Trombocitopenia inmune

Definición y etiopatogeniaArriba

La trombocitopenia inmune (PTI) es una enfermedad autoinmune adquirida que se caracteriza por:

1) trombocitopenia aislada (recuento de plaquetas<100 000/μl) por destrucción y disminución de la producción de plaquetas

2) cuadro clínico variable (sangrados)

3) diagnóstico basado en la exclusión de las demás causas de trombocitopenia.

La PTI puede ser primaria (idiopática, en un 80 %) o secundaria (20 %) al uso de fármacos o vacunas, a enfermedades autoinmunes (con mayor frecuencia LES, SAF, síndrome de Evans), a infecciones (principalmente VIH, VHC, Helicobacter pylori), LLC (más raramente a otros linfomas indolentes), inmunodeficiencias primarias (inmunodeficiencia común variable [IDCV], entre otros), al alo-TPH.

La causa de la trombocitopenia es la presencia de autoanticuerpos antiplaquetarios (en un 60-70 % de los enfermos), destrucción de plaquetas por linfocitos T citotóxicos, y disminución de la producción de plaquetas en la médula (maduración deficiente de megacariocitos y mayor apoptosis). La participación de cada uno de estos mecanismos en cada enfermo es variable. Las plaquetas cubiertas por anticuerpos son fagocitadas por los macrófagos principalmente en el bazo. Los anticuerpos afectan también a los megacariocitos reduciendo la producción de plaquetas. Existe también un déficit relativo de trombopoyetina.

Cuadro clínico e historia naturalArriba

Puede cursar sin síntomas. Los síntomas típicos son: epistaxis y gingivorragias, metrorragias abundantes y prolongadas, ocasionalmente petequias cutáneas y una mayor tendencia a la aparición de equimosis. Las petequias generalmente afectan a las mucosas y la piel de partes distales de las extremidades. Presencia de sangrados excesivos tras dañar los tejidos. Son raras las hemorragias digestivas y del SNC. La relación entre el recuento de plaquetas y el riesgo de sangrado en la PTI es débil. Los síntomas de diátesis en la PTI son generalmente menos intensos que en trombocitopenia por otras causas con un mismo número de plaquetas. Algunos enfermos refieren debilidad crónica. En la PTI secundaria aparecen síntomas de la enfermedad de base. El riesgo de trombosis venosa es ~2 veces mayor respecto a la población general. 

Según la duración, se clasifican en PTI de reciente diagnóstico (<3 meses), persistente (3-12 meses) y crónica (≥12 meses). En adultos suele ser crónica con períodos de remisión y tendencia a recidivas. En ~10 % se resuelve espontáneamente a lo largo de 1-2 años.

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. Hemograma de sangre periférica: trombocitopenia aislada, aumento de volumen plaquetario medio (VPM), plaquetas gigantes, eventualmente anemia debida a hemorragias. Estudio microscópico del frotis sanguíneo para descartar la pseudotrombocitopenia y otras alteraciones presentes en distintas enfermedades.

2. Aspirado y biopsia de médula ósea: generalmente aumento del número de megacariocitos sin signos de displasia. No se indica de rutina. Se puede realizar en pacientes >60 años para descartar un síndrome mielodisplásico, y también ante las dificultades para descartar otras causas de trombocitopenia previo a una esplenectomía y, en casos de recidiva después de la misma.

3. Otras: dirigidas a detectar infecciones por VIH, VHC, H. pylori; determinación de TSH y de anticuerpos contra el receptor de TSH (diagnóstico de hipertiroidismo); determinación de anticuerpos antinucleares y antifosfolipídicos (diagnóstico de LES y SAF); determinación de IgG, IgM e IgA (diagnóstico de ICDV); prueba de embarazo; prueba de antiglobulina directa. La detección de anticuerpos antiplaquetarios no tiene valor en el diagnóstico rutinario.

Criterios diagnósticos

Trombocitopenia aislada, después de descartar otras causas (→Definición). La respuesta a glucocorticoides o a IGIV puede ser un criterio diagnóstico adicional de PTI.

Diagnóstico diferencial

Otras causas de trombocitopenia →más arriba. Descartar pseudotrombocitopenia →Diátesis hemorrágicas de origen plaquetario.

Procedimiento diagnóstico

En todos los enfermos: hemograma de sangre periférica con recuento de reticulocitos, estudio microscópico del frotis de sangre periférica, detección de la infección por VHC, VIH y H. pylori. El resto de estudios anteriormente enumerados deben realizarse en casos seleccionados, p. ej. en función de las alteraciones del hemograma.

TratamientoArriba

Con mayor frecuencia el tratamiento debe aplicarse a los enfermos asintomáticos o con síntomas leves con recuento de plaquetas <30 000/µl. También debe considerarse con un recuento de plaquetas ≥30 000/µl junto a otros factores de riesgo de sangrado (enfermedades concomitantes, uso de fármacos anticoagulantes o antiagregantes, cirugías planificadas, edad >60 años). Los enfermos con PTI y recuento de plaquetas ≥30 000/µl, sin síntomas de diátesis hemorrágica o con síntomas leves no suelen requerir tratamiento. En algunos casos con recuento de plaquetas 20 000-30 000/µl sin factores de riesgo entre los mencionados, puede ser una buena estrategia el seguimiento sin iniciar el tratamiento.

Tratamiento de primera línea

1. Glucocorticoides: dexametasona VO o iv. 40 mg/d durante 4 días cada 14 días (hasta 3 ciclos). Como alternativa se puede utilizar prednisona VO 0,5-2 mg/kg/d (normalmente 1 mg/kg/d; máx. 80 mg/d) durante 2, máx. 3 semanas (tras conseguir respuesta disminuir las dosis gradualmente para que la duración total de la terapia con este fármaco no exceda 6 semanas, incluso si el recuento de plaquetas continúa disminuyendo; en caso de falta de respuesta retirar rápidamente el fármaco en el plazo de 1 semana). En la mayoría de los casos, los glucocorticoides se deben suspender pasadas 6 semanas debido a los efectos adversos. Si dosis bajas de prednisona (≤ 5-10 mg/d) permiten mantener un número de plaquetas suficiente para asegurar una hemostasia adecuada, y los intentos de suspender el fármaco llevan a su descenso peligroso → la prednisona puede continuarse de forma crónica a dosis baja. Vigilar a los pacientes para detectar los efectos adversos de los glucocorticoides (p. ej. prevenir la osteoporosis →Osteoporosis). No hay que perseguir normalizar el recuento normal de plaquetas. Suspender el tratamiento tras conseguir un número de plaquetas que garantice una hemostasia eficaz, es decir ≥30 000, especialmente ≥50 000/µl. ~20 % de los enfermos son refractarios a los glucocorticoides, y en el resto la trombocitopenia recidiva después de algún tiempo.

2. IGIV: 1 g/kg/d durante 1-2 días en situaciones especiales (→más adelante) o como terapia puente (preparación para la esplenectomía). En algunos enfermos los glucocorticoides pueden aumentar la respuesta a las IGIV.

Tratamiento de segunda y siguientes líneas

En enfermos con resistencia a glucocorticoides o corticodependientes (necesidad de utilizar glucocorticoides de manera crónica a dosis equivalente a >5 mg/d de prednisona, o uso frecuente de glucocorticoides para mantener las plaquetas ≥30 000/µl y/o evitar los sangrados). La elección requiere tomar en cuenta la duración de la PTI (<12 vs. >12 meses), frecuencia de sangrados que requieren hospitalización o administración de fármacos de rescate, edad, estilo de vida y preferencias del enfermo, comorbilidades, adherencia a las recomendaciones terapéuticas, disponibilidad de asistencia médica y social, así como los efectos adversos, disponibilidad y costes de los respectivos métodos. En el tratamiento de segunda línea se sugiere de preferencia AR-TPO sobre el rituximab; y rituximab sobre la esplenectomía.

1. Rituximab (375 mg/m2 iv. 1 × semana durante 4 semanas, en monoterapia o con dexametasona).

2. AR-TPO: romiplostim, eltrombopag, avatrombopag.

3. Esplenectomía: está indicada ante una falta de respuesta después de >12 meses de tratamiento. Para la preparación se utilizan glucocorticoides en monoterapia o asociados con IGIV. En un plazo no superior a 2 semanas previas a la esplenectomía, y si no es posible, poco tiempo después, se debe administrar vacunas contra Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis y Haemophilus influenzae →Meningococo y Neumococo. Complicaciones más frecuentes: infecciones, trombosis venosa. La frecuencia de remisiones después de la esplenectomía es de un 66-72 %. El resto requiere seguir con el tratamiento.

4. Otros fármacos (utilizados si las terapias anteriores resultan ineficaces, no están disponibles o están contraindicadas): inmunosupresores (ciclofosfamida, azatioprina, ciclosporina, MFM), vincristina, vinblastina, danazol, dapsona, sirolimus, fostamatinib, inmunoglobulina anti-D.

Tratamiento de soporte

1. Tratar una eventual anemia ferropénica.

2. Evitar fármacos que alteren la función de las plaquetas.

3. Evitar actividad física asociada con mayor riesgo de traumatismo.

4. Sangrado en mucosas → ácido tranexámico 15-20 mg/kg VO o iv. cada 8 h, agentes hemostáticos locales como tratamiento coadyuvante.

5. Considerar anticoncepción hormonal en mujeres con sangrados menstruales abundantes.

Tratamiento en situaciones de urgencia

1. Preparación para intervención quirúrgica, pruebas diagnósticas invasivas, y en caso de un sangrado masivo → metilprednisolona iv. 1 g/d durante 3 días o IGIV 1 g/kg/d durante 2 días.

2. Sangrado grave → los fármacos anteriormente mencionados se pueden utilizar simultáneamente.

3. Situaciones de riesgo vital → trasfundir concentrados de plaquetas junto con IGIV. Utilizar ácido tranexámico como tratamiento coadyuvante. En situaciones especiales considerar una esplenectomía de rescate.

PTI secundaria

El tratamiento de la trombocitopenia en sí misma es igual que en la PTI primaria. Sin embargo, a menudo, y dependiendo de la causa, es suficiente con tratar la enfermedad de base (p. ej. erradicación de H. pylori) o retirar un fármaco.

Tratamiento en embarazadas

1. Recuento de plaquetas <20 000-30 000/µl → prednisona VO (inicialmente a dosis de 20 mg/d, luego a la dosis eficaz más baja), o IGIV (normalmente se debe repetir cada 2-4 semanas).

2. Se recomienda el parto vaginal, y la cesárea solamente cuando existan indicaciones ginecológicas. El recuento de plaquetas debe ser de:  >30 000-50 000/µl durante el parto natural, ≥50 000/µl en caso de cesárea y >70 000-80 000/µl en caso de administrar anestesia epidural.