Acidosis láctica y coma lactacidérmico

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIAArriba

Acidosis metabólica con anion gap elevado y una concentración del lactato en suero >5 mmol/l que se desarrolla como consecuencia del aumento del metabolismo anaeróbico de la glucosa. Es una complicación menos frecuente que otros estados comatosos y se da con mayor frecuencia en la diabetes tipo 2. La microangiopatía avanzada (especialmente con insuficiencia renal) puede favorecer su aparición en la diabetes tipo 1. Provoca una mortalidad ~50 %. La acidosis láctica no es una complicación patognomónica de la diabetes. Aparece por la acción de factores desencadenantes (→más adelante) y con mayor frecuencia en enfermos en estado de shock.

Tipos de acidosis láctica relacionada con la diabetes:

1) Tipo A (anaeróbica): aparece en los estados de hipoxia tisular (sepsis, shock, insuficiencia cardíaca, insuficiencia respiratoria).

2) Tipo B (aeróbica): causas distintas de la hipoxia. En enfermos con diabetes puede asociarse a complicaciones graves de la diabetes (p. ej. cetoacidosis), insuficiencia renal o hepática, neoplasias malignas o puede ser un efecto adverso de la metformina (contraindicaciones →tabla 14.1-3) o de la ingesta de dosis altas de salicilatos o de alcohol metílico o etílico.

CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICOArriba

Síntomas: debilidad importante, náuseas y vómitos, dolor abdominal. En la anamnesis: ingesta de sustancias tóxicas, alcohol o tratamiento con metformina sin respetar las contraindicaciones.

Signos: respiración de Kussmaul (como en la cetoacidosis Cetoacidosis y coma cetoacidótico), estupor con delirio y coma, deshidratación moderada, oliguria, hipotermia, hipotensión y shock.

DIAGNÓSTICOArriba

Criterios diagnósticos

El diagnóstico se establece por las pruebas de laboratorio: hiperglucemia leve (a veces glucemia normal), concentración de ácido láctico en suero >5 mmol/l (aumenta con el empeoramiento de la función renal), pH sanguíneo disminuido <7,30, concentración de bicarbonatos <10 mmol/l, anion gap >16 mmol/l, habitualmente hiperpotasemia con natremia normal (en alcohólicos puede cursar con hiponatremia).

Diagnóstico diferencial

Cetoacidosis (elevados niveles de glucosa y cuerpos cetónicos, sin síntomas de shock, pH de la sangre raramente <7,0), SHH (hiperosmolalidad significativa, niveles de ácido láctico normales, pH normal), intoxicación alcohólica (sin evidente reducción de pH de la sangre, glucemia normal, sin síntomas de shock, niveles de ácido láctico en suero <5 mmol/l), otros tipos de coma (hepático, urémico), otras causas de shock.

TRATAMIENTOArriba

1. Hidratar para la prevenir y tratar el shock:

1) Perfundir líquidos para restaurar la volemia siguiendo las mismas recomendaciones que en el coma cetoacidótico y SHH (Síndrome hiperglucémico hiperosmolar).

2) En caso de hipotensión, la perfusión iv. de catecolaminas puede resultar inefectiva.

2. Combatir la hipoxia: oxigenoterapia o, en caso de necesidad, ventilación mecánica.

3. Reducir la hiperglucemia:

1) Infusión de insulina como en el tratamiento de SHH (Síndrome hiperglucémico hiperosmolar).

2) Tras alcanzar una glucemia <11,1 mmol/l (200 mg/dl) → infusión de glucosa al 5 %. Después de normalizar la glucemia → infusión de glucosa al 10 % y continuar la infusión de insulina.

4. Corregir la acidosis: bicarbonato sódico iv. →Acidosis metabólica.

5. Considerar la hemodiálisis: a veces indicada para eliminar tóxicos y lactato.

6. Buscar el factor desencadenante e iniciar el tratamiento adecuado.

PREVENCIÓNArriba

Respetar las contraindicaciones para el tratamiento con metformina y las precauciones frente a procedimientos con medios de contraste o cirugías en pacientes tratados con este fármaco. En caso de dudas determinar la concentración de ácido láctico en suero.