Inhibidores del factor Xa (fondaparinux, rivaroxabán, apixabán)

1. Mecanismo de acción. Fondaparinux (VSc/iv.): pentasacárido sintético, que se une exclusivamente a la antitrombina; rivaroxabán (VO), apixabán (VO): inhiben el factor Xa independientemente de la antitrombina.

2. La monitorización del efecto anticoagulante no es necesaria. Después de 2-4 h de la administración de rivaroxabán (efecto más débil después de la administración de apixabán) en la mayoría de los enfermos se observa la prolongación del tiempo de protrombina (lo que con el cálculo automático de INR puede dar valores >2) y de TTPa (por lo general hasta 50 s); el tiempo de trombina persiste normal (en contraste con dabigatrán). En caso de intervención invasiva urgente con un riesgo elevado de sangrado se debe determinar el tiempo de protrombina (su prolongación por encima del valor de referencia sugiere la persistencia del efecto anticoagulante). El efecto del rivaroxabán y del apixabán se puede verificar determinando la actividad del anti-Xa con el uso de calibradores adecuados (sin antitrombina exógena).

3. Contraindicaciones: como en el caso de las heparinas (excepto la TIH) y, además, durante el embarazo y lactancia. No utilizar rivaroxabán ni apixabán si el aclaramiento de creatinina <15 ml/min, en casos de insuficiencia hepática severa, en combinación con otros anticoagulantes, fármacos fibrinolíticos, antimicóticos azólicos e inhibidores de las proteasas anti-VIH. Pueden utilizarse en personas con aclaramiento de creatinina <15-30 ml/min en dosis reducidas (rivaroxabán 15 mg/d, apixabán 2,5 mg 2 × d), siempre evaluando periódicamente el riesgo de sangrado. Durante el tratamiento simultáneo con claritromicina o amiodarona, el nivel de rivaroxabán en sangre aumenta. La rifampicina, fenobarbital, carbamazepina, fenitoína y la hierba de San Juan disminuyen la eficacia de rivaroxabán y de apixabán. En el caso de que sea necesario el tratamiento con fármacos que alteren el efecto de los inhibidores del factor Xa, hay que monitorizar el efecto anticoagulante.

Reducir la dosis de rivaroxabán en enfermos con el aclaramiento de creatinina de 30-49 ml/min o con alto riesgo hemorrágico (sobre todo del tracto digestivo). Reducir la dosis de apixabán si se cumplen 2 de los 3 criterios: edad >80 años, masa corporal ≤60 kg y nivel de creatinina >133 µmol/l. En enfermos con alto riesgo de sangrado, en los que se plantea interrumpir el tratamiento anticoagulante, considerar el apixabán a dosis 2,5 mg 2 × d.

4. Recomendaciones para la suspensión previa a intervencionestabla 34-2.

En caso de requerimiento de cirugía urgente en enfermos tratados con rivaroxabán o apixabán considerar la administración de un concentrado de factores del complejo de protrombina (CCP) a dosis de 30-50 UI/kg. Tras suspender el rivaroxabán o el apixabán antes de la intervención quirúrgica, no utilizar terapia puente con heparina, excepto en enfermos con riesgo trombótico alto (→tabla 34-8) y bajo riesgo de sangrado. En enfermos con fibrilación auricular no valvular, son factores de alto riesgo de sangrado perioperatorio:

1) sangrado importante o sangrado intracraneal en los 3 meses anteriores en enfermos que recibían AVKNACO

2) trombocitopenia o alteraciones de la función plaquetaria (p. ej. a consecuencia de AAS) en enfermos que toman AVKNACO

3) sangrado previo durante una anticoagulación puente (en enfermos que toman AVKNACO)

4) INR >3 (en enfermos que toman AVKNACO).

Considerar la anticoagulación puente con HNF/HBPM a dosis terapéuticas, si:

1) el riesgo tromboembólico es alto, y el riesgo de sangrado es bajo

2) el riesgo tromboembólico es moderado, pero el enfermo tiene antecedentes de ACV o AIT, y el riesgo de sangrado es bajo. En los demás casos la decisión debe individualizarse.

El rivaroxabán o el apixabán pueden volver a administrarse pasadas 6-8 horas desde la intervención quirúrgica en casos de bajo riesgo de complicaciones hemorrágicas; pasadas 48-72 horas, si el riesgo de complicaciones hemorrágicas es alto. En el período posoperatorio, antes de introducir un anticoagulante oral puede utilizarse HBPM, habitualmente a dosis intermedia.

5. Complicaciones: principalmente sangrado (contrariamente a la heparina, no provocan TIH), prurito, reacciones alérgicas (raramente), trombocitopenia, aumento de la actividad plasmática de enzimas hepáticas. No existe un fármaco que revierta el efecto anticoagulante. Se puede revertir parcialmente administrando un CCP a una dosis de 25 UI/kg (se puede repetir 2 veces) o activado CCP (CCPa) a una dosis de 50 UI/ kg (máx. 200 UI/kg/d). Se puede administrar también factor VIIa humano recombinado (que también se puede utilizar para revertir parcialmente el efecto de fondaparinux, indicación no registrada en la ficha técnica).

Actuación en función de la gravedad del sangrado →tabla 34-3.

tablasArriba

Tabla 34-2. Reglas para suspender los anticoagulantes orales que no sean antagonistas de la vitamina K antes de intervenciones quirúrgicas programadasa

Aclaramiento de la creatinina (ml/min)

Rivaroxabán

Apixabán

Dabigatrán

Riesgo de sangrado

Bajo

Alto

Bajo

Alto

Bajo

Alto

≥80

≥24 h

≥48 h

≥24 h

≥48 h

≥24 h

≥48 h

50-80

≥24 h

≥48 h

≥24 h

≥48 h

≥36 h

≥72 h

30-50b

≥24 h

≥48 h

≥24 h

≥48 h

≥48 h

≥96 h

15-30c

≥36 h

≥48 h

≥36 h

≥48 h

No utilizar

No utilizar

<15

No hay indicaciones oficiales para su uso

a Momento de administración de la última dosis del fármaco antes de la cirugía.

Según: Europace, 2015; 17: 1467-1507.

Tabla 34-3. Actuación en un sangrado activo en enfermos tratados con anticoagulantes orales

Fármaco

Actuación

Independientemente de la intensidad del sangrado

NACO o AVK

1) Presionar el lugar de sangrado

2) Valorar el estado hemodinámico y la presión arterial, determinar los parámetros básicos de coagulación, el hemograma y los parámetros de la función renal

3) Realizar la anamnesis acerca del tratamiento anticoagulante (la última dosis de NACO o AVK: ¿cuándo? ¿cuál?)

Sangrado leve

AVK

Suspender la administración de AVK hasta obtener los valores INR <2

NACO

Omitir 1 dosis o interrumpir el tratamiento por 1 día

Sangrado moderado o grave

AVK o NACO

Tratamiento sintomático:

1) reponer los líquidos

2) transfundir los productos sanguíneos

3) parar el sangrado (p. ej. por medio del endoscopio)

AVK

Considerar la administración de la vitamina K (1-10 mg iv.)

NACO

Considerar la administración de carbón activado a las ~2 horas desde la toma del fármaco

Sangrado grave o de riesgo vital

NACO

1) Considerar la administración de sustancia que revierte la acción del fármaco (en la actualidad está disponible únicamente el idarucizumab, un anticuerpo que revierte la acción del dabigatrán, a dosis de 5 g iv.), y si no está disponible, considerar la administración de CCPa o rFVIIa (eficacia incierta)

2) Considerar la administración de concentrados de plaquetas, si el recuento de plaquetas es <60 000/μl o el enfermo recibe fármacos antiplaquetarios

AVK

1) Considerar la administración de CCP o PFC

2) Considerar la administración de concentrados de plaquetas, si el recuento de plaquetas es <60 000/μl o el enfermo recibe antiplaquetarios

AVK — antagonistas de la vitamina K, CCP — concentrado del complejo de protrombina, CCPa — CPP activado, NACO — anticoagulante oral no AVK, rFVIIa — factor humano VIIa recombinante

Tabla 34-8. Estratificación del riesgo de complicaciones tromboembólicas venosas o arteriales en enfermos en tratamiento crónico con AVK

Indicaciones para el tratamiento con AVK

Riesgo estimado de un episodio tromboembólico

Bajo

Intermedio

Alto

Prótesis valvular cardíaca mecánica

Prótesis aórtica mecánica bicúspide sin factores accesorios de riesgo de ACV

Prótesis aórtica mecánica bicúspide y uno de los siguientes factores de riesgo: fibrilación auricular, antecedente de ACV o de AIT, hipertensión arterial, diabetes mellitus, insuficiencia cardíaca congestiva, edad >75 años

Prótesis mitral mecánica;

prótesis aórtica mecánica del tipo antiguo (tipo jaula-bola, de disco pivotante);

ACV o AIT en los últimos 6 meses

Fibrilación auricular

1-4 ptos. en la escala CHA2DS2‑VASca sin antecedentes de ACV, AIT y episodio de embolismo periférico

5-6 ptos. en la escala CHA2DS2‑VASca o antecedentes de ACV, AIT o episodio de embolismo periférico en >3 meses anteriores

 – 7-9 ptos. en la escala CHA2DS2‑VASca

– antecedente del ACV AIT o episodio de embolismo periférico en los últimos 3 meses

– enfermedad cardíaca reumática

ETV

Antecedente de un episodio de ETV en >12 meses anteriores, actualmente sin otros factores de riesgo de la ETV

Antecedente de un episodio hace 3-12 meses o ETV recurrente;

formas más leves de trombofilia (p.ej. heterocigoto para la mutación G20210A del gen de protrombina o factor V Leiden);

neoplasia maligna (tratamiento en los últimos 6 meses o en estadio de tratamiento paliativo)

Episodio de la ETV en los últimos 3 meses;

formas graves de trombofilia (p.ej. déficit de antitrombina, de la proteína C o de la proteína S, síndrome antifosfolipídico o coexistencia de varias alteraciones)

a Criterios →cap. 2.6.6, tabla 6-6.

AIT — accidente isquémico transitorio, ETV — enfermedad tromboembólica venosa

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