1. Mecanismo de acción. Fondaparinux (VSc/iv.): pentasacárido sintético que se une solamente a la antitrombina; los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD), es decir, rivaroxabán (VO), apixabán (VO) y edoxabán (VO) inhiben el factor Xa independientemente de la antitrombina.
2. La vigilancia del efecto anticoagulante no es necesaria. Eventualmente, puede realizarse en enfermos con un peso >120 kg o con IMC >40 kg/m2. Después de 2-4 h de la administración de rivaroxabán (efecto más débil después de la administración de apixabán), en la mayoría de los enfermos se observa la prolongación del tiempo de protrombina (lo que con el cálculo automático de INR puede dar valores >2) y de TTPa (por lo general leve); el tiempo de trombina persiste normal (en contraste con dabigatrán). En caso de intervención invasiva urgente con un riesgo elevado de sangrado se debe determinar el tiempo de protrombina (su prolongación por encima del valor de referencia sugiere persistencia del efecto anticoagulante). El efecto del rivaroxabán y del apixabán se puede verificar determinando la actividad del anti-Xa con el uso de calibradores adecuados.
3. Contraindicaciones: como en el caso de las heparinas (excepto la TIH) y, además, durante el embarazo y lactancia. No utilizar rivaroxabán ni apixabán si el aclaramiento de creatinina <15 ml/min, en insuficiencia hepática grave, en combinación con otros anticoagulantes, fibrinolíticos, antimicóticos azólicos e inhibidores de las proteasas anti-VIH. Pueden utilizarse en personas con aclaramiento de creatinina <15-30 ml/min en dosis reducidas (rivaroxabán 15 mg/d, apixabán 2,5 mg 2 × d), siempre evaluando periódicamente el riesgo de sangrado. Durante el tratamiento simultáneo con claritromicina o amiodarona, aumentan los niveles de rivaroxabán en sangre. La rifampicina, fenobarbital, carbamazepina, fenitoína y la hierba de San Juan disminuyen la eficacia de rivaroxabán y de apixabán. En caso de que sea necesario el tratamiento con fármacos que alteren el efecto de los inhibidores del factor Xa, hay que vigilar el efecto anticoagulante.
Reducir la dosis de rivaroxabán en enfermos con un aclaramiento de creatinina de 30-49 ml/min o con alto riesgo hemorrágico (sobre todo del tracto digestivo) en caso de fibrilación auricular, con la excepción de los enfermos con ETV en el período desde el final de la semana 3 (durante 3 semanas, la dosificación es de 15 mg 2 × d) hasta el final del 6.º mes desde la aparición de ETV en los que el fármaco ha de administrarse a dosis completa. Reducir la dosis de apixabán si se cumplen 2 de los 3 criterios: edad >80 años, masa corporal ≤60 kg y nivel de creatinina >133 µmol/l, o cuando el aclaramiento de creatinina es de 15-29 ml/min. En enfermos con riesgo elevado de sangrado, en los que se plantea como alternativa interrumpir el tratamiento anticoagulante, considerar el apixabán a dosis 2,5 mg 2 × d.
4. Reglas para la suspensión previa a intervenciones →tabla 1. No utilizar anticoagulación puente con heparinas en los enfermos tratados con ACOD, con la excepción de algunos enfermos con riesgo trombótico muy alto (→tabla 4 en Antagonistas de la vitamina K (AVK)) y bajo riesgo de sangrado. En caso de requerimiento de cirugía urgente en enfermos tratados con rivaroxabán o apixabán considerar la administración de un concentrado de factores del complejo de protrombina (CCP) a dosis de 30-50 UI/kg. En estos casos, la anestesia epidural está contraindicada. En enfermos con fibrilación auricular no valvular, son factores de alto riesgo de sangrado perioperatorio:
1) sangrado importante o sangrado intracraneal en los 3 meses anteriores en enfermos que recibían AVK o ACOD
2) trombocitopenia o alteraciones de la función plaquetaria (p. ej. a consecuencia de AAS) en enfermos que toman AVK o ACOD
3) sangrado previo durante una anticoagulación puente (en enfermos que toman AVK o ACOD)
4) INR >3 (en enfermos que toman AVK).
Los ACOD pueden volver a administrarse pasadas 6-8 horas desde la intervención quirúrgica en casos de bajo riesgo de complicaciones hemorrágicas; pasadas 48-72 horas, si el riesgo de complicaciones hemorrágicas es alto. En el período posoperatorio, antes de introducir un anticoagulante oral puede utilizarse HBPM, habitualmente a dosis intermedia.
5. Manejo en caso de uso simultáneo de inhibidores del factor Xa y antiagregantes →tabla 10 en Síndromes coronarios agudos.
6. Complicaciones: principalmente sangrados (contrariamente a la heparina, no provocan TIH), prurito, reacciones alérgicas (raramente), trombocitopenia, elevación de enzimas hepáticas. El andexanet alfa, registrado para el uso en sangrados de compromiso vital, revierte el efecto anticoagulante. Este también puede revertirse parcialmente administrando un CCP a una dosis de 25-50 UI/kg (se puede repetir).
Actuación en función de la gravedad del sangrado →tabla 2.
En enfermos tras un episodio de sangrado grave pero que requieren seguir con el tratamiento anticoagulante por ETV (p. ej. ante un riesgo intermedio o alto de recurrencia de ETV, pero sin alto riesgo de recurrencia de sangrado), se sugiere volver a administrar el tratamiento anticoagulante oral en el plazo de 4-8 semanas (en caso de hemorragias digestivas incluso a los 4-7 días). Tras una hemorragia intracraneal espontánea se debe volver a la anticoagulación oral con ACOD idealmente después de 7-8 semanas (y tras una hemorragia postraumática, después de 2 semanas).
TABLAS
Reglas para suspender los anticoagulantes orales directos antes de intervenciones quirúrgicas programadasa
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Aclaramiento de la creatinina (ml/min)
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Rivaroxabán
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Apixabán
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Dabigatrán
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Riesgo de sangrado
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Bajo
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Alto
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Bajo
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Alto
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Bajo
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Alto
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≥80
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≥24 h
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≥48 h
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≥24 h
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≥48 h
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≥24 h
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≥48 h
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50-80
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≥24 h
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≥48 h
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≥24 h
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≥48 h
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≥36 h
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≥72 h
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30-50
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≥24 h
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≥48 h
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≥24 h
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≥48 h
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≥48 h
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≥96 h
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15-30
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≥36 h
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≥48 h
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≥36 h
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≥48 h
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No utilizar
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No utilizar
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<15
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No hay indicaciones oficiales para su uso
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a Momento de administración de la última dosis del fármaco antes del día de la cirugía (p. ej. un enfermo con alto riesgo de sangrado con una cirugía programada para el miércoles, omite la dosis de rivaroxabán el lunes y el martes).
Según: Europace, 2021; 23: 1612-1676
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Estratificación del riesgo de complicaciones tromboembólicas venosas o arteriales en enfermos en tratamiento crónico con AVK
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Indicaciones para el tratamiento con AVK
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Riesgo estimado de un episodio tromboembólico
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Bajo
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Intermedio
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Alto
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Prótesis valvular cardíaca mecánica
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Prótesis aórtica mecánica bicúspide sin factores accesorios de riesgo de ACV
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Prótesis aórtica mecánica bicúspide y uno de los siguientes factores de riesgo: fibrilación auricular, antecedente de ACV o de AIT, hipertensión arterial, diabetes mellitus, insuficiencia cardíaca congestiva, edad >75 años
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– prótesis mitral mecánica
– prótesis aórtica mecánica antigua (tipo jaula-bola, de disco pivotante)
– ACV o AIT en los últimos 6 meses
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Fibrilación auricular
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1-4 ptos. en la escala CHA2DS2‑VASca sin antecedentes de ACV, AIT y episodio de embolismo periférico
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5-6 ptos. en la escala CHA2DS2‑VASca o antecedentes de ACV, AIT o episodio de embolismo periférico en >3 meses anteriores
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7-9 ptos. en la escala CHA2DS2‑VASca
– antecedente del ACV, AIT o episodio de embolismo periférico en los últimos 3 meses
– enfermedad cardíaca reumática
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ETV
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Antecedente de ETV en >12 meses anteriores, actualmente sin otros factores de riesgo de la ETV
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– antecedente de un episodio hace 3-12 meses o ETV recurrente
– formas más leves de trombofilia (p.ej. heterocigoto para la mutación G20210A del gen de protrombina o factor V Leiden)
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– antecedente de un episodio en los últimos 3 meses
– trombofilia grave (p.ej. déficit de antitrombina, de proteína C o de la proteína S, síndrome antifosfolipídico o coexistencia de varias alteraciones)
– neoplasia maligna (tratamiento en los últimos 6 meses o en estadio de tratamiento paliativo)
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a Criterios →tabla 3 en Fibrilación auricular (FA).
AIT — accidente isquémico transitorio, ETV — enfermedad tromboembólica venosa
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Tratamiento antitrombóticoa en enfermos con síndrome coronario agudo o crónico que requieren anticoagulación oral
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Situación clínica
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Indicaciones
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Síndrome coronario agudo (tratado con ICP)
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Estrategia estándar
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– ≤1 semana (en el hospital)b: terapia triple con ACOc + AAS 75-100 mg/d + clopidogreld 75 mg/de
– luego hasta 12 meses: ACOc + clopidogreld 75 mg/de
– luego de manera crónica: ACO en monoterapia
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Alto riesgo de isquemiaf (riesgo de síndrome coronario agudo o trombosis del stent) que supera el riesgo de sangrado
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– ≥1 semana (≤1 mes; se puede considerar su uso hasta 6 meses en enfermos seleccionados)b: terapia triple con ACOc + AAS 75-100 mg/d + clopidogreld 75 mg/de
– luego hasta 12 meses (se puede considerar el uso prolongado en enfermos seleccionados): ACOc + clopidogreld 75 mg/d (de preferencia, se puede considerar ticagrelor)e
– luego de manera crónica: ACO en monoterapia
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Alto riesgo de sangradog que supera el riesgo de isquemiah
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– ≤1 semana: terapia triple con ACOc + AAS 75-100 mg/d + clopidogreld 75 mg/de
– luego hasta 6 meses: ACOc + clopidogreld 75 mg/de
– luego de manera crónica: ACO en monoterapia
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Síndrome coronario agudo (tratado de manera conservadora)
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Estrategia estándar
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– 12 meses: terapia doble con ACO + inhibidor de P2Y12 (en fibrilación auricular se puede considerar el uso durante ≥6 meses de apixabán 5 mg 2 × d + clopidogrel)
– luego de manera crónica: ACO en monoterapia
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Síndrome coronario crónico (tratado con ICP)
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Alto riesgo de isquemiaf que supera el riesgo de sangrado
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– ≥1 semana (≤1 mes)b: terapia triple con ACOc + AAS 75-100 mg/d + clopidogreld,e
– luego hasta 6 meses: ACOc + clopidogrel 75 mg/de
– luego de manera crónica: ACO en monoterapia
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Alto riesgo de sangradog que supera el riesgo de isquemia
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– ≤1 semana: terapia triple con ACOc + AAS 75-100 mg/d + clopidogreld 75 mg/de
– luego hasta 3 meses: ACOc + clopidogrel 75 mg/de
– luego de manera crónica: ACO en monoterapia
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Nota: no utilizar ticagrelor o prasugrel en la terapia antitrombótica triple (según la posición de la EHRA 2021 se puede considerar en esta terapia el ticagrelor a corto plazo, ≤1 semana durante la hospitalización, en enfermos con síndrome coronario agudo tratados con ICP con alto riesgo de isquemia y riesgo bajo de sangrado).
a Tratamiento antitrombótico (ACO: ACOD [de preferencia en fibrilación auricular en enfermos sin válvula cardíaca mecánica ni estenosis mitral] o AVK) y terapia antiplaquetaria doble o simple.
b La duración completa de este tratamiento debe determinarse según el riesgo de trombosis y el riesgo de sangrado, lo que debe indicarse claramente al alta hospitalaria.
c En enfermos que reciben 1-2 antiagregantes
1) utilizar ACOD en las siguientes dosis: apixabán 5 mg 2 × d o 2,5 mg 2 × d (si se cumplen ≥2 de los siguientes criterios: edad ≥80 años, peso corporal ≤60 kg, creatinina sérica ≥1,5 mg/dl [133 µmol/l]), dabigatrán 150 mg 2 × d o 110 mg 2 × d (dosis preferida ante un riesgo alto de sangrado), edoxabán 60 mg 1 × d, rivaroxabán (según la posición de la EHRA 2021) 15 mg 1 × d (10 mg 1 × d, si el aclaramiento de creatinina es 30-49 ml/min)
2) en caso de utilizar AVK mantener INR en el rango 2,0-2,5 (TRT >70 %).
d Inhibidor de P2Y12 preferido.
e Adicionalmente un IBP.
f →tabla 6 en Síndromes coronarios agudos.
g El riesgo de sangrado puede evaluarse mediante la escala ARC-HBR (→tabla 3 en Síndromes coronarios agudos) o PRECISE-DAPT (≥25 ptos.; www.precisedaptscore.com), y en enfermos con fibrilación auricular mediante la escala HAS-BLED (→tabla 4 en Fibrilación auricular (FA)).
h En pacientes que reciben AVK (p. ej. debido a la válvula cardíaca mecánica) ha de considerarse un solo antiagregante: clopidogrel en monoterapia (sin AAS) durante 12 meses, si el riesgo de sangrado es alto (≥3 ptos. en la escala HAS-BLED o se cumplen los criterios de ARC-HBR [→tabla 3 en Síndromes coronarios agudos]) con bajo riesgo de isquemia.
AAS — ácido acetilsalicílico, ACO — anticoagulante oral, ACOD — anticoagulante oral de acción directa, AVK — antagonista de la vitamina K, ICP — intervención coronaria percutánea, INR — índice internacional normalizado, TRT — tiempo en el cual INR se mantiene dentro del rango terapéutico
A partir de las guías de la ESC relativas a los síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST (2020) y a la fibrilación auricular (2020), modificado
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Actuación en un sangrado activo en enfermos tratados con anticoagulantes orales
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Fármaco
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Actuación
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Independientemente de la intensidad del sangrado
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ACOD o AVK
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1) Presionar el lugar de sangrado
2) Valorar el estado hemodinámico y la presión arterial, determinar los parámetros básicos de coagulación, el hemograma y los parámetros de la función renal
3) Realizar la anamnesis acerca del tratamiento anticoagulante (la última dosis de ACOD o AVK: ¿cuándo? ¿cuál?)
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Sangrado leve
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AVK
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Suspender la administración de AVK hasta obtener los valores INR <2
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ACOD
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Omitir 1 dosis o interrumpir el tratamiento por 1 día
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Sangrado moderado o grave
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AVK o ACOD
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Tratamiento sintomático:
1) reponer los líquidos
2) transfundir los productos sanguíneos
3) parar el sangrado (p. ej. por medio del endoscopio)
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AVK
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Considerar la administración de la vitamina K (1-10 mg iv.)
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ACOD
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Considerar la administración de carbón activado a las ~2 h desde la toma del fármaco
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Sangrado grave o de riesgo vital
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ACOD
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1) Administrar una sustancia que revierte la acción del fármaco (idarucizumab, un anticuerpo que revierte la acción del dabigatrán, a dosis de 5 g iv.), y si no está disponible, considerar la administración de CCP
2) Considerar la administración de concentrados de plaquetas, si el recuento de plaquetas es <60 000/μl o el enfermo recibe antiplaquetarios
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AVK
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1) Administrar CCP, y si no está disponible, PFC
2) Considerar la administración de concentrados de plaquetas, si el recuento de plaquetas es <60 000/μl o el enfermo recibe antiplaquetarios
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ACOD — anticoagulantes orales de acción directa, AVK — antagonistas de la vitamina K, CCP — concentrado del complejo de protrombina, PFC — plasma fresco congelado
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