Trombocitopenia inmune primaria

Referencias bibliográficas básicas

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA Arriba

La trombocitopenia inmune primaria, anteriormente llamada púrpura trombocitopénica idiopática (PTI) o enfermedad de Werlhof, es una enfermedad autoinmune adquirida, que se caracteriza por trombocitopenia aislada (número de plaquetas en sangre periférica <100 000 µl) sin factores conocidos que causen trombocitopenia y/o trastornos que cursen con trombocitopenia.

La etiología es desconocida. La causa de la trombocitopenia es la presencia de autoanticuerpos antiplaquetarios (en un 60-70 %), la destrucción de las plaquetas por los linfocitos T citotóxicos y una disminución de la producción de plaquetas por la médula (maduración deficiente de megacariocitos y mayor apoptosis). La participación de cada uno de estos mecanismos en cada enfermo es diferente. Las plaquetas cubiertas por anticuerpos son fagocitadas por macrófagos principalmente en el bazo. Los anticuerpos afectan también a los megacariocitos reduciendo la producción de plaquetas. Existe también un déficit relativo de trombopoyetina.  

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL Arriba

Se clasifica según la duración de la PTI en: de reciente diagnóstico, persistente (dura 3-12 meses) y crónica (≥12 meses). En adultos el curso frecuentemente es crónico y durante un largo tiempo puede ser asintomático, con períodos de remisión y tendencia a recidivas. En ~10 % de los enfermos se resuelve espontáneamente en 1-2 años. Los síntomas típicos son: sangrados de nariz y encías, sangrados menstruales abundantes y prolongados, ocasionalmente aparición únicamente de petequias cutáneas y de una mayor tendencia a la aparición de equimosis. Las petequias generalmente afectan a las mucosas y la piel de partes distales de las extremidades. Presencia de sangrados excesivos tras dañar los tejidos. Son raros los sangrados del tracto digestivo y en el SNC. El riesgo de trombosis venosa es ~2 veces mayor en comparación con la población general.

DIAGNÓSTICO Arriba

Exploraciones complementarias

1. Hemograma de sangre periférica: trombocitopenia aislada, aumento de volumen plaquetario medio (VPM), plaquetas gigantes, el resto del hemograma usualmente normal, eventualmente anemia debida a hemorragias.

2. Aspirado y biopsia de médula ósea: no son obligatorios para establecer el diagnóstico. Están indicados en pacientes >60 años para descartar síndrome mielodisplásico o en <10 años. La médula muestra generalmente un aumento en el número de megacariocitos sin rasgos de displasia, estando las otras series normales. También, si fuera necesario, se sugiere realizar la biopsia antes de la esplenectomía y, en casos de recidiva de la enfermedad, después de ella.

3. Otras: dirigidas a detectar infecciones por VIH, VHC, H. pylori, parvovirus B19 y CMV; determinación de TSH y de anticuerpos contra el receptor de TSH (diagnóstico de hipertiroidismo); anticuerpos antinucleares (descartar LES); determinación de anticuerpos antifosfolipídicos; concentraciones de IgG, IgM e IgA (la inmunodeficiencia común variable se presenta en ~20 % de los enfermos con PTI); prueba de embarazo; prueba de antiglobulina indirecta. La detección de anticuerpos antiplaquetarios no tiene mayor importancia en el diagnóstico rutinario.

Criterios diagnósticos

Trombocitopenia aislada, después de descartar otras causas.

Diagnóstico diferencial

Otras causas de trombocitopenia →más arriba. La presencia de esplenomegalia debe hacer dudar del diagnóstico de PTI.

Procedimiento diagnóstico

En todos los enfermos: hemograma de sangre periférica con frotis y determinación del número de reticulocitos, pruebas dirigidas hacia la infección por VHC, VIHH. pylori. Los demás exámenes enumerados más arriba deben realizarse en casos seleccionados, p. ej. en función de las alteraciones del hemograma.

TRATAMIENTO Arriba

El tratamiento no es necesario si el número de plaquetas >20 000-30 000/µl y no están presentes los síntomas de diátesis hemorrágica.

Tratamiento de elección

1. Glucocorticoides: dexametasona VO o iv. a dosis de 40 mg/d durante 4 días cada 14 o 28 días (3-6 ciclos). Como alternativa se puede utilizar prednisona VO a dosis de 1 mg/kg/d durante 1-2 semanas, o metilprednisolona VO a dosis de 0,8 mg/kg/d hasta conseguir un aumento del número de plaquetas >50 000/µl, disminuir la dosis de forma gradual. No hay que intentar conseguir un número normal de plaquetas, sino un número suficiente para garantizar una hemostasia eficaz. En la mayoría de los casos los glucocorticoides se deben suspender por completo pasados ≤3 meses, debido a los efectos adversos. Si dosis bajas de prednisona (≤10 mg/d) permiten mantener un número de plaquetas suficiente para asegurar una hemostasia adecuada, y los intentos de suspender el fármaco llevan a su descenso peligroso → la prednisona puede utilizarse de forma crónica. En enfermos que toman glucocorticoides >3 meses hay que prevenir la osteoporosis administrando suplementos de calcio y vitamina D →cap. 16.16. En el caso de personas que no respondieron a prednisona, terminar el tratamiento a las 2-4 semanas. ~20 % de los enfermos son refractarios a los glucocorticoides, y en la mayoría de los pacientes restantes después de algún tiempo la trombocitopenia recidiva.

2. En caso de confirmación de infección por H. pylori, administrar un tratamiento de erradicación →cap. 4.6.2.

Tratamiento de segunda elección

Requiere una valoración individual, incluyendo la edad, el estilo de vida y las preferencias del enfermo, sus comorbilidades, así como los efectos adversos, la disponibilidad y el coste de los respectivos tratamientos.

1. Esplenectomía: las indicaciones se establecen de forma individual en aquellos enfermos con PTI que tengan resistencia primaria a glucocorticoides (falta de mejoría tras 6-12 meses del tratamiento) o que requieran corticoterapia crónica para mantener un número suficiente de plaquetas. Complicaciones más frecuentes: infecciones, trombosis venosa. La tasa de remisión después de esplenectomía es de un 66-72 %; los demás enfermos requieren un tratamiento más largo → glucocorticoides administrados a la menor dosis efectiva; si no hay efecto → agonistas del receptor de la trombopoyetina. La preparación para la esplenectomía consiste en la administración de IGIV o inmunoglobulina anti-D. A más tardar 2 semanas antes de la esplenectomía, y si no es posible, poco tiempo después de la esplenectomía, se deben administrar las vacunas contra Streptococcus pneumoniae, Programa de vacunación de adultos, Neisseria meningitidis y Haemophilus influenzaecap. 18.10; la vacunación se repetirá cada 5 años.

2. Fármacos de segunda elección

1) IGIV: a dosis de 1g/kg/d durante 1-2 días. En algunos enfermos los glucocorticoides pueden aumentar la respuesta a las IGIV

2) agonistas del receptor de trombopoyetina: romiplostim, eltrombopag

3) otros fármacos, utilizados en caso de resistencia a glucocorticoides o contraindicaciones para corticoterapia y esplenectomía: rituximab (375 mg/m2 iv. 1 × semana durante 4 semanas, en monoterapia o con dexametasona), inmunosupresores (ciclofosfamida, azatioprina, ciclosporina, MMF), vincristina, vinblastina, danazol, dapsona.

Tratamiento en situaciones de urgencia

Preparación para intervención quirúrgica, prueba diagnóstica invasiva o después de un sangrado masivo → metilprednisolona iv. a dosis de 1 g/d durante 3 días o IGIV 1g/kg/d durante 2 días; en complicaciones hemorrágicas severas dichos fármacos se pueden utilizar simultáneamente. En situaciones de riesgo vital trasfundir concentrados de plaquetas, idealmente junto con IGIV.

Tratamiento de embarazadas

Plaquetas <10 000/µl → utilizar IGIV; 10 000-30 000/µl → inicialmente prednisona VO. Se recomienda el parto vaginal, y la cesárea solamente cuando existen indicaciones ginecológicas. Inmediatamente después del parto se debe obtener un recuento de plaquetas del recién nacido para tomar las medidas apropiadas en caso de trombocitopenia neonatal.