Glomerulonefritis rápidamente progresiva (glomerulonefritis extracapilar proliferativa)

Definición y etiopatogeniaArriba

La GN rápidamente progresiva (GNRP, ing. RPGN) es un síndrome clínico consistente en un rápido deterioro de la función renal (con disminución de la TFG en ≥50 % en un período que oscila desde unas semanas hasta 3 meses), asociado a un cuadro histopatológico de GN extracapilar proliferativa (formación de semilunas en ≥50 % de los glomérulos).

La enfermedad primaria limitada solamente al riñón puede transcurrir como GNRP o superponerse a otra glomerulopatía primaria en cualquier período de su desarrollo. Las formas secundarias (~80 % de los casos de GNRP) aparecen en el curso de muchas enfermedades de etiología diversa (→tabla 1), caracterizadas por la presencia de vasculitis sistémica de pequeños vasos.

Mecanismos patógenos e imágenes macroscópicas que los reflejan:

1) anticuerpos antimembrana basal glomerular (anti-MBG) →Enfermedad asociada a anticuerpos antimembrana basal, depósitos lineales de anticuerpos de clase IgG en la zona subendotelial de la membrana basal glomerular

2) enfermedad por inmunocomplejos, presencia de depósitos granulares de IgG y de C3 en el mesangio y en la pared capilar del glomérulo

3) ausencia de depósitos inmunes en los glomérulos (GN paucinmune): en el 80 % de los casos se objetivan anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo (ANCA) circulantes →Granulomatosis con poliangitis.

Cuadro clínico e historia naturalArriba

La GNRP aparece como un síndrome nefrítico con insuficiencia renal de progresión muy rápida (a veces cuadro de LRA). En una parte de los enfermos, el inicio de la enfermedad es insidioso, y los primeros síntomas incluyen fatiga, fiebre, sudoración nocturna, y artralgias. En caso de GNRP secundaria aparecen síntomas de la enfermedad de base. En casos no tratados se desarrolla insuficiencia renal, habitualmente con rapidez (en la mayoría de los enfermos en un período entre 1-2 semanas hasta unos meses).

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. Análisis de orina: sedimento urinario activo, proteinuria subnefrótica.

2. Análisis de sangre: anomalías típicas de lesión renal aguda →Lesión renal aguda, indicadores inmunológicos asociados con la patogenia →tabla 1.

3. Biopsia renal: el cuadro clínico de GNRP es indicación de biopsia renal.

Criterios diagnósticos

Se sospecha la presencia de GNRP al observar: cuadro clínico que se asocia a un rápido deterioro de la función renal, junto con los resultados de los análisis de orina y de los estudios inmunológicos. Para confirmar el diagnóstico es necesario realizar la biopsia renal (semilunas en ≥50 % de los glomérulos). Cuando no es posible realizar la biopsia renal, el diagnóstico se establece sobre la base del curso clínico típico y de la presencia de indicadores inmunológicos relacionados con una GNRP.

Diagnóstico diferencial

Otras formas de la lesión renal aguda →Lesión renal aguda.

TratamientoArriba

Hay que comenzar el tratamiento de la GNRP lo más rápidamente posible, ya que, transcurridas 3-5 semanas, las lesiones renales son irreversibles. La afectación de casi todos los glomérulos, la presencia de semilunas fibrosas, la fibrosis intersticial difusa, y la atrofia generalizada de los túbulos renales, sugieren irreversibilidad de las lesiones y una pobre respuesta al tratamiento inmunosupresor agresivo. La única opción terapéutica en estos casos es la diálisis.

Inducción y mantenimiento de remisión

1. GNRP con presencia de anticuerpos anti-MGB (con o sin ANCA): tratamiento igual que en la enfermedad asociada a anticuerpos antimembrana basal →Enfermedad asociada a anticuerpos antimembrana basal. Las recurrencias son raras y se tratan igual que en el primer brote de la enfermedad.

2. GNRP con presencia de depósitos de inmunocomplejos: metilprednisolona 0,5-1 g/d en infusión iv. durante 3-5 días, luego prednisona VO 1 mg/kg/d durante 1 mes, luego pasar a días alternos e ir reduciendo la dosis cada dos días hasta 15-20 mg durante un período de 6-9 meses.

3. GNRP paucinmune (sin depósitos de inmunoglobulinas, con o sin ANCA): terapia de inducción de la remisión, terapia de mantenimiento y tratamiento de las recidivas iguales que en caso de granulomatosis con poliangitis →Granulomatosis con poliangitis.

4. En pacientes que requieren un tratamiento renal sustitutivo sin remisión después de 3 meses desde el tratamiento de inducción completo, y sin síntomas extrarrenales de la enfermedad, no se utiliza la terapia de mantenimiento.

5. Se puede indicar el trasplante renal a los pacientes con cambios extrarrenales que se encuentran en remisión completa durante ≥12 meses. En estos casos, la presencia de ANCA no es una contraindicación para el trasplante.

Vigilancia durante la remisión

En el período de remisión, además del examen médico, periódicamente se debe evaluar la función renal (análisis de orina, TFG) y los marcadores inmunológicos asociados a la enfermedad (ANCA).

Tratamiento de recaída

1. GNRP con presencia de anticuerpos anti-MBG (con o sin ANCA) y GNRP con presencia de depósitos de inmunocomplejos: tratamiento como en el primer brote de la enfermedad.

2. GNRP paucinmune (con o sin ANCA): si la recaída apareció tras la finalización del tratamiento de mantenimiento → reiniciar la inducción de la remisión y luego realizar el tratamiento de mantenimiento. Si la recaída ocurrió durante el mantenimiento de la remisión → puede ser eficaz aumentar las dosis de prednisona y azatioprina o MFM.

PronósticoArriba

El pronóstico de recuperación de la función renal es incierto y generalmente es desfavorable en pacientes con creatininemia inicial >528 µmol/l (6 mg/dl), que requieren diálisis: entonces la mejoría de la función renal se produce en <10 % de los casos. No aparecen remisiones espontáneas. En la GNRP asociada a la presencia de anticuerpos anti-MBG las recidivas son escasas. Si aparecen anticuerpos ANCA, las recidivas aparecen en un 25-50 % de los pacientes en un período de pocos años.

TABLAS