Високодиференційовані нейроендокринні пухлини

англ. neuroendocrine tumors

В шлунково-кишковому тракті знаходиться ≈70 % усіх НЕП. Частоту їх зустрічальності оцінюють на 2,5/100 000 осіб, з чого 10 % – пухлини підшлункової залози, а ⅓ – пухлини клінічно оцінені, як злоякісні. Клінічні симптоми спричинені або функцією, або масою пухлини, тільки 4,4 % спостерігаються, як компонент синдрому МЕН1 (розд. IV.K.2.1). Спрощені принципи діагностики і лікування НЕП шлунково-кишкового тракту і підшлункової залози представлені в табл. IV.J.3-1.

лікування НЕп підшлункової залозивгору

Хірургічне лікування

1. Радикальне лікування

1) видалення первинної пухлини – перед її видаленням інтраопераційно виконують: ревізію черевної порожнини, УЗД підшлункової залози та печінки (якщо раніше в них не було виявлено пухлинних уражень), а при синдромі Золлінгера-Еллісона (розд. III.D.5) – також трансілюмінацію дванадцятипалої кишки. Тип операції залежить від локалізації та різновиду пухлини. При гормонально активних пухлинах обов’язкове періопераційне застосування аналогів соматостатину короткої дії, щоб запобігти симптомам гормонального кризу (див. нижче).

2) видалення метастазів у печінці (одночасна енуклеація, сегментарна резекція, гемігепатектомія або розширена  гемігепатектомія) – операція виконується, якщо метастази обмежені печінкою і можна видалити ≈90 % з них (навіть нерадикальне видалення метастазів НЕП з печінки може принести хворому користь – це один з рідкісних винятків із універсального принципу радикальності онкологічних операцій)

2. Паліативне лікування

Стосується метастазів в печінці. Можливі операції:

1) циторедукція метастазів

а) селективна емболізація (рекомендована, можна повторювати)

б) хімічна емболізація (місцево-регіонарна хіміотерапія з емболізацією)

2) радіоабляція

3) радіонуклідна терапія (можлива також при інших локалізаціях – див. нижче)

4) пересадка печінки – якщо немає позапечінкових метастазів; основним показанням є гормональні симптоми, які загрожують життю.

Консервативне лікування

1. Симптоматична фармакотерапія

1) діазоксид при інсуліномі (розд. IV.J.3.1.1)

2) інгібітори протонної помпи при гастриномі (розд. III.D.5).

2. Цільова терапія

1) аналоги соматостатину короткої дії (100 мг п/ш 2–3 × на день)

а) при гормональних кризах

б) профілактично (для запобігання симптомів гормонального кризу) під час хірургічного лікування та хіміотерапії активних пухлин

в) у початковий період лікування (перші 10-14 днів) активних пухлин аналогами соматостатину тривалої дії

2) аналоги соматостатину тривалої дії: октреотид тривалої дії 20-30 мг в/м кожні 4 тиж. або ланреотид тривалої дії 90-120 мг п/ш кожні 4-6 тиж.

а) симптоматичне лікування – пригнічення гормональної активності полегшує симптоми надлишку гормонів у 40-80 % осіб з активними пухлинами і також показано всім пацієнтам, в яких виявлено експресію соматостатинових рецепторів і спостерігається відповідь на лікування

б) етіологічне лікування – можливе завдяки прямій антипроліферативній дії, пригніченню виділення факторів росту, інгібуванню ангіогенезу і індукції апоптозу, продемонстровано подовження часу до появи прогресування при дисемінованих неактивних нейроендокринних пухлинах шлунково-кишкового тракту  G1 i G2 ступеня диференціації

3)  α-інтерферон (розглядається дуже рідко, разом з аналогом соматостатину) при дисемінованих пухлинах

а) симптоматичне лікування (3-5 млн. Од. п/ш 3-5 × на тиж.; полегшення симптомів у 30-60 % хворих)

б) етіологічне лікування (ефективність ≈10 %).

Механізм дії: блокування  G1/S-фази клітинного циклу і активація імунної системи.

Етіологічне лікування дисемінації НЕП аналогами соматостатину та  α-інтерфероном є ще предметом досліджень, а його ефективність не є однозначно підтверджена.

3. Хіміотерапія

Низька ефективність. Показана тоді, коли вичерпані інші можливості лікування і спостерігається прогресування пухлинного захворювання, як поліхіміотерапія:

1) нейроендокринні пухлини G2 i G3 ступеня диференціації згідно ВООЗ: стрептозотоцин, фторурацил, доксорубіцин; вища ефективність при нейроендокринних пухлинах підшлункової залози, ніж шлунково-кишкового тракту

2) нейроендокринні карциноми (низькодиференційовані НЕК): цисплатин або карбоплатин і етопозид.

4. Таргетна біологічна терапія

Еверолімус (інгібітор mTOR) і сунітиніб (інгібітор тирозинкіназ) зареєстровані для лікування запущених, неоперабельних нейроендокринних пухлин підшлункової залози, як  гормонально активних, так і неактивних високодиференційованих НЕП. Лікування призводить до подовження часу до появи прогресування захворювання. Нещодавно доведено ефективність таргетної біологічної терапії також при екстрапанкреатичній локалізації пухлини, однак показання до такого застосування ще не зареєстровано.

Дозування:

1) еверолімус 10 мг 1 × на день п/о

2) сунітиніб 37,5 мг 1 × на день п/о. Лікування продовжується до появи прогресування захворювання.

5. Радіонуклідна терапія

Радіонуклідна терапія – є паліативним лікуванням. Показана пацієнтам з неоперабельною пухлиною високого або середнього ступеня диференціації, якщо пухлина/пухлини показують задовільну експресію соматостатинових рецепторів. Застосовуються аналоги соматостатину, мічені радіоактивним ізотопом: лютецієм (177Lu) і/або ітрієм (90Y), рідше 131I MIBG. Протипоказання до лікування: вагітність, мієлосупресія, ниркова недостатність.