Infección por Clostridioides difficile y colitis pseudomembranosa

Definición y etiopatogeniaArriba

La infección por Clostridioides difficile (hasta 2016 Clostridium difficile) cursa con diarrea de intensidad diversa. La colitis pseudomembranosa (una de las manifestaciones más graves de la infección por C. difficile) es una enfermedad diarreica aguda asociada a placas de color gris amarillento (pseudomembranas) en la superficie de la mucosa del intestino grueso. Es la forma más grave de diarrea asociada a antibióticos →Diarrea asociada a antibióticos).

1. Agente etiológico: toxinas A y B producidas por bacilos grampositivos, anaerobios de C. difficile, que prosperan en el colon tras el uso de antibióticos de amplio espectro.

2. Reservorio y vías de transmisión: tierra y ambiente externo (especialmente en hospitales, residencias de cuidados médicos de larga estancia, guarderías), así como portadores (un 5 % de los adultos, con mayor frecuencia personas mayores; hasta un 50 % de recién nacidos y lactantes) y enfermos; transmisión por vía digestiva (fecal-oral).

3. Factores de riesgo. El más importante es la antibioticoterapia actual o reciente (hasta 2 meses); riesgo alto: clindamicina, fluoroquinolonas, cefalosporinas (especialmente de II generación y más altas); riesgo moderado: penicilinas, macrólidos, carbapenemas, vancomicina, metronidazol; riesgo bajo: aminoglucósidos, tetraciclinas, sulfonamidas, rifampicina, trimetoprim). Otros factores son: el ingreso hospitalario (el riesgo aumenta con la duración del ingreso) o estancia en centros de cuidados médicos prolongados, edad (el riesgo aumenta con la edad), enfermedades concomitantes graves (sobre todo numerosas, incluidos los estados de inmunodepresión), uso de IBP o de antagonistas del receptor H2), intervenciones quirúrgicas abdominales, y uso prolongado de sonda nasogástrica. El riesgo de infección por C. difficile es mayor durante la antibioticoterapia y se reduce gradualmente desde el 1.er hasta el 3.er mes tras finalizarla (en la mayoría de los enfermos los síntomas se presentan en la 1.ª semana).

4. Período de incubación e infectividad: el período de incubación suele ser de 2-3 días, pero puede ser más largo (>7 días). El enfermo es contagioso durante el período de enfermedad y durante el período asintomático, durante el cual elimina C. difficile con las heces (estado de portador).

CUADRO CLÍNCO E HISTORIA NATURALArriba

Signo principal: diarrea de intensidad variable, desde pocas deposiciones blandas hasta 30 evacuaciones acuosas al día, rara vez con sangre fresca. Además dolor abdominal cólico en cuadrantes bajos, fiebre, en casos más graves deshidratación y shock. En muchos enfermos el curso es leve y la diarrea cede espontáneamente en 5-10 días tras suspender los antibióticos. En casos graves la mortalidad es >50 %. En un 20-25 % de los enfermos se producen recurrencias frecuentes (en un 3-5 % incluso >6).

El curso grave de la infección se diagnostica cuando el recuento de leucocitos en sangre periférica es de ≥15 000/µl, o creatinina >1,5 mg/dl (132,6 µmol/l).

Los casos fulminantes cursan con hipotensión o shock, obstrucción intestinal, o megacolon tóxico.

DIAGNÓSTICOArriba

Exploraciones complementarias

1. Identificación del agente etiológico

1) métodos inmunoenzimáticos (de muy alta sensibilidad): glutamato deshidrogenasa (GDH) en heces (nota: la GDH es producida tanto por las cepas productoras de toxinas, como por las no productoras), toxinas A/B en heces

2) pruebas moleculares: ampliación de ácidos nucleicos (p. ej. PCR) de la región seleccionada de los genes de la toxina A/B (NAAT)

3) cultivo para detectar la producción de toxinas por la cepa aislada de C. difficile.

2. Otras pruebas de laboratorio: leucocitosis de sangre periférica, trastornos electrolíticos típicos de la diarrea y en casos graves hipoalbuminemia.

3. Endoscopia del intestino grueso: no se utiliza para detectar la infección por C. difficile y no se realiza de rutina en enfermos con sospecha de la infección. Imagen endoscópica típica de la colitis pseudomembranosa: placas características de color gris-amarillo, oro amarillento o miel de unos milímetros hasta 1-2 cm. Cubren de manera bastante regular la mucosa del recto, parte distal del sigma, y en ~30 % de los casos solamente el colon derecho. Pueden permanecer invisibles en enfermos inmunodeprimidos o con enfermedad inflamatoria intestinal. Durante la endoscopia es preciso tomar muestras para estudio histológico.

4. Radiografía simple de abdomen: permite diagnosticar el megacolon tóxico.

Criterio diagnóstico

El diagnóstico de la infección por C. difficile se realiza tras detectar en las heces diarreicas de un enfermo con síntomas típicos la presencia de una cepa productora de toxinas →fig. 4.28-1. Las guías de la IDSA (2017) permiten realizar NAT como única prueba que permite diagnosticar la infección por C. difficile.

Infección por C. difficile asociada a la asistencia sanitaria: manifestaciones de la infección por C. difficile presentes >48 h desde el ingreso en un centro sanitario hasta 4 semanas desde el alta.

Infección por C. difficile adquirida en la comunidad: los síntomas se presentan en una persona que en las 12 semanas anteriores no ha estado en un centro sanitario o que ha sido hospitalizada <48 h antes del inicio de los síntomas.

Infección por C. difficile de origen desconocido: los síntomas se presentan en una persona con alta hospitalaria hace 4-12 semanas, o no hay datos sobre el tiempo de presentación de los síntomas.

Recurrencia de la infección: en un enfermo con manifestaciones típicas de infección por C. difficile confirmada, 2-8 semanas tras la curación del episodio anterior.

El diagnóstico de la colitis pseudomembranosa se basa en el cuadro endoscópico y la confirmación de la infección por C. difficile.

Diagnóstico diferencial

Diarrea de etiología distinta (→Diarrea, Diarrea aguda infecciosa) basada en la anamnesis y estudios microbiológicos. La colitis ulcerosa se diferencia por la presencia continua de sangre fresca en heces y por las características microscópicas de las lesiones mucosas.

TratamientoArriba

Tratamiento no farmacológico

1. Forma más leve: suspender el antibiótico con sospecha de ser precipitante de la infección. Cuando el tratamiento de la infección primaria es imprescindible, cambiar el fármaco por otro eficaz, pero con menor riesgo de originar infección por C. difficile (p. ej. aminoglucósido, doxiciclina, macrólido).

2. Forma más grave: es preciso el ingreso hospitalario para la reposición hidroelectrolítica, corrección de la hipoalbuminemia, y control de las complicaciones.

Tratamiento farmacológico

1. Primer episodio: cuando los síntomas no cesan al suspender el antibiótico, en caso de infección confirmada por C. difficile y en espera de los resultados de los estudios microbiológicos en enfermos con alta probabilidad de la infección

1) sin criterios de infección grave o fulminante → opciones: vancomicina VO 125 mg 4 × d por 10 días; fidaxomicina VO 200 mg 2 × d durante 10 días; si la vancomicina y la fidaxomicina no están disponibles → metronidazol VO 500 mg 3 × d durante 10 días

2) forma grave → vancomicina VO 125 mg 4 × d durante 10 días o fidaxomicina VO 200 mg 2 × d durante 10 días

3) forma fulminante → vancomicina 500 mg 4 × d VO (o por sonda nasogástrica) con metronidazol iv. 500 mg 3 × d; en caso de obstrucción intestinal puede considerarse una administración adicional de vancomicina en forma de enema 500 mg en 100 ml de NaCl al 0,9 % 4 × d (junto con la administración oral).

No usar fármacos que disminuyen el peristaltismo (loperamida, opioides).

2. Recurrencia:

1) primera recurrencia → vancomicina VO 125 mg 4 × d durante 10 días, si el primer episodio se ha tratado con metronidazol, o administración prolongada de vancomicina, con una reducción gradual de la dosis (p. ej. 125 mg 4 × d durante 10-14 d, 2 × d durante 7 días, 1 × d durante 7 días, a continuación cada 2 o 3 días durante 2-8 semanas), si el primer episodio tratado con vancomicina o fidaxomicina; o fidaxomicina VO 200 mg 2 × d durante 10 días, si el primer episodio ha sido tratado con vancomicina

2) la segunda y las siguientes recurrencias → administración prolongada de vancomicina, con una reducción gradual de la dosis (como más arriba) o vancomicina VO 125 mg 4 × d durante 10 días, a continuación rifaximina VO 400 mg 3 × d durante 20 días, o fidaxomicina VO 200 mg 2 × d durante 10 días, o trasplante de microbiota fecal.

Tratamiento quirúrgico

Consiste en una colectomía subtotal. Está indicado de urgencia en caso de complicaciones que causen abdomen agudo (→más adelante) o shock resistente al tratamiento. Está recomendado también en las formas graves de la enfermedad, si fracasa el tratamiento conservador durante 12-24 h en enfermos >65 años o con colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn coexistente.

SEGUIMIENTOArriba

El seguimiento se deben basar en las manifestaciones clínicas (las pruebas microbiológicas pueden mantenerse positivas hasta ~6 semanas tras finalizar la antibioticoterapia). El estado clínico debería mejorar en los primeros 3 días con una reducción del número de deposiciones, alivio del dolor abdominal, remisión de la fiebre, y reducción de la leucocitosis. El tratamiento debe modificarse si el estado del paciente empeora o no cambia tras 5-6 días del tratamiento inicial.

Durante y después del tratamiento de la infección por C. difficile evitar (en la medida de lo posible) la administración de otros antibióticos (por otras causas diferentes a la infección por C. difficile), debido al riesgo de reducción de la respuesta al tratamiento, y al aumento de la probabilidad de recurrencia.

ComplicacionesArriba

1) colitis fulminante y megacolon tóxico →Colitis ulcerosa

2) íleo paralítico

3) perforación del colon y peritonitis

4) edemas secundarios a hipoalbuminemia por pérdida intestinal de proteínas

5) shock

PREVENCIÓNArriba

Prevención de la diarrea asociada al uso de antibióticos →Diarrea asociada a antibióticos. En hospitales, centros de cuidado crónico y guarderías:

1) higiene estricta de las manos (lavado con agua con jabón; las soluciones alcohólicas son menos eficaces)

2) uso de guantes para atender a los pacientes

3) desinfección de las salas con productos activos frente a esporas

4) aislamiento de los pacientes infectados por C. difficile

5) utilización adecuada de pañales, especialmente procedentes de los enfermos y portadores de C. difficile

6) evitar la toma de temperatura rectal.

FIGURASArriba

Fig. 4.28-1. Algoritmo diagnóstico de la infección por C. difficile