La gammapatía monoclonal de significado incierto (GMSI) es una expansión clonal asintomática y precancerosa de las células B productoras de proteína monoclonal. Clasificación y criterios diagnósticos →tabla 1. La prevalencia de GMSI aumenta con la edad, siendo del 3,2 % a edad de >50 años, y del 7,5 % a edad de >85 años. La GMSI es un estado precanceroso que precede a la aparición de mieloma múltiple, macroglobulinemia de Waldenström, amiloidosis AL, u otra neoplasia del sistema linfático (→tabla 2). La GMSI puede acompañar a otras enfermedades (aunque esta relación puede ser accidental): neoplásicas, autoinmunes (p. ej. conectivopatías sistémicas), tras un trasplante de órgano o de células hematopoyéticas, infecciones bacterianas y virales.
Cuadro clínico: la GMSI es asintomática y suele diagnosticarse incidentalmente en la electroforesis. Sin embargo, existe un riesgo 2-3 veces más alto de infecciones bacterianas y virales, osteoporosis y fracturas óseas, trombosis venosa profunda, o de otra neoplasia.
Diagnóstico. Realizar los siguientes exámenes: hemograma de sangre periférica con frotis manual, niveles séricos de calcio y creatinina, concentración de cadenas ligeras libres en el suero (sFLC), inmunofijación de proteínas en suero, electroforesis e inmunofijación de proteínas en muestras de recolección diaria de orina y niveles séricos de inmunoglobulinas. En algunos enfermos con GMSI no-IgM también debe realizarse la biopsia de médula ósea y los estudios de imagen de los huesos (TC de cuerpo completo, eventualmente RMN de cuerpo completo). Estas exploraciones se pueden aplazar en los pacientes sin síntomas de origen desconocido y sin anomalías en las pruebas de laboratorio con niveles bajos de paraproteína, es decir, <15 g/l en GMSI IgG, <10 g/l en GMSI IgA, y con una relación κ/λ 0,1-10 en GMSI de cadenas ligeras. En GMSI IgM se recomienda la realización de TC de tórax, abdomen y pelvis para descartar una esplenomegalia y la presencia de adenopatías. Considerar otras exploraciones (p. ej. NT-proBNP) si se presentan síntomas o anomalías (p. ej. albuminuria) que sugieren otra expansión de células B (p. ej. amiloidosis AL). La GMSI requiere el diagnóstico diferencial con otras discrasias de células plasmáticas →tabla 2 en Gammapatías monoclonales: información general y →tabla 3 en Gammapatías monoclonales: información general).
Vigilancia: tras establecer el diagnóstico, se debe revaluar el estado del paciente a los 6 meses (anamnesis y exploración física, hemograma, electroforesis de proteínas séricas, sFLC, niveles séricos de creatinina y calcio). En la mayoría de los enfermos, la posterior vigilancia (las pruebas mencionadas) se realiza 1 × año. La GMSI IgG de bajo riesgo (proteína M <15 g/l y relación κ/λ normal) puede ser vigilada cada 1-2 años o solo ante la aparición de síntomas sugerentes de progresión. También se puede considerar la finalización de la vigilancia en los enfermos >80 años y con una esperanza de vida de <5 años. Las exploraciones de médula ósea y las nuevas pruebas de imagen se realizan solo si se sospecha la progresión a una enfermedad sintomática, es decir, ante la aparición de: anemia, miocardiopatía, fractura patológica, hepatomegalia, hipercalcemia, síndrome de hiperviscosidad, osteólisis, macroglosia, síndrome nefrótico, insuficiencia renal, neuropatía, diátesis hemorrágica, diarrea, obstrucción del tracto digestivo o aumento de los niveles de proteína monoclonal a un rango al observado en el mieloma.
Tratamiento: no se recomienda tratar la GMSI para prevenir la transformación neoplásica.
Pronóstico: la mediana de supervivencia total desde el momento de diagnóstico es de 8 años (vs. 11-12 años en población general) y depende del riesgo de progresión hacia una neoplasia.
TABLAS
Clasificación de gammapatías monoclonales de significado incierto (GMSI) según la IMWG (2014), modificado
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Tipo
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Criterios diagnósticos
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GMSI no-IgM
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– proteína monoclonal en suero distinta a IgM <30 g/l
– plasmocitos clonales en médula <10 %a
– sin manifestaciones de CRAB ni de amiloidosis AL
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GMSI IgM
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– IgM monoclonal en suero <30 g/l
– linfoplasmocitos en médula <10 %a
– sin daño orgánico asociado a una neoplasia linfoproliferativa, como: anemia, síntomas generales, síndrome de hiperviscosidad, adenopatías, hepato- y/o esplenomegalia
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GMSI de cadenas ligeras
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– relación anormal de CLL κ/λ <0,26 o >1,65
– niveles elevados de la CLL determinada (κ en enfermos con relación de CLL κ/λ >1,65, o λ en enfermos con relación de CLL κ/λ <0,26)
– sin expresión de cadenas pesadas de inmunoglobulinas en inmunofijación
– sin manifestaciones de CRAB ni de amiloidosis AL
– plasmocitos clonales en médula <10 %a
– proteína monoclonal en orina <500 mg/24 h
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a En una gran parte de los enfermos con GMSI se puede aplazar la biopsia de médula ósea (→texto).
amiloidosis AL — amiloidosis de cadenas ligeras de inmunoglobulinas, CLL — cadenas ligeras libres, CRAB — afectación orgánica relacionada con el mieloma (→Mieloma múltiple, Criterios diagnósticos)
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Escala de riesgo de progresión de gammapatía monoclonal de significado incierto (GMSI) a mieloma u otra enfermedad de células B
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Factores de riesgo de progresión
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Puntuación
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Relación anormal de los niveles de cadenas ligeras libres en suero
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1
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GMSI IgM o IgA
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1
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Concentración sérica de proteína M >15 g/l
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1
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Probabilidad a los 20 años (%)
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Puntuación
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de progresión de GMSI
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de muerte
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0 (GMSI de riesgo bajo)
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5
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2
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1 (GMSI de riesgo intermedio)
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21
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10
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2 (GMSI de riesgo intermedio alto)
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37
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19
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3 (GMSI de riesgo alto)
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58
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27
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A partir de: Blood, 2005; 106: 812-817
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Diagnóstico diferencial de discrasias plasmocitarias no-IgM
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GMSI no-IgM
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GMSR
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EDCL
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AL
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POEMSa
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Plasmocitoma solitario / plasmocitoma extraóseo
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MMA
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MM
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Mieloma no secretor
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Leucemia de células plasmáticas
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Proteína M en suero o en orinab
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<30 g/l en suero y <500 mg/24 h en orina
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Habitualmente concentración baja (como en GMSI)
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Ausente o concentración baja (como en GMSI)
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≥30g/l en suero o >500 mg/24 h en orina y/o plasmocitos clonales en médula ósea 10-60 %
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Habitualmente IgG >30 g/l o IgA >20 g/l en suero o >500 mg/24 h en orina
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Ausente
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Como en MM
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Infiltrado de plasmocitos en médula ósea
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<10 %
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<60 %
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Habitualmente como en GMSI <10 %
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<10 %
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>10 %c
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>10 %c
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>10 %c
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>1 de los criterios CRAB-SLiM (→Mieloma múltiple, Criterios diagnósticos)
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–
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–d
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–d
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–d
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–
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–
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–
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+
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+
|
+
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Plasmocitomas
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–
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–
|
–
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–
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–
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1 tumor
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–
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–/+
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–/+
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–/+
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Síndrome nefrótico o albuminuria subnefrótica
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–
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+/–
|
+
|
+/–
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–
|
–
|
–
|
–e
|
–e
|
–e
|
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Polineuropatía
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–
|
–/+
|
–/+
|
–/+
|
+
|
–
|
–
|
–e
|
–e
|
–e
|
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Espleno- o hepatomegalia
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–
|
–
|
–/+
|
–/+
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+/–
|
–
|
–
|
–/+
|
–/+
|
–/+
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Edemas, derrame pleural
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–
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–/+
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–/+
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–/+
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–/+
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–
|
–
|
–
|
–
|
–/+
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a También se presentan otras manifestaciones.
b En todas las discrasias pueden presentarse cadenas ligeras libres monoclonales, que se observan en mayores concentraciones en el mieloma de cadenas ligeras.
c Con un porcentaje <10 % es necesario confirmar la presencia de plasmocitoma mediante biopsia.
d Puede presentarse insuficiencia renal por nefropatía po cilindros como en MM.
e Puede presentarse si coexiste AL o EDCL.
AL — amiloidosis de cadenas ligeras de inmunoglobulinas, EDCL — enfermedad por depósito de cadenas ligeras, GMSI — gammapatía monoclonal de significado incierto, GMSR — gammapatía monoclonal de significado renal, MM — mieloma múltiple, MMA — mieloma múltiple asintomático (latente), POEMS — síndrome POEMS (polineuropatía, organomegalia, endocrinopatía, proteína M, lesiones cutáneas)
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Diagnóstico diferencial de enfermedades con inmunoglobulina M monoclonal (IgM)
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GMSI IgM
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MW latenteb
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Síndromes asociados a IgMa
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LLP
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MW
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Infiltrado linfoplasmocitario en médula ósea
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<10 %
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Habitualmente ≥10 %
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<10 %
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Habitualmente ≥10 %
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Habitualmente ≥10 %
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IgM monoclonal
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<30 g/l
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Habitualmente ≥30g/l
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Habitualmente <30 g/l
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Presente en >95 % de los casos, independientemente de la concentraciónc
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Presente, independientemente de la concentración
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Manifestaciones debidas a la presencia de IgM monoclonala
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–
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–
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+
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+/–
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+/–
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Manifestaciones asociadas a la infiltración de linfoma (adenopatías, anemia)
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–
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–
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–
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+/–
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+
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a Amiloidosis de cadenas ligeras de inmunoglobulinas, polineuropatía, crioglobulinemia, enfermedad por aglutininas frías.
b Se debe cumplir ≥1 de los criterios proporcionados.
c En <5 % de los casos se presenta la paraproteína IgG o IgA, o no hay paraproteína.
GMSI — gammapatía monoclonal de significado incierto, LLP — linfoma linfoplasmocitario, MW — macroglobulinemia de Waldenström
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