Acidosis láctica y coma

Fármacos

Dosificación

Metformina

Dosis inicial de 0,5 o 0,85 g/d 1 × d, o 0,5 g 2 × d (con la comida por la mañana y por la noche); se puede aumentar en 0,5 g/semana generalmente hasta una dosis de 2 × 1,0 g o 3 × 0,85 g, máx. 3 g/d; en caso de efectos adversos gastrointestinales recomendar tomar el fármaco durante la comida o disminuir la dosis a la anterior bien tolerada (posteriormente se puede volver a intentar aumentar la dosis)

En el caso de preparados de liberación modificada bifásica administrar inicialmente 0,5 g 1 × d con la comida por la noche; se puede aumentar la dosis en 0,5 g/semana, hasta un máx. 2 g 1 × d 

Dosificación y vigilancia según la función renal:

TFGe: <30 ml/min/1,73 m2 → no utilizar metformina; 30-44 → no iniciar el tratamiento con metformina, pero se puede seguir usando el fármaco a una dosis reducida en el 50 %, vigilando la función renal cada 3 meses; 45-59 → se puede continuar el tratamiento con metformina, vigilando la función renal cada 3-6 meses; ≥60 → vigilar la función renal 1 × año

Ventajas: no produce aumento de peso ni hipoglucemia, disminuye la insulinorresistencia. Es considerada como fármaco que siempre debe considerarse en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2

Desventajas: intolerancia transitoria, habitualmente en la semana 1-2 de uso; produce diarrea, náuseas, vómitos, distensión abdominal, sabor metálico; existe riesgo de acidosis láctica con el uso inadecuado; riesgo aumentado de déficit de vitamina B12

Contraindicaciones: hipoxemia (insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardíaca), isquemia de grandes órganos (ACV, cardiopatía isquémica avanzada e infarto de miocardio, isquemia de extremidades inferiores), insuficiencia renal (dosificación y vigilancia →más arriba), daño hepático (en caso de existir una elevación moderada de las enzimas hepáticas, p. ej. en esteatosis hepática, se puede utilizar, pero con precaución), abuso de alcohol

Gliclazida, comprimidos de liberación modificada o prolongada

80-320 mg/d, dividido en 2 dosis, 30 min antes de las comidas; los comprimidos de liberación modificada o prolongada de 30 mg se administran 1 × d (durante el desayuno), aumentando la dosis progresivamente (en 30 mg cada 2 semanas), hasta un máx. 120 mg/d

Gliquidonaa,b,c

15-60 mg/d (durante el desayuno); en caso de administrar dosis mayores (generalmente hasta 120 mg/d), dividirlas en 2-3 tomas

Glimepirida

1 mg 1 × d (justo antes del desayuno) y aumentar progresivamente cada 1-2 semanas, generalmente 1-4 mg (máx. 6 mg) 1 × d

Glipizida

2,5-20 mg 1 × d (antes del desayuno); si se administran >15 mg/d dividir en 2 dosis (antes de las comidas principales); en caso de comprimidos GITS de 5-20 mg/d 1 × d (durante el desayuno)

Reglas de dosificación: generalmente empezar por la menor dosis, aumentar progresivamente cada 1-2 semanas, en función de la glucemia. Dependiendo del preparado, se administra justo antes la primera comida principal (preparados utilizados 1 × d) o 2 × d (antes de las comidas principales). Si se ha omitido una dosis, no se debe aumentar la dosis siguiente

Ventajas: acción rápida; fácil dosificación de los preparados de liberación modificada

Desventajas: aumento de peso y riesgo de hipoglucemia (sobre todo en personas mayores, en caso de actividad física excesiva o como consecuencia de interacciones con el AAS, AINE, sulfonamidas, anticoagulantes y alcohol)

Dapagliflozina en monoterapia

o en combinación con metformina

o con saxagliptina

10 mg 1 × d, independientemente de la comida

1 comprimido (5 mg + 0,85 g o 5 mg + 1,0 g) 2 × d, durante la comida

Empagliflozina en monoterapia

o en combinación con metformina

10 mg 1 × d (máx. 25 mg 1 × d), independientemente de la comida

1 comprimido (12,5 mg + 1 g) 2 × d durante la comida

Ertugliflozinaa en monoterapia

o en combinación con metformina

o con sitagliptina

5-15 mg 1 × d

Canagliflozina

100 mg 1 × d (máx. 300 mg 1 × d), independientemente de la comida

Ventajas: dosificación fácil, no producen hipoglucemia (utilizados en monoterapia) ni aumento de peso; los fármacos de este grupo (empagliflozina, canagliflozina, también dapagliflozina) reducen el riesgo cardiovascular, incluido el riesgo de muerte por causas cardiovasculares (empagliflozina), reducen el riesgo de progresión de insuficiencia cardíaca y frenan el desarrollo de insuficiencia renal en el curso de diabetes (debido al efecto nefroprotector están indicados también cuando su efecto antihiperglucémico es mínimo debido a la disminución de la TFGe)

Desventajas: infecciones fúngicas del tracto genitourinario, poliuria, hipotensión, deshidratación, riesgo aumentado de cetoacidosis euglucémica, riesgo aumentado de amputación en enfermos con ulceraciones por pie diabético. No administrarlos junto a diuréticos de asa ni en situaciones o riesgo de deshidratación ni cuando no se desea que se produzca una disminución de la presión arterial. ≥1 × año valorar la función renal. Durante el tratamiento asegurar una hidratación adecuada y prevenir el pie diabético

Exenatida de liberación prolongadaa

Se administra a dosis fija de 2 mg 1 × semana VSc en el muslo, abdomen o en la parte superior del brazo, independientemente de las comidas, en cualquier momento del día

Dulaglutida

VSc en el muslo o abdomen a dosis de 0,75 mg 1 × semana (en monoterapia) o 1,5 mg 1 × semana (asociado a otros antidiabéticos)

Lixisenatidaa

Dosis de inicio 10 µg VSc 1 × d durante 14 días, luego 20 µg/d

Liraglutida

Dosis de inicio 0,6 mg VSc 1 × d durante ≥1 semana y a continuación 1,2 mg/d; después de ≥1 semana se puede aumentar la dosis hasta 1,8 mg/d

Albiglutida

Dosis de inicio 30 mg 1 × semana VSc; en caso de necesidad se puede aumentar hasta 50 mg/semana

Semaglutida VSc o VO

Preparado VSc: inicialmente 0,25 mg 1 × semana, transcurridas 4 semanas aumentar hasta 0,5 mg 1 × semana, transcurridas ≥4 semanas se puede aumentar hasta 1 mg 1 × semana y, en caso de necesidad, después de otras ≥4 semanas hasta 2 mg 1 × semana 

Preparado VO: dosis de inicio 3 mg 1 × d, transcurrido un mes aumentar la dosis hasta 7 mg 1 × d y después de ≥1 mes hasta la dosis máx. de 14 mg/d, en caso de necesidad

Agonista de los receptores de GLP-1 y GIPa

VSc a dosis de 5-15 mg 1 × semana

Ventajas: favorecen la reducción de peso, no causan hipoglucemia; algunos preparados son de liberación prolongada, por lo que es posible su administración 1 × semana (exenatida de liberación prolongada, albiglutida, dulaglutida y semaglutida); reducen el riesgo cardiovascular y son de preferencia en la enfermedad cardiovascular de origen ateroesclerótico (liraglutida, semaglutida, albiglutida, dulaglutida); enlentecen la progresión de nefropatía diabética y de complicaciones microangiopáticas, pero no se ha demostrado su eficacia en frenar la progresión de la insuficiencia cardíaca

Desventajas: síntomas gastrointestinales frecuentes, náuseas; muy raramente pancreatitis aguda (ante la sospecha, retirar el fármaco inmediatamente); manifestaciones asociadas a la vesícula biliar (semaglutida); contraindicados en insuficiencia renal grave, requiere vigilancia en pacientes con retinopatía diabética tratados con semaglutida; se ha observado empeoramiento de la retinopatía, posiblemente debido a la compensación rápida de la glucemia

Alogliptinaa

25 mg 1 × d, independientemente de la comida, en combinación con metformina, derivado de tiazolidinadiona, sulfonilurea o insulina, o en terapia triple con metformina y tiazolidinadiona o insulina

Linagliptina

En monoterapia o en tratamiento combinado con metformina, con metformina y sulfonilurea o con insulina, a dosis de 5 mg 1 × d a la misma hora, con la comida o independientemente de las comidas. En tratamiento combinado mantener la dosis de metformina previamente administrada y considerar reducir la dosis de la sulfonilurea o de la insulina para disminuir el riesgo de hipoglucemia

Saxagliptina

En monoterapia o en tratamiento combinado con metformina y/o una sulfonilurea, con tiazolidinadiona o con insulina: 5 mg 1 × d

Sitagliptina

En monoterapia o en tratamiento combinado con metformina y/o una sulfonilurea o derivado de tiazolidinadiona (también con metformina) o con insulina (con o sin metformina) a dosis de 100 mg 1 × d VO (con las comidas o independientemente de ellas). En el tratamiento combinado mantener la dosis de metformina previamente administrada. Considerar disminuir la dosis de la sulfonilurea o de la insulina para disminuir el riesgo de hipoglucemia

Vildagliptina

En monoterapia si no se puede utilizar metformina; tratamiento combinado con metformina, una sulfonilurea y metformina, derivado de tiazolidinadiona o con insulina (con o sin metformina): 50 mg 2 × d VO (con las comidas o independientemente de ellas); en el tratamiento combinado con sulfonilureas: 50 mg 1 × d (por la mañana); máx. 100 mg/d 1 comprimido 2 × d

Ventajas: no producen aumento de peso ni hipoglucemia. En caso de vildagliptina está bien documentada la seguridad en personas mayores. La linagliptina es la única gliptina no excretada por la orina, por lo que no requiere suspensión ni cambio de dosificación en caso de insuficiencia renal

Desventajas: náuseas, cefalea y vértigos (más frecuente con vildagliptina). Con menor frecuencia somnolencia excesiva, dolor en el epigastrio, estreñimiento (en tratamiento combinado con sulfonilureas) o diarrea (en tratamiento combinado con sitagliptina y metformina). Posible aumento del riesgo de insuficiencia cardíaca (saxagliptina); aumento del riesgo de hipoglucemia (en caso de tratamiento combinado con sulfonilureas o con insulina → comenzar con reducir dosis de estos fármacos). En la insuficiencia renal reducir la dosis o retirar el fármaco (excepto la linagliptina). Las reacciones de hipersensibilidad son escasas (p. ej. urticaria, angioedema, penfigoide ampollar). Pueden provocar intensas artralgias que requieran su retirada

Pioglitazonaa

Inicialmente 15 o 30 mg/d (máx. 45 mg/d), 1 × d

Ventajas: disminuye la insulinorresistencia; en monoterapia no produce hipoglucemia; disminuye la concentración de ácidos grasos libres en sangre

Desventajas: puede producir retención de agua y edema, hay que tener precaución en enfermos con cualquier factor de riesgo de insuficiencia cardíaca congestiva, p. ej. antecedente de infarto de miocardio o edad avanzada. No utilizar en enfermos con insuficiencia cardíaca ni en enfermos con insuficiencia renal. No usar en caso de cualquier manifestación de hepatopatía o cuando la actividad de enzimas hepáticas está aumentada (ALT >2,5 × LSN). Incrementa el riesgo de fracturas de los huesos largos en mujeres, y de presentarse e intensificarse el edema macular. Se ha observado un leve incremento del riesgo de cáncer de vejiga

Acarbosa

Inicialmente 1 × d durante 3 días (antes de la cena), posteriormente 50 mg 2 × d durante 3 días (antes del almuerzo y de la cena); a continuación 50 mg 3 × d durante 7 días y luego incrementar gradualmente para administrar la dosis de 100 mg 3 × d o la dosis máxima tolerada después de 4-8 semanas

Ventajas: disminución de la glucemia posprandial e insulinemia. Utilizada en monoterapia no produce hipoglucemia. De forma indirecta disminuye la síntesis de triglicéridos

Desventajas: síntomas gastrointestinales frecuentes: meteorismo, dolor abdominal, liberación excesiva de gases, sensación de plenitud, a veces diarrea (se incrementan en caso de incumplimiento de la dieta). Si se produce hipoglucemia (por otros fármacos), el enfermo debe ingerir glucosa, cuya absorción no está alterada