Amebiasis

Definición y etiopatogeniaArriba

Enfermedad parasitaria del intestino grueso causada por un protozoo Entamoeba histolytica, que cursa con diarrea sanguinolenta y abscesos hematógenos localizados fuera del tracto digestivo.

1. Agente etiológico: ameba (Entamoeba histolytica), protozoo que parasita el intestino grueso (con mayor frecuencia ciego y colon ascendente). Puede presentarse en forma resistente (quiste) y vegetativa (trofozoíto). Las formas infectantes son los quistes → ingeridos pasan hacia el intestino grueso y liberan trofozoítos → secretan enzimas proteolíticas, penetran en la mucosa intestinal y producen ulceraciones de aspecto crateriforme a menudo asociados a infección bacteriana secundaria. Pueden penetrar en la cavidad peritoneal, diseminarse por vía hemática al hígado, a los pulmones y al cerebro (abscesos amebianos).

2. Reservorio y vía de transmisión: el reservorio es el humano. La fuente de infección es el enfermo o portador que excreta los quistes. La infección se adquiere al ingerir los quistes presentes en agua o alimentos contaminados (principalmente verduras crudas) o en las manos sucias (después del contacto directo con un enfermo o un portador o con objetos contaminados como dinero). La cocción del agua y de los alimentos destruye los quistes.

3. Factores de riesgo: viaje a zonas endémicas, consumo de alimentos (verduras crudas) y agua no tratada de origen incierto en zonas endémicas, sexo oral-anal (sobre todo entre hombres).

4. Período de incubación y transmisibilidad: el período de incubación es de 1 semana a 4 meses. Un paciente que elimina quistes es contagioso para las personas de su entorno. En un ambiente húmedo los quistes conservan la infectividad por varias semanas.

EpidemiologíaArriba

Se presenta endémicamente en países en vías de desarrollo en la zona tropical y subtropical. Entre las personas con evidencia de quistes de Entamoeba en las heces, hasta un 90 % están infectadas con E. dispar, una especie no infecciosa del mismo aspecto que la E. histolytica.

Cuadro clínico e historia naturalArriba

1. Forma asintomática: en ~90 % de los enfermos la infección cede espontáneamente, en los demás se desarrolla la enfermedad invasiva.

2. Colitis amebiana: diarrea con gran cantidad de moco, de intensidad variable: desde leve (sin sangre) hasta sanguinolenta (disentería). Puede presentarse dolor abdominal cólico, debilidad, leve aumento de la temperatura corporal, pérdida de apetito y de la masa corporal, cefalea y dolor en la zona lumbar. Los síntomas se desarrollan lentamente, a menudo con remisiones y exacerbaciones. En el estudio endoscópico se aprecian pequeñas (2-10 mm) ulceraciones de la mucosa del intestino grueso, sobre todo en el ciego y colon ascendente. En ~0,5 % de los enfermos el curso es fulminante, con necrosis de la pared intestinal y peritonitis. Complicaciones de colitis: megacolon tóxico y ameboma.

Formas clínicas

1) disentería amebiana: diarrea aguda con presencia de moco y sangre; en las heces y los tejidos (p. ej. mucosa) pueden detectarse trofozoítos que contienen eritrocitos

2) colitis amebiana no disentérica: episodios recurrentes de diarrea sin presencia de sangre (puede haber moco) con dolor abdominal y pérdida de la masa corporal; en las heces se observan quistes y trofozoítos que no contienen eritrocitos

3) ameboma: infección localizada y crónica del ciego o colon ascendente; puede conducir a una obstrucción intestinal

4) apendicitis: raramente; a veces es la primera manifestación de amebiasis en las áreas de alto riesgo de infección

5) ulceración perianal

6) fístula rectovaginal.

3. Amebiasis extraintestinal

1) Absceso hepático amebiano: es la manifestación extraintestinal más frecuente (a consecuencia del paso del parásito hacia el hígado desde los vasos mesentéricos a través de la vena porta). Siempre viene precedido de amebiasis intestinal (no siempre sintomática). Se presenta dolor en el epigastrio derecho y fiebre. A menudo se asocia a falta de apetito, náuseas, debilidad y pérdida de la masa corporal. En la exploración física se detecta hepatomegalia con dolor a la palpación; raramente aparece ictericia. En las exploraciones complementarias: leucocitosis, actividad elevada de ALP, AST y ALT, con frecuencia aumento de la proteína C-reactiva en el suero. En las pruebas de imagen a menudo es posible visualizar numerosos abscesos de pequeño tamaño, frecuentemente en el lóbulo hepático derecho, que con el tiempo suelen confluir y formar uno o varios abscesos de mayor tamaño. Los abscesos hepáticos amebianos son estériles desde el punto de vista bacteriológico, con contenido denso de color chocolate (necrosis licuefactiva del hígado) y presencia de amebas en la pared del absceso.

2) Amebiasis pulmonar.

3) Absceso cerebral amebiano.

4) Amebiasis del sistema genitourinario.

5) Amebiasis cutánea.

DiagnósticoArriba

Criterios diagnósticos

1. Colitis amebiana

1) identificación de trofozoítos que contienen eritrocitos (frotis directo de heces recién obtenidas) o quistes (pueden detectarse en las muestras conservadas en formalina) en el estudio microscópico de una muestra de heces: se caracteriza por una baja sensibilidad (~60 %), no permite diferenciar E. histolytica de amebas no patógenas morfológicamente idénticas (p. ej. E. dispar, E. moshkovskii, E. bangladeshi); un resultado positivo requiere confirmación mediante otros métodos

2) detección en las heces de antígenos específicos del parásito mediante ELISA: permite diferenciar E. histolytica de amebas no patógenas

3) detección del ADN de E. histolytica en las heces mediante PCR

4) cultivo fecal de ameba con análisis de isoenzimas

5) identificación de trofozoítos en la muestra de la mucosa del intestino grueso; E. histolytica puede encontrarse en el material de los bordes de ulceraciones obtenido durante la endoscopia. El estudio serológico puede revelar la presencia de anticuerpos específicos en el suero, pero no permite diferenciar la infección reciente de la pasada.

2. Amebiasis extraintestinal

1) resultado positivo de la prueba serológica: anticuerpos específicos en el suero (ELISA, reacción de inmunofluorescencia indirecta), prueba de hemaglutinación indirecta

2) ecografía, TC o RMN de órganos afectados

3) identificación del ADN de E. histolytica (por PCR) en el material obtenido del absceso por punción aspirativa con aguja fina

4) con menor frecuencia estudios microscópicos del material recogido del absceso mediante biopsia con aguja fina (raramente permiten detectar el protozoo, ya que reside en la pared del absceso).

Diagnóstico diferencial

1. Colitis amebiana: otras causas de diarrea sanguinolenta, sobre todo infecciosas →Diarrea aguda infecciosa y colitis ulcerosa →Colitis ulcerosa, síndrome del intestino irritable; cáncer de intestino grueso.

2. Absceso amebiano: absceso bacteriano, tumor neoplásico u otro, quiste, incluso quiste hidatídico.

TratamientoArriba

Tratamiento sintomático

Como en caso de la diarrea →Diarrea.

Tratamiento causal

1. Fármacos activos en la invasión de tejidos

1) Fármacos de elección en todas las formas sintomáticas de amebiasis intestinal y extraintestinal: tinidazol VO 2 g 1 × d durante 3 días o metronidazol VO 500-750 mg 3 × d durante 7-10 días.

2) Fármacos de segunda elección: nitazoxanida 500 mg VO 2 × d durante 3-10 días o cloroquina 500 mg VO 2 × d durante 2 días, a continuación 250 mg VO 2 × d durante 2-3 semanas, habitualmente en combinación con fármacos antiamebianos que actúan en la luz intestinal.

2. Fármacos activos solamente en la luz intestinal: eliminación de quistes (realizar en portadores y siempre tras el tratamiento de las formas sintomáticas) → diloxanida 500 mg VO 3 × d durante 10 días, iodoquinol 650 mg VO 3 × d durante 20 días, paromomicina 8-12 mg/kg VO 3 × d durante 7 días (no se absorbe, puede utilizarse en embarazadas).

3. Abscesos hepáticos amebianos: los de menor tamaño ceden con el metronidazol 750 mg 3 × d VO o iv. durante 10 días o con tinidazol VO 2 g 1 × d durante 5 días, y a continuación con un fármaco activo en la luz intestinal, p. ej. con paromomicina; en casos de mayor tamaño (diámetro >3 cm) está indicada además la punción percutánea y aspiración del contenido, más raramente el drenaje.

4. Amebiasis sintomática en embarazadas: paromomicina VO 8-12 mg/kg 3 × d durante 7 días.

ObservaciónArriba

Los síntomas clínicos cesan lentamente después del tratamiento; durante años pueden permanecer síntomas semejantes al síndrome del intestino irritable. 3-12 semanas tras terminar el tratamiento, debido a posibles recurrencias, se debe realizar un estudio parasitológico de control en 2-3 muestras fecales tomadas en días consecutivos. En caso de absceso hepático se ha de realizar el seguimiento de la curación (puede durar unos meses) mediante ecografía.

ComplicacionesArriba

Absceso hepático, pulmonar o cerebral; ameboma, obstrucción del intestino grueso, megacolon tóxico, perforación del intestino grueso, peritonitis; ruptura del absceso hepático hacia la cavidad pleural o pericárdica, hemorragia intestinal. El riesgo de complicaciones y de un curso grave es mayor en embarazadas y en personas con inmunosupresión.

PrevenciónArriba

Métodos específicos

No hay.

Métodos no específicos

1. Seguimiento de las normas de higiene de las manos y de los alimentos en regiones endémicas de amebiasis →Diarrea del viajero.

2. Notificación obligatoria: en cada caso de sospecha.