діагностичні критерії окремих підтипів МДС →табл. 15.4-2.

Таблиця 15.4-2. Класифікація ВООЗ мієлодиспластичних синдромів (2016)

Назва

Лінійні дисплазії

Цитопеніїa

Кільцеві сидеробласти (відсоток еритропоетичних клітин у кістковому мозку)

Бласти кісткового мозку

Бласти периферичної крові

 Палички Ауера

МДС з однолінійною дисплазією (MDS with single lineage dysplasia — MDS-SLD)

1

1–2

<15 % (<5 %б)

<5 %

<1 %

відсутні

МДС з багатолінійною дисплазією (MDS with multilineage dysplasia — MDS-MLD)

2–3

1–3

<15 % (<5 %б)

<5 %

<1 %

відсутні

МДС з кільцевими сидеробластами (МДС-КС; англ. MDS with ring sideroblasts — MDS-RS)

 

MDS-RS-SLD

1

1

≥15 % (≥5%б)

<5 %

<1 %

відсутні

MDS-RS-MLD

2–3

2–3

≥15 % (≥5%б)

<5 %

<1 %

відсутні

МДС з ізольованою del(5q)в

1–3

1–2

відсутні або будь-які

<5 %

<1 %

відсутні

МДС з надлишком бластів (MDS with excess blasts — MDS-EB)

 

 

MDS-EB-1

1–3

1–3

відсутні або будь-які

≥1 з:

відсутні

5–9 %

2–4 %

MDS-EB-2

1–3

1–3

відсутні або будь-які

≥1 з:

можуть бути присутніми

10–19 %

5–19 %

МДС некласифікований (MDS, unclassifiable — MDS-U)

 

MDS-U з 1 % бластів у периферичній крові

1–3

1–3

відсутні або будь-які

<5 %

1%г

відсутні

MDS-U з однолінійною дисплазією та панцитопенією

1

3

відсутні або будь-які

<5 %

<1 %

відсутні

MDS-U на основі визначення цитогенетичної аномалії

0

1–3

<15 %

<5 %

<1 %

відсутні

a Цитопенії визначаються таким чином: Hb <10 г/дл, кількість тромбоцитів <100 000/мкл, абсолютна кількість нейтрофілів <1800/мкл. Рідко МДС може перебігати з легкою анемією або тромбоцитопенією вище цих меж. Моноцити периферичної крові <1000/мкл.

б якщо присутня мутація SF3B1

в ізольована del(5q) або del(5q) з 1-ю іншою аберацією, крім -7 і del(7q)

г 1 % бластів периферичної крові необхідно підтвердити двічі.

на основі: The 2016 revision to the World Health Organization classification of myeloid neoplasm and acute leukemia. Blood, 2016; 127 (20)

Диференційна діагностика

Анемії (передусім мегалобластична, апластична та інші сидеробластичні [в т. ч. викликана дефіцитом міді]), нічна пароксизмальна гемоглобінурія (НПГ), вроджена дизеритропоетична анемія, інші причини нейтропенії, первинна імунна тромбоцитопенія, ГМЛ, первинний мієлофіброз, мієлодиспластично-мієлопроліферативні новоутворення, деякі новоутворення лімфатичної системи, інші причини мієлодисплазії (інфікування ВІЛ або іншими вірусами, хіміотерапія, алкоголь), індолентні порушення кровотворення (→табл. 15.4-3), які не відповідають критеріям ВООЗ для МДС або іншого новоутворення (ідіопатична цитопенія, значення якої не встановлено [ICUS], або ідіопатична дисплазія, значення якої не встановлено [IDUS], клональний гемопоез невизначеного потенціалу [CHIP], клональна цитопенія, значення якої не встановлено [CCUS]), які можуть прогресувати до МДС і потребують спостереження (загальний аналіз крові кожних 6 міс.).

У нез’ясованих випадках може знадобитися спостерігати за хворим протягом багатьох місяців і, можл., повторити біопсію кісткового мозку.

Таблиця 15.4-3. Диференціювання мієлодиспластичних синдромів та інших індолентних мієлоїдних розладів, які не відповідають діагностичним критеріям ВООЗ для мієлоїдного новоутворення

 

ICUS

IDUS

CHIP

CCUS

MDS

цитопенії

≥1

–

–

≥1

≥1

дисплазія

– (можл. <10 % клітин даної лінії)

+

–

– (можл. <10 % клітин даної лінії)

+ (≥10 % клітин ≥1 лінії)

бласти в кістковому мозку

<5 %

<5 %

<5 %

<5 %

0–19 %

соматична мутаціяa або клональна зміна каріотипу (≥2 метафази)

–

–/+

+

+

+/–

ризик прогресування до МДС

10 %/5 років

невідомий

0,5–1 %/рік

<80 %/5 років

не стосується

a частота варіантної алелі (variant allele frequency — VAF) ≥2 %

CCUS — клональна цитопенія невизначеного значення, CHIP — клональний гемопоез невизначеного потенціалу, ICUS —ідіопатична цитопенія невизначеного значення, IDUS — ідіопатична дисплазія невизначеного значення, MDS — мієлодиспластичний синдром

Діагностична тактика

1. Дослідження, необхідні для встановлення діагнозу: об’єктивне та суб’єктивне обстеження, загальний аналіз периферичної крові з оцінкою мазка під світловим мікроскопом, кількість ретикулоцитів, аспіраційна біопсія кісткового мозку (цитохімічний тест з берлінською лазур’ю, цитогенетичний тест), трепан-біопсія кісткового мозку, біохімічний аналіз (еритропоетин [у хворих із залежністю від трансфузій — перед трансфузією ЕМ], фолієва кислота, вітамін В12 і/або метилмалонова кислота, феритин, TIBC, насичення трансферину залізом, ТТГ, ЛДГ), тест на ВІЛ-інфекцію.

2. Дослідження, які слід розглянути: молекулярні дослідження (крові або кісткового мозку), тестування на вроджені мутації, що сприяють МДС (у молодших хворих), вміст міді в сироватці крові, HLA-типування (перед запланованою алоТГСК), імунофенотипування клітин кісткового мозку за допомогою проточної цитометрії, дослідження на наявність ПНГ-клону.

ЛІКУВАННЯвгору

Мета лікування: одужання, подовження виживаності або покращення якості життя, контроль симптомів, пов’язаних з цитопенією, та зниження відсотка хворих із прогресуванням до ГМЛ. Метод лікування залежить від загального функціонального стану та віку хворого, а також категорії ризику, відповідно до класифікації IPSS (→табл. 15.4-4), WPSS і IPSS-R, яка найчастіше використовується (→табл. 15.4-5). Вони враховують відсоток бластів у кістковому мозку, цитогенетичні зміни та кількість і вираженість цитопеній. Залежно від вибору лікування МДС поділяється на 2 категорії: нижчого ризику (≤3,5 балів за IPSS-R) і вищого ризику (>3,5 балів за IPSS-R). У 2022 році був опублікований прогностичний індекс, який також враховує молекулярні зміни (IPSS-M; https://mds-risk-model.com). Особи з безсимптомною цитопенією малого ступеня, віднесені до групи більш низького або 1-го середнього ризику без несприятливих цитогенетичних змін, та бластозом <5 % можуть залишатись без лікування. Критерії відповіді на лікування →табл. 15.4-6.

Таблиця 15.4-4. Оцінка прогнозу в пацієнтів з мієлодиспластичними синдромами щодо виживаності та частоти трансформації в ГМЛ за класифікацією IPSS

Прогностичний фактор

Кількість балів за шкалою IPSS

0

0,5

1,0

1,5

2,0

бласти в кістковому мозку (%)

<5

5–10

–

11–20

21–30

каріотипa

добрий

проміжний

поганий

–

–

цитопеніїб

0–1

2–3

–

–

–

 

Категорія ризику IPSS

низький

проміжний 1

проміжний 2

високий

кількість балів IPSS

0

0,5–1,0

1,5–2,0

≥2,5

медіана виживаності (роки)

5,7

3,5

1,2

0,4

частота трансформації в ГМЛ (%)

19

30

65

100

a добрі ознаки: в нормі, -Y, del(5q); погані ознаки: комплексні зміни (≥3), аномалії 7 хромосоми; проміжні ознаки: інші

б кількість цитопеній (нейтрофіли <1800/мкл, Hb <10 г/дл, тромбоцити <100 000/мкл)

ГМЛ — гострий мієлобластний лейкоз, IPSS — International Prognostic Scoring System

на підставі: Blood, 1997; 89: 2079–2088 i Arch. Pathol. Lab. Med., 2005; 129: 1299–1310
 

Таблиця 15.4-5. Модифікований IPSS (revised IPSS — IPSS-R)

Прогностичний фактор

Кількість балів

 

0

0,5

1

1,5

2

3

4

 

цитогенетичні зміниa

дуже добрі

–

добрі

–

проміжні

погані

дуже погані

 

відсоток бластів у кістковому мозку

≤2 %

–

>2 % i <5 %

–

5–10 %

>10 %

–

 

рівень гемоглобіну

≥10 г/дл

–

≥8 г/дл  i <10 г/дл

<8 г/дл

–

–

–

 

кількість тромбоцитів

≥100 000/ мкл

50–100 000/ мкл

<50 000/ мкл

–

–

–

–

 

абсолютне число нейтрофілів

≥800/ мкл

<800/ мкл

–

–

–

–

–

 

 

Категорія ризику IPSS-R

 

дуже низький

низький

проміжний

високий

дуже високий

 

кількість балів

≤1,5

>1,5 i ≤3

>3 i ≤4,5

>4,5 i ≤6

>6

 

медіана виживаності в роках

8,8

5,3

3

1,6

0,8

 

час у роках до прогресування

ГМЛ у 25 % хворих без лікування

невизначений (>14,5)

10,8

3,2

1,4

0,7

 

a цитогенетичні зміни:

– дуже добрі: -Y, del(11q)

– добрі: каріотип в нормі, del(5q), del(12p), del(20q), подвійна зміна, включаючи del(5q)

– проміжні: del(7q), +8, +19, i(17q), усі інші одинарні або подвійні клони

– погані: -7, inv(3), t(3q) або del(3q), подвійні зміни, включаючи -7/del(7q); комплексні зміни (3 відхилення від норми)

– дуже погані: комплексні зміни (>3 відхилень від норми)

на основі: Blood, 2012; 120: 2454–2465

 

Таблиця 15.4-6. Критерії відповіді мієлодиспластичних синдромів на лікування

повна ремісія (ПР)

– у наступних аспіраційних біопсіях кісткового мозку: <5 % бластів, нормальне дозрівання клітин усіх гемопоетичних ліній, стійка дисплазія прийнятна

– показники периферичної крові, що зберігаються ≥4 тижнів: Hb >11 г/дл (без переливання ЕМ, без застосування еритропоетину), нейтрофіли ≥1500/мкл (без Г-КСФ або ГМ-КСФ), тромбоцити ≥100 000/мкл (без переливання ЕМ), відсутність бластів, відсутність ознак дисплазії

часткова ремісія (ЧР)a

відповідність критеріям ПР, за винятком кількості бластів у кістковому мозку — зниження на ≥50 %

стабілізація захворюванняa

не відповідає критеріям ПР, але без прогресування захворювання

невдача лікування

смерть, спричинена прогресуванням захворювання, що визначається як посилення цитопенії, збільшення кількості бластів у кістковому мозку, прогресування захворювання до більш запущеної форми

рецидив захворювання після досягнення ПР або ЧР

наявність 1 з нижченаведених умов:

– збільшення кількості бластів у кістковому мозку до рівня перед лікуванням

– зниження на ≥50 % максимальної кількості нейтрофілів або тромбоцитів, отриманих у фазі ПР або ЧР

– зниження концентрації Hb на ≥2 г/дл або рецидив залежності від переливання ЕМ

прогресування захворювання

залежно від початкового відсотка бластів у кістковому мозку:

<5 % — збільшення кількості бластів на ≥50 % або збільшення відсотка до >5 %

5–10 % — збільшення кількості бластів на ≥50 % або збільшення відсотка до >10 %

10–20 % — збільшення кількості бластів на ≥50 % або збільшення відсотка до >20 %

20–30 % — збільшення кількості бластів на ≥50 % або збільшення відсотка до >30 %

наявність ≥1 з нижченаведених умов:

– зниження на ≥50 % максимальної кількості нейтрофілів або тромбоцитів, отриманих у фазі ПР або ЧР

– зниження концентрації Hb на ≥2 г/дл або рецидив залежності від переливання ЕМ

гематологічне поліпшенняa

відповідь еритроцитів
(Hb до лікування <11 г/дл)

– підвищення концентрації Hb на ≥1,5 г/дл

– зменшення кількості трансфузій ЕМ (при концентрації Hb ≤9 г/дл) на ≥4 протягом 8 тиж.

відповідь тромбоцитів
(кількість тромбоцитів перед лікуванням <100 000/мкл)

– збільшення кількості тромбоцитів на ≥30 000/мкл (при вихідних значеннях >20 000/мкл)

– збільшення кількості тромбоцитів на ≥100 % (від <20 000/мкл до лікування до >20 000/мкл після лікування)

відповідь нейтрофілів
(кількість нейтрофілів до лікування <1000/мкл)

збільшення кількості нейтрофілів на ≥100 % і на >500/мкл

a Має тривати ≥2 місяці.

ЕМ — еритроцитарна маса, ТМ — тромбоцитарна маса

на основі: Blood, 2006; 108: 419–425

Основне лікування

1. алоТГСК: єдиний метод, що дає можливість одужання; застосовують у хворих віком до 70 років і старше, у задовільному загальному стані та без істотних супутніх захворювань, з груп вищого ризику; у хворих із протипоказаннями до аблативного кондиціонування застосовують кондиціонування зниженої інтенсивності (RIC). У хворих з відсотком бластів у кістковому мозку ≥10 % перед проведенням алоТГСК розгляньте доцільність застосуванням індукуючої ремісію хіміотерапії або азацитидину (→нижче). АлоТГСК можна також розглянути в окремих хворих із нижчим ризиком і залежністю від переливання крові та резистентністю до інших методів лікування.

2. Гіпометилюючі ЛЗ (HMA, азацитидин і децитабін): у хворих, які не пройшли відбір до алоТГСК, з групи вищого ризику; відповідь на лікування зазвичай виникає після ≥3-х циклів (слід прагнути до проведення ≥6-ти циклів); продовжуйте лікування до виявлення прогресування або розвитку токсичності. HMA також рекомендується як один із варіантів другої лінії у симптомних пацієнтів із групи нижчого ризику.

3. Інтенсивна індукуюча хіміотерапія: як при ГМЛ з можливими модифікаціями; особливо як бриджинг-терапія до алоТГСК у хворих віком до 65–70-ти років, з ≥10 % мієлобластів в кістковому мозку, без несприятливих цитогенетичних змін, в задовільному функціональному стані та без суттєвих супутніх захворювань.

4. ЕСЗ: у хворих з групи нижчого ризику, із Hb <10 мкг/дл, з концентрацією ендогенного еритропоетину (EPO) <500 МО/л та/або з потребою в гемотрансфузії <2 Од. ЕМ/міс.; дозування →розд. 15.1.3; у разі відсутності відповіді або при МДС з КС розгляньте доцільність додаткового призначення Г-КСФ. ЕСЗ також можна розглянути у хворих з EPO ≥500 МО/л і з потребою переливання ≥2 Од. ЕМ/міс. Якщо лікування ЕСЗ не приносить результатів, рекомендується луспатерцепт (при МДС з КС), імуносупресивне лікування (→нижче), можл., леналідомід +/– ЕСЗ, HMA або терапію в рамках клінічних досліджень.

5. Леналідомід: при МДС-5q. Можна розглянути його використання в лікуванні другої лінії у хворих без del(5q).

6. Комбінована імуносупресивна терапія: антитимоцитарний глобулін (АТГ) і циклоспорин — розгляньте доцільність у хворих віком <60-ти р. з відсотком бластів <5 %, гіпопластичним МДС, нормальним каріотипом, наявністю HLA-DR15 і коротким періодом залежності від трансфузій ЕМ (<6-ти міс.) або з наявністю клону ПНГ, які не пройшли відбір до терапії ЕСЗ, або є резистентними до ЕСЗ.

7. Луспатерцепт: при анемії, залежній від трансфузій ЕМ, в ході МДС з КС нижчого ризику після неефективності лікування EСЗ.

Допоміжне лікування

1. Анемія → трансфузії ЕМ, збідненої лейкоцитами (відповідно до показань →розд. 24.23.2.2).

2. Нейтропенія → розгляньте доцільність Г-КСФ у хворих з МДС низького ризику з рецидивними інфекціями; антимікробна профілактика лише в окремих хворих (зокрема при рецидивних інфекціях, під час інтенсивного лікування); тактика при фебрильній нейтропенії →розд. 22.2.5.

3. Геморагічний діатез внаслідок тромбоцитопенії → переливання ТМ, збідненої лейкоцитами (→розд. 24.23.2.2). При глибокій або резистентній до переливання ТМ тромбоцитопенії ризик кровотечі може бути знижений антифібринолітиками (напр., транексамовою кислотою). При МДС із нижчим ризиком можна розглянути застосування агоніста рецепторів тромбопоетину (роміплостим, ельтромбопаг).

4. Хелатори заліза (дефероксамін або деферазирокс) → розгляньте доцільність у хворих з перевантаженням залізом (концентрація феритину >1000 мкг/л, після трансфузії ≥20–25 Од. ЕМ) з групи нижчого ризику та які пройшли відбір для ТГСК.

ПРОГНОЗвгору

Прогноз залежить від категорії ризику (→табл. 15.4-4, табл. 15.4-5, табл. 15.4-7). Медіана виживаності становить від ≈6-ти років у разі низького ризику до ≈5-ти міс. у разі високого ризику. Після алоТГСК відсоток 5-річної виживаності без ознак хвороби становить 40–50 %. Азацитидин в групах 2-го середнього і високого ризику збільшує виживаність на 9–12 міс.

Таблиця 15.4-7. Оцінка прогнозу у хворих із мієлодиспластичними синдромами низького ризику

Прогностичний фактор

Кількість балів

несприятливі цитогенетичні зміниa

вік ≥60-ти років

гемоглобін <10 г/дл

тромбоцити <50 000/мкл

тромбоцити ≥50 000/мкл

бласти в кістковому мозку ≥4 %

1

2

1

2

1

1
Категорії ризику (бали) Медіана виживаності (у місяцях)

низький (0–2 бали)

проміжній (3–4 бали)

високий (5–7 балів)

80,3

26,6

14,2

a відмінні від диплоїдного каріотипу або делеції 5q

на основі: Leukemia 2008; 22: 538–543, змодифікованo