Вакциноіндукована імунна тромботична тромбоцитопенія

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗвгору

Вакциноіндукована імунна тромботична тромбоцитопенія (ВІТТ; vaccine‑induced immune thrombotic thrombocytopenia — VITT; син. синдром тромбозу із тромбоцитопенію [thrombosis with thrombocytopenia syndrome — TTS]) — несприятлива подія, що виникає протягом 5–42 днів (найчастіше протягом 30 днів) після вакцинації векторними препаратами проти COVID-19 і проявляється як тромбоцитопенія з гострим тромбозом або, рідше, ізольованою тромбоцитопенію. Це трапляється дуже рідко (14,9/млн вакцинованих 1-ю дозою та 1,8/млн вакцинованих 2-ю дозою векторної вакцини) та є незалежним від статі чи віку. Фактори ризику не виявлені. Більшість випадків виникли після першої дози вакцини. ВІТТ описано після використання векторних вакцин проти COVID-19, тобто Ad26.COV2.S (Janssen/Johnson&Johnson) і Vaxzevria (AstraZeneca) →розд. 18.11.2.1. Патомеханізм ВІТТ, ймовірно, є аутоімунним, подібним до патогенезу гепарин-індукованої тромбоцитопенії (HIT) 2-го типу. У пацієнтів з ВІТТ виявляються аутоантитіла IgG проти комплексу тромбоцитарного фактора 4 з гепарином (анти-PF4:H), як і при ГIT, навіть якщо вони раніше не отримували гепарин. Антитіла зв’язуються з тромбоцитами і активують їх.

КЛІНІЧНА КАРТИНАвгору

ВІТТ проявляється помірною або тяжкою тромбоцитопенією та венозним тромбозом, зазвичай у нетиповій локалізації, тобто вен і венозних синусів твердої мозкової оболонки (cerebral venous sinus thrombosis — CVST; →розд. 2.29) або вісцеральних вен — портальної вени (→розд. 7.14) і/або її приток (селезінкової вени та мезентеріальних вен) або печінкових вен (синдром Бадда-Кіарі →розд. 7.15). Тромбоз церебральних вен може ускладнюватися вторинним крововиливом. Рідше зустрічається тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок, тромбоемболія легеневої артерії, тромбоз надниркових вен (ризик надниркової недостатності), артеріальний тромбоз (ішемічний інсульт або гостра ішемія нижньої кінцівки) або ізольована тромбоцитопенія без тромбозу. У >50 % пацієнтів тромбоз виникає в кількох місцях. Симптоми, які викликають підозру на ВІТТ, в осіб, вакцинованих векторним препаратом проти COVID-19, включають: раптову задишку, біль у грудній клітці, стійкий біль у животі, нудоту та блювання, сильний та стійкий біль голови, асиметричний набряк і/або біль у нижній кінцівці, порушення зору, судоми, порушення свідомості, вогнищева симптоматика (парези, порушення мови), екхімози або петехії (поза місцем ін’єкції). Тромбоз може супроводжуватися грипоподібними симптомами (стимуляція імунної системи).

ДІАГНОСТИКАвгору

Діагностичний алгоритм →рис. 15.30-1.

Додаткові дослідження

1. Лабораторні дослідження:

1) загальний аналіз крові з цитологічним дослідженням мазка — тромбоцити 10000–100000/мкл;

2) ознаки дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВЗ) →розд. 15.27;

3) анти-PF4:H антитіла в сироватці — дослідження методом ІФА.

2. Візуалізаційні дослідження: для підтвердження тромбозу (напр., УЗД черевної порожнини з доплером, КТ-ангіографія церебральних судин).

Діагностичні критерії

Можлива ВІТТ — гострий тромбоз і раптова тромбоцитопенія протягом 30 днів після вакцинації проти COVID-19 векторним препаратом.

Ймовірна ВІТТ — можлива ВІТТ і концентрація D-димеру >4000 мкг/л або >2000 мкг/л за наявності сильної клінічної підозри на VITT.

Підтверджена ВІТТ — ймовірна ВІТТ та присутні антитіла до PF4:H (ELISA).

ВІТТ також включає випадки з тромбоцитопенією, головним болем, значно підвищеною концентрацією D-димеру та наявністю анти-PF4:H антитіл, але без тромбозу. Випадки з тромбозом і нормальною кількістю тромбоцитів після вакцинації можуть являти собою ранню стадію ВІТТ.

Диференційна діагноcтика

ІТП, ТТП, псевдотромбоцитопенія, COVID-19 (з тромбозом і/або тромбоцитопенією), ГІТ (після експозиції до гепарину) та спонтанна ГІТ (без експозиції до гепарину, клінічна картина дуже схожа на ВІТТ), тромбоз із тромбоцитопенією при онкологічних захворюваннях, ПНГ, АФС, тромбоз (без тромбоцитопенії) внаслідок інших причин або неспровокований, тромбоцитопенія після вакцинації з нормальними результатами показників системи гемостазу та без тромбозу (імовірно, імунного ґенезу).

ЛІКУВАННЯвгору

1. Починайте лікування в кожному випадку ймовірної ВІТТ до отримання підтвердження діагнозу (→рис. 15.30-1).

2. Інгібування або видалення антитіл анти-PF4:H:

1) ВВІГ 1 г/кг/добу протягом 2 днів поспіль;

2) глюкокортикостероїд (напр., метилпреднізолон 1 мг/кг/добу) — слід розглянути, особливо за відсутності поліпшення після ВВІГ та у тяжких випадках;

3) плазмаферез — розглянути у тяжких або рефрактерних випадках;

4) ритуксимаб — розглянути у випадках резистентності до ВВІГ та плазмаферезу.

3. Антикоагулянтна терапія препаратом, іншим ніж гепарин та антагоніст вітаміну К (→розд. 2.34.2 i розд. 2.34.3): ривароксабан, апіксабан, фондапаринукс, бівалірудин. Використовуйте їх у повних терапевтичних дозах за умови відсутності значущої кровотечі та дотримання обережності при кількості тромбоцитів <30 000/мкл. CVST часто супроводжується крововиливом в ЦНС (внаслідок венозного стазу) і в такому випадку антикоагулянтну терапію слід адаптувати до фактичної ситуації, тобто провести переливання ТМ, можл. знизити інтенсивність антикоагуляції, а при сильній кровотечі припинити приймання антикоагулянту. Продовжуйте лікування протягом ≥3 міс. після нормалізації кількості тромбоцитів і клінічного зникнення тромбозу. Перед відміною антикоагулянту отримайте негативний тест на антитіла до PF4:H після зникнення тромбоцитопенії. Уникайте використання гепарину для промивання внутрішньовенних катетерів. У разі артеріального тромбозу після ≥1 міс. антикоагулянтної терапії та нормалізації результатів лабораторних досліджень можна замінити антикоагулянт антитромбоцитарним ЛЗ.

4. Переливання компонентів крові і препаратів крові:

1) ТМ — при сильній або небезпечній для життя кровотечі; слід розглянути у хворих з кількістю тромбоцитів <50 000/мкл і крововиливом у ЦНС (примітка: переливання ТМ теоретично може інтенсифікувати тромботичний процес);

2) концентрат фібриногену або кріопреципітат — для підтримання концентрації фібриногену ≥1,5 г/л у разі значущої кровотечі.

ПРОФІЛАКТИКАвгору

1. Пропонується не вводити векторні вакцини проти COVID-19 людям, які в анамнезі перенесли ГIТ або CVST (застосовують мРНК-вакцину).

2. Епізод ВІТТ після 1-ї дози вакцини Vaxzevria є протипоказанням до введення 2-ї дози цієї вакцини. Вакцинація препаратом мРНК у хворих, які перенесли ВІТТ, не викликала рецидиву тромбозу.

3. Переваги вакцинації векторними вакцинами перевищують пов’язані з нею потенційні ризики для всіх вікових груп. Ризик смерті, госпіталізації у ВІТ, церебрального чи вісцерального тромбозу при COVID-19 навіть у кільканадцять разів перевищує ризик ВІТТ після щеплення. Особи з факторами ризику ВТЕ (у т. ч. з вродженою тромбофілію) можуть бути щеплені проти COVID-19 будь-яким препаратом, офіційно зареєстрованим для використання, включно з векторними вакцинами.

4. Не використовуйте у зв’язку зі щепленням проти COVID-19 антитромботичні ЛЗ з профілактичною метою.