Profilaxis primaria de la ETV

Referencias bibliográficas básicas

Métodos profilácticos

La elección del método depende de las características del paciente (riesgo de ETV, riesgo de sangrado y de otras complicaciones) y del tratamiento (disponibilidad, costes, posibilidades de monitorización del efecto anticoagulante).

1. Movilización precoz.

2. Métodos mecánicos:

1) medias elásticas de compresión graduada (MCG), opcionalmente vendaje compresivo adecuadamente colocado. Disminuyen el riesgo de TVP en enfermos sometidos a intervenciones quirúrgicas, pero son menos eficaces que la prevención farmacológica. La reducción del riesgo de EPTVP en pacientes que utilizan MCG en unidades no quirúrgicas está menos documentada. Las MCG previenen la TVP y trombosis venosa superficial asintomática en personas que viajan en avión >4 h. El uso conjunto de MCG y tratamiento farmacológico es más eficaz que el tratamiento farmacológico aislado.

2) dispositivo de compresión neumática intermitente (CNI) de los miembros inferiores y miembros superiores, así como bombas de compresión del pie. El uso de la CNI disminuye la frecuencia de aparición de TVP, pero es menos eficaz que el tratamiento farmacológico. La combinación de los dos métodos parece tener más eficacia que el uso aislado de cualquiera de ellos. En caso de uso prolongado de la CNI pueden producirse lesiones en la piel de las extremidades. Contraindicaciones para la CNI: ateroesclerosis avanzada de las arterias de las extremidades inferiores, edema masivo de las extremidades inferiores o edema pulmonar como consecuencia de insuficiencia cardíaca congestiva, grandes deformaciones de la extremidad inferior, infección local cutánea, dermatitis, ligadura venosa, trasplante cutáneo, sospecha de TVP o TVP aguda, neoplasia maligna en la extremidad.

3. Fármacos anticoagulantes (contraindicaciones y complicaciones →cap. 2.34.1):

1) heparinas: no fraccionada (HNF) y de bajo peso molecular (HBPM)

2) inhibidores selectivos del factor Xa: fondaparinux, rivaroxabán, apixabán, edoxabán

3) AVK: acenocumarol, warfarina

4) inhibidor directo de la trombina de uso oral: dabigatrán.

 4. Combinación de métodos mecánicos y farmacológicos: parece ser más eficaz que el uso aislado de un solo método y se recomienda en enfermos con alto riesgo de ETV. 

Prevención en enfermos traumatológicos y posquirúrgicos

El tratamiento preventivo comienza por lo general antes de la intervención o unas horas después y continúa hasta la movilización completa del enfermo. En el caso de la cirugía ortopédica mayor durante ≥10-14 días. Dada la elevada frecuencia de complicaciones tromboembólicas venosas después del alta hospitalaria, está indicada la prolongación del tratamiento (preferiblemente con HBPM) hasta 5 semanas en enfermos sometidos a reemplazo de cadera o de rodilla y hasta 4 semanas en caso de cirugía abdominal o pélvica por neoplasia maligna, siempre que no haya alto riesgo de complicaciones hemorrágicas. La elección del tratamiento depende del riesgo trombótico →tabla 33-10.

Tratamiento preventivo conservador

Factores de riesgo →tabla 33-11.

Normas de prevención →tabla 33-12.

Dosificación de fármacos →tabla 33-13.

Prevención en enfermos con neoplasia maligna

1. El riesgo de ETV en estos enfermos es unas 6 veces mayor, especialmente en casos de neoplasias malignas de: páncreas, estómago, pulmón, cerebro, colon, y con neoplasias del sistema hematopoyético. En estos casos incide también la inmovilización, hospitalización, tratamiento con inhibidores de la angiogénesis (talidomida, lenalidomida, pomalidomida, bevacizumab), eritropoyetina, darbepoyetina, quimioterapia (especialmente el cisplatino) y por intervenciones quirúrgicas. La ETV oligosintomática detectada incidentalmente es relativamente frecuente en estos enfermos. Suele detectarse en las pruebas de imagen realizadas para la estadificación de la neoplasia o para la valoración del efecto de la terapia antitumoral (denominada trombosis incidental). La trombosis incidental, al igual que la trombosis sintomática, es un factor de riesgo independiente de recurrencia de ETV y acorta la supervivencia de estos enfermos. Escala de valoración del riesgo →tabla 33-14.

2. Prevención recomendada en enfermos con tumores sólidos tratados ambulatoriamente

1) considerar la HBPM a dosis profiláctica:

a) si existen otros factores de riesgo de ETV (→más arriba) o factores de riesgo incluidos en la escala de Khorana (→tabla 33-14) y el riesgo de sangrado es bajo (si ninguno de estos factores está presente, no utilizar anticoagulación profiláctica)

b) en caso de tratamiento quimioterápico por cáncer de páncreas o de pulmón si el riesgo de complicaciones hemorrágicas es bajo (el tratamiento no es eficaz en caso de cáncer de mama con metástasis, mientras que en caso de neoplasias cerebrales aumenta el riesgo de hemorragia intracraneal)

c) en enfermos con mieloma múltiple tratados con inhibidores de la angiogénesis en combinación con glucocorticoides (dexametasona ≥480 mg/mes) o doxorrubicina o en poliquimioterapia con ≥2 factores de riesgo trombótico (otra opción terapéutica en estos casos son los AVK a una dosis que mantenga el INR en el rango de 2-3), con ≤1 factor de riesgo trombótico → AAS a dosis de 81-325 mg/d

2) no realizar prevención antitrombótica de manera rutinaria para prevenir la trombosis venosa relacionada con catéteres venosos centrales si no existen otros factores de riesgo de ETV; la trombocitopenia (<50 000/μl) es una contraindicación relativa para la prevención farmacológica.

3. Profilaxis recomendada en enfermos hospitalizados:

1) en los enfermos tratados de manera conservadora →tabla 33-12

2) en los intervenidos quirúrgicamente →tabla 33-10.

4. La duración óptima de la prevención antitrombótica no está establecida hasta ahora. Por lo general, está indicada durante los primeros 4-6 meses del tratamiento antineoplásico, hasta obtener la mejoría, o durante más tiempo, dependiendo de la persistencia de los factores de riesgo trombótico.

Prevención en viajes largos en avión

1. Recomendar llevar ropa que no apriete las extremidades inferiores ni la cintura, beber bebidas no alcohólicas en grandes cantidades, evitar alcohol y bebidas con cafeína. Durante el vuelo contraer con frecuencia los músculos de las pantorrillas, doblar los dedos de los pies o elevarse sobre ellos y evitar dormir en posición sentada.

2. El riesgo de trombosis se valora de manera individual en cada caso. Si el viaje dura >4 h, además de los métodos mencionados arriba, considerar adicionalmente el uso de medias cortas de compresión graduada para asegurar una compresión a nivel del tobillo de 10-20 mm Hg o medias de compresión de 20-30 mm Hg. En personas con antecedente de ETV, traumatismo, intervención quirúrgica reciente (≤6 semanas) o con enfermedad neoplásica, en mujeres embarazadas y en, puerperio, sometidas a tratamiento hormonal de reemplazo, así como en personas con otros ≥2 factores de riesgo trombótico → dosis profiláctica de HBPM. Si no es posible utilizar medias de compresión ni HBPM, se sugiere AAS a dosis ≤100 mg antes del vuelo.

3. Se puede recomendar lo mismo a las personas que viajan durante muchas horas en coche o en autobús.

Prevención en embarazadas

1. Es muy importante la prevención adecuada de ETV en embarazadas. En los países desarrollados el EP es la causa más frecuente de la muerte en el período de embarazo y puerperio.

2. Métodos profilácticos recomendados en embarazadas con riesgo de ETVtabla 33-15.

3. El fármaco de elección es la HBPM (preparados →tabla 33-2, dosificación →tabla 33-13) y es posible el uso de HNF (5000 UI VSc cada 12 h) porque, a diferencia de los AVK, las heparinas no atraviesan la placenta y no provocan malformaciones congénitas ni hemorragias en el feto. En el 3.er trimestre realizar control de la actividad anti-Xa (con un valor diana de 0,2-0,5 UI/ml, a las 3-4 h de la inyección de la dosis profiláctica de HBPM VSc) y modificar la dosis en caso de necesidad. Los nuevos anticoagulantes orales (inhibidores del factor Xa o de la trombina) no se han probado en embarazadas por lo que no están recomendados. En mujeres con alto riesgo trombótico añadir AAS 75-100 mg/d a la HBMP o HNF. Suspender el AAS 1 semana antes del parto.

4. El uso de HBPM, HNFAVK por la mujer no constituye una contraindicación para la lactancia si bien no deben utilizarse fondaparinux ni inhibidores del factor Xa ni trombina de uso oral.

5. En mujeres en tratamiento crónico con AVK y que desean quedarse embarazadas, se indican test de embarazo frecuentes y, en el momento de concebir, cambiar los AVKHNFHBPM. El método alternativo es cambiar el AVK a HBPM antes de concebir. Este manejo no se recomienda en mujeres portadoras de la prótesis valvular cardíaca, que deben derivarse a un centro especializado.

6. Prevención tromboembólica en embarazadas sometidas a cesárea:

1) las mujeres sin factores de riesgo de trombosis adicionales → sin prevención adicional, y movilización temprana;

2) en caso de ≥1 factor de riesgo mayor de trombosis o ≥2 factores menores → HBPM a dosis profiláctica. En caso de contraindicaciones para el tratamiento farmacológico → prevención mecánica (MCG, CNI).

Factores de riesgo mayores de ETV después del parto: inmovilización (reposo estricto en cama durante ≥1 semana durante el embarazo); hemorragia posparto con pérdida de ≥1000 ml de sangre y necesidad de intervención quirúrgica; antecedentes de ETV; preeclampsia o retraso del crecimiento intrauterino; trombofilia (déficit de la antitrombina, factor V Leiden o mutación G20210A del gen de protrombina homocigota o heterocigota); enfermedades concomitantes (LES, cardiopatía); transfusión de sangre; infección posparto.

Factores menores de riesgo de ETV después del parto: IMC >30 kg/m2; embarazo múltiple; hemorragia posparto con pérdida de >1000 ml de sangre; fumar >10 cigarrillos/d; retraso del crecimiento intrauterino; trombofilia (déficit de proteína C, déficit de proteína S); preeclampsia.

tablasArriba

Tabla 33-2. Dosificación de HBPM en el tratamiento inicial de la TVP

HBPM

Dosis anticoagulantes y preparados

2 × d

1 × d

Dalteparina

100 UI/kg cada 12 h

200 UI/kg cada 24 h (máxima dosis única 18 000 UI) 

Enoxaparina

1 mg/kg cada 12 h

1,5 mg/kg cada 24 h (máxima dosis única 180 mg)

Nadroparina

85 UI/kg cada 12 h

170 UI/kg cada 24 h

HBPM — heparina de bajo peso molecular, TVP — trombosis venosa profunda

 

Tabla 33-10. Modelo modificado de la valoración del riesgo según Caprini

1 pto.

2 ptos.

3 ptos.

5 ptos.

– edad 41‑60 años

– cirugía menor

– IMC >25 kg/m2

– edema en los miembros inferiores

– varices en los miembros inferiores

– embarazo o puerperio

– antecedente de abortos no explicados o repetidos

– anticoncepción oral o terapia hormonal sustitutiva

– sepsis (<1 mes)

– neumopatía grave, incluida neumonía (<1 mes)

– alteraciones funcionales de los pulmones

– infarto agudo de miocardio

– diagnóstico o agudización de la insuficiencia cardíaca (<1 mes)

– antecedente de enfermedad intestinal inflamatoria

– enfermo en tratamiento conservador, encamado

– edad 61‑74 años

– intervención artroscópica

– cirugía mayor abierta (>45 min)

– intervención laparoscópica (>45 min)

– neoplasia maligna

– encamamiento (>72 h)

– inmovilización de la extremidad con escayola

– catéter venoso central

– edad ≥75 años

– antecedente de ETV

– antecedente familiar de ETV

– neoplasia maligna o quimioterapia

– déficit de antitrombina, de proteína C o de proteína S

– portador del factor V Leiden

– mutación G20210A del gen de la protrombina

– anticoagulante lúpico

– anticuerpos anticardiolipina

– anticuerpos contra β2‑glicoproteína

– trombocitopenia inducida por heparina (TIH)

– otra trombofilia congénita o adquirida

– ACV (<1 mes)

– aloplastia articular programada

– fractura de los huesos de la pelvis, fémur o tibia

– lesión aguda de la médula espinal (<1 mes)

Interpretación: 0 puntos — riesgo muy bajo; 1‑2 puntos — riesgo bajo; 3‑4 puntos — riesgo
moderado; ≥5 puntos — riesgo alto

Prevención de la ETV en enfermos sometidos a intervenciones quirúrgicas en el abdomen y pelvis (incluidas las operaciones del tracto digestivo, urológicas, ginecológicas, bariátricas, vasculares, mínimamente invasivas, plásticas y reconstructivas).

Prevención indicada

Riesgo muy bajo (0 ptos. en la escala de Caprini)

En los enfermos sometidos a intervenciones quirúrgicas se recomienda no utilizar prevención accesoria farmacológica o mecánica, solamente la movilización precoz.

Riesgo bajo (1-2 ptos. en la escala de Caprini)

En los enfermos sometidos a intervenciones quirúrgicas es mejor usar profilaxis mecánica, preferiblemente CNI, que no utilizar ninguna prevención.

Riesgo moderado (3-4 ptos. en la escala de Caprini)

En los enfermos sometidos a intervenciones quirúrgicas, con riesgo moderado de ETV y sin riesgo elevado de complicaciones hemorrágicas, es mejor usar HBPM, HNF a dosis de 5000 UI cada 12 h o una profilaxis mecánica, preferiblemente CNI, que no utilizar ninguna prevención.

En los enfermos sometidos a intervenciones quirúrgicas, y con un riesgo elevado de complicaciones hemorrágicas graves o si se prevé que las consecuencias del sangrado pueden ser especialmente graves, es mejor usar profilaxis mecánica, preferiblemente CNI, que no utilizar ninguna prevención.

Riesgo moderado (≥5 ptos. en la escala de Caprini)

En los enfermos sometidos a intervenciones quirúrgicas sin riesgo elevado de complicaciones hemorrágicas, se recomienda el uso de prevención farmacológica con HBPM o HNF 5000 UI cada 8 h. No se recomienda prescindir del tratamiento profiláctico. Se sugiere añadir la profilaxis mecánica con MCG o CNI a la profilaxis farmacológica.

En los enfermos sometidos a intervenciones quirúrgicas por neoplasia maligna, y sin riesgo
elevado de complicaciones hemorrágicas, se recomienda realizar profilaxis farmacológica prolongada (hasta 4 semanas) con HBPM, y no una profilaxis de una duración más corta.

En los enfermos sometidos a intervenciones quirúrgicas, y con un riesgo elevado de complicaciones hemorrágicas graves o si se prevé que las consecuencias del sangrado pueden ser especialmente graves, es mejor usar profilaxis mecánica, preferiblemente CNI, que no utilizar ninguna prevención, hasta que el riesgo hemorrágico baje, para luego poder iniciar la profilaxis farmacológica.

En enfermos sometidos a intervenciones quirúrgicas y con contraindicaciones para el uso de HBPM y HNF (o cuando estos fármacos no están disponibles) y sin riesgo hemorrágico elevado, es mejor fondaparinux o dentro de las profilaxis mecánicas, preferiblemente CNI, que no utilizar ninguna prevención.

Según las guías del ACCP y las polacas 2012.

Profilaxis de la ETV en enfermos con traumatismos o quemaduras

Traumatismos mecánicos graves

En los enfermos con traumatismos graves, es mejor usar profilaxis con HNF en dosis baja, HBMP, o dentro de la profilaxis mecánica, preferiblemente CNI, que no utilizar ninguna prevención.

En los enfermos con traumatismos graves con elevado riesgo de ETV (incluidos los enfermos con una lesión aguda de la médula espinal, con una lesión traumática cerebral y con una intervención quirúrgica por el traumatismo de la columna vertebral) se sugiere añadir la profilaxis mecánica a la profilaxis farmacológica, si no hay contraindicaciones relacionadas con las lesiones de los miembros inferiores.

En los enfermos con traumatismos graves y con contraindicaciones para el uso de HBPM y HNF en dosis bajas, es mejor usar profilaxis mecánica, preferiblemente CNI, que no utilizar ninguna prevención, y si no hay contraindicaciones relacionadas con las lesiones en los miembros inferiores. Se sugiere añadir la profilaxis farmacológica con HBPM o HNF en dosis bajas cuando el riesgo hemorrágico baje o cedan las contraindicaciones para el uso de heparina.

En los enfermos con traumatismos graves se sugiere no colocar un filtro en la vena cava inferior como profilaxis de la ETV.

En los enfermos con traumatismos graves se sugiere no hacer control periódico con el test ecográfico de compresión.

Quemaduras graves o extensas y ≥1 factor de riesgo de la ETV

Se recomienda la profilaxis rutinaria, si es posible.

Si no hay contraindicaciones, se recomienda una de las siguientes opciones:

1) HBPM (dosis profiláctica adecuadaa): se debe administrar la primera dosis inmediatamente después de confirmar la seguridad de su uso, después de descartar el sangrado o confirmar su buen control (habitualmente 24‑36 h de la quemadura)

2) HNF (5000 UI VSc cada 8 h): se debe administrar la primera dosis inmediatamente después de confirmar la seguridad de su uso, después de descartar el sangrado o confirmar su buen control (habitualmente 24‑36 h de la quemadura).

En los enfermos con riesgo hemorrágico elevado se recomienda el uso de MCG y/o CNI ajustadas adecuadamente hasta que el riesgo del sangrado baje.

a Dosis según las recomendaciones del fabricante.

ETV — enfermedad tromboembólica venosa, CNI — compresión neumática intermitente, HBPM — heparina de bajo peso molecular, HNF — heparina no fraccionada, MCG — medias elásticas de compresión graduada

Según las guías del ACCP y las polacas 2012

Tabla 33-11. Factores de riesgo de ETV en enfermos hospitalizados: escala de valoración del riesgo de Paduaa

Factor

Puntuación

Enfermedad neoplásica activa (enfermos con afectación de los nodos linfáticos regionales o metástasis que han recibido quimioterapia o radioterapia en los últimos 6 meses)

3

Antecedente de ETV (salvo la trombosis de las venas superficiales)

3

Movilidad reducida (encamamiento previsible, con posibilidad de usar el baño/váter, por el estado del paciente o por indicación médica durante ≥3 días)

3

Diagnóstico de trombofilia (déficit de antitrombina, de proteína C o S, factor V Leiden, mutación G20210A del gen de la protrombina o del síndrome antifosfolipídico)

3

Traumatismo o intervención quirúrgica reciente (≤1 mes)

2

Edad ≥70 años

1

Insuficiencia cardíaca o respiratoria

1

Infarto agudo de miocardio o ACV agudo

1

Infección aguda o enfermedad reumática

1

Obesidad (IMC ≥30 kg/m2)

1

Tratamiento hormonal

1

Interpretación: ≥4 ptos. — riesgo alto de ETV.

a En enfermos tratados de manera conservadora.

ETV — enfermedad tromboembólica venosa

A partir de: J. Thromb. Haemost., 2010, 8: 2450-2457, modificado.

Tabla 33-12. Profilaxis de ETV en enfermos en tratamiento conservador

Situación clínica

Prevención indicada

ACV isquémico con limitación de la movilidada

Opciones:

– HBPM a dosis profiláctica adecuadab (preferible)

– HNF 5000 UI VSc cada 12 h

– CNI y/o medias elásticas de compresión graduada en caso de contraindicaciones para la anticoagulación.

Nota: no utilizar heparina durante las primeras 24 h tras el tratamiento trombolítico del ACV. La heparina a dosis profiláctica puede usarse con seguridad junto con el AAS.

ACV hemorrágicoa

– en la fase temprana utilizar CNI

– en enfermos estables y con riesgo de ETV muy alto se puede utilizar HBMP a dosis profiláctica adecuadab (preferible) o HNF 5000 UI VSc cada 12 h, empezando 2-4 días del sangrado si se considera seguro (cese de la hemorragia documentado).

Nota: el momento de la introducción de la heparina depende del balance entre el riesgo de la trombosis y el riesgo de empeoramiento del sangrado.

Enfermos hospitalizados por enfermedad aguda tratada de manera conservadora, con riesgo alto de ETV (≥4 ptos. en la escala de Padua)c

Opciones:

– HBPM a dosis profiláctica adecuadab

– HNF 5000 UI VSc cada 12 h

– fondaparinux 2,5 mgd cada 24 h

– en caso de sangrado o de riesgo alto de sangradoe utilizar CNI y/o medias elásticas de compresión graduada, por lo menos al principio, hasta que el riesgo hemorrágico disminuya.

Utilizar prevención farmacológica durante el período de inmovilización o de hospitalización.

Enfermos inmovilizados crónicamente en casa o en una residencia

No utilizar prevención de ETV de manera rutinaria.

a Las indicaciones del manejo de los enfermos con ACV solamente se refieren a la prevención de la ETV y no al tratamiento anticoagulante ni trombolítico del ACV.

b Preparados cap. 2.33.1, dosificación tabla 33-13

c tabla 33-11.

d 1,5 mg, si el aclaramiento de creatinina <50 ml/min.

e El riesgo de sangrado está aumentado sobre todo en relación con úlcera gástrica o duodenal activa, sangrado importante en los últimos 3 meses, recuento de las plaquetas <50 × 109/l, insuficiencia hepática (INR >1,5). Los demás factores del riesgo hemorrágico: edad ≥85 años (vs. <40 años), insuficiencia renal grave (TFG <30 ml/min/m2), ingreso en la unidad de cuidados intensivos médicos o cardiológicos, colocación de catéter venoso central, artritis crónica, enfermedad neoplásica, sexo masculino. La coexistencia de varios factores aumenta significativamente el riesgo de sangrado. A menudo los mismos factores aumentan también el riesgo de ETV, de ahí que la decisión del uso de la anticoagulación se deba basar en la valoración del balance de estos riesgos.

AAS — ácido acetilsalicílico, CNI — compresión neumática intermitente, ETV — enfermedad tromboembólica venosa, HBPM — heparina de bajo peso molecular, HNF — heparina no fraccionada

Tabla 33-13. Dosis profilácticas de HBPM en enfermos no operados y en embarazadas

HBPMa

Dosis profilácticas

Enfermos no operados

Embarazadasb

Dalteparina

5000 UI cada 24 h

5000 UI VSc cada 24 h

Enoxaparina

40 mg cada 24 h

40 mg VSc cada 24 hc

Nadroparina

2850 UI cada 24 h

3800 UI VSc cada 24 h

a Preparados cap. 2.33.1, tabla 33-2.

b Puede ser necesaria una modificación de la dosis en el 3.er trimestre (sobre la base de la valoración de la actividad anti-Xa, actividad objetivo 0,2-0,5 UI/ml 3-4 h después de la inyección VSc).

c Puede ser necesaria una modificación de la dosis en caso de peso corporal extremadamente bajo o alto.

HBPM — heparina de bajo peso molecular

Tabla 33-14. Escala de la valoración del riesgo de ETV en enfermos con neoplasia maligna tratados con quimioterapia ambulatoria

Características clínicas

Puntos totales

Localización de la neoplasia

Estómago, páncreas, neoplasias cerebrales primarias (riesgo muy alto)

2

Pulmón, linfomas, aparato genital, vejiga, riñón (riesgo alto)

1

Recuento de plaquetas antes de la quimioterapia ≥350 000/µl

1

Recuento de leucocitos antes de la quimioterapia >11 000/µl

1

Nivel de la hemoglobina antes de la quimioterapia <10 g/dl y/o tratamiento con eritropoyetina planificado

1

IMC ≥35 kg/m2

1

Interpretación: 0 ptos. — riesgo bajo, 1-2 ptos. — riesgo intermedio, ≥3 ptos. — riesgo alto.

ETV — enfermedad tromboembólica venosa

A partir de: Khorana A.A. y cols., Blood, 2008, 111: 4902-4907, modificado por la ASCO en 2013.

Tabla 33-15. Prevención de ETV en embarazadas de riesgo

Situación clínica

Prevención indicada

En el embarazo

Después del parto

Antecedente de 1 episodio de ETV relacionado con un factor de riesgo transitorio (excepto el embarazo y el uso de estrógenos)

Vigilanciaa

HBPMb o AVKc

Antecedente de 1 episodio de ETV relacionado con el embarazo o con el uso de estrógenos

HBPMd/HNFd

HBPMb o AVKc

Antecedente de 1 episodio de ETV espontánea (sin trombofilia y actualmente sin tratamiento anticoagulante)

HBPMd/HNFd o vigilanciaa

HBPMb o AVKc

Antecedente de 1 episodio de ETV + trombofilia de bajo riesgoe (actualmente sin tratamiento anticoagulante crónico)

HBPMd,i/HNFd,i o vigilanciaa

HBPMb o AVKc

Antecedente de 1 episodio de ETV + trombofilia de alto riesgof (actualmente sin tratamiento anticoagulante crónico

HBMPg/HNFg

HBPMb o AVKc o HBPM/HNFh

Sin antecedentes de ETV + trombofilia de bajo riesgoe

Vigilanciaa o HBMPd/HNFd

Vigilanciaa o tratamiento anticoagulante (HBPMb o AVKc)i

Sin antecedentes de ETV + presencia de anticuerpos antifosfolipídicos o trombofilia congénita de alto riesgof

HBPMd/HNFd

HBPMb o AVKc

Antecedente de ≥2 episodios de ETV + tratamiento anticoagulante crónico

HBPMj/HNFj

Reintroducción del tratamiento crónico utilizado antes del embarazo

Antecedente de ≥2 episodios de ETV (actualmente sin tratamiento anticoagulante crónico)

HBMPg/HNFg

HBPMb o AVKc o HBPM/HNFh

a Y un diagnóstico adecuado inmediato en caso de sospechar TVP/EP.

b A dosis profiláctica →tabla 33-13 durante 4-6 semanas; no reducir la dosis de HBPM utilizada durante el embarazo.

c Durante 4-6 semanas, INR 2-3 (inicialmente junto con HBMP/HNF, hasta que INR ≥2,0 durante 2 días consecutivos).

d A dosis profiláctica.

e Heterocigoto para el factor V Leiden, heterocigoto para la mutación G20210A del gen de la protrombina, déficit de proteína C o S.

f Déficit de antitrombina, heterocigoto doble para la mutación G20210A del gen de la protrombina y para el factor V Leiden, homocigoto para el factor V Leiden u homocigoto para la mutación G20210A del gen de la protrombina.

g A una dosis profiláctica ajustada.

h A una dosis ajustada durante 6 semanas.

i Si están presentes otros factores de riesgo (familiar de 1.er grado con un episodio de ETV antes de 50 años u otros factores de riesgo de trombosis importantes como p. ej. obesidad, inmovilización prolongada).

j A una dosis ajustada.

Nota: después de un episodio de ETV utilizar medias de compresión graduada adecuadamente seleccionadas en el período de embarazo, parto y puerperio.

ETV — enfermedad tromboembólica venosa, HBPM — heparina de bajo peso molecular, HNF — heparina no fraccionada