Sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado

Definición y etiopatogeniaArriba

El sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (SIBO) es un estado en el que se produce un aumento del número de bacterias en el intestino delgado, lo que provoca manifestaciones clínicas y puede conducir a trastornos de la digestión y la absorción. Factores de riesgo: trastornos de la motilidad intestinal (p. ej. síndrome del intestino irritable, esclerosis sistémica, diabetes mellitus [neuropatía diabética]), anomalías anatómicas (estenosis intestinal [posradioterapia], adherencias posoperatorias, cirugía bariátrica de derivación, resección de la válvula ileocecal), trastornos digestivos (p. ej. en el curso de pancreatitis crónica, fibrosis quística), cirrosis hepática, enfermedad renal crónica, fármacos (opioides, inhibidores de la secreción gástrica), inmunodeficiencias (déficit de IgA, infección por VIH), edad avanzada, divertículos. Consecuencias: desconjugación de las sales biliares que provoca trastornos de la digestión de las grasas → esteatorrea y alteraciones de la absorción de las vitaminas liposolubles; degradación intraintestinal de las proteínas por las bacterias → deterioro de la absorción de aminoácidos; consumo de vitamina B12 → anemia megaloblástica; lesión de las vellosidades y alteración de la digestión de los disacáridos → reducción del pH intestinal, acumulación excesiva de gases y distensión abdominal; degradación excesiva de proteínas y urea con producción de amoníaco → favorece el desarrollo de encefalopatía en la insuficiencia hepática; aumento de la absorción de antígenos bacterianos en el torrente sanguíneo.

CUADRO CLÍNiCO E HISTORIA NATURALArriba

Con mayor frecuencia se produce distensión abdominal (acumulación y liberación excesiva de gases), diarrea crónica (acuosa o esteatorrea), dolor abdominal, sensación de plenitud abdominal, estreñimiento (en caso de crecimiento intestinal de microorganismos que producen metano [arqueas]). En la enfermedad avanzada: pérdida de peso y desnutrición, edemas (enteropatía perdedora de proteínas →Enteropatía perdedora de proteínas), deficiencia de vitaminas A y D (osteomalacia u osteoporosis, tetania, trastornos tróficos de la epidermis, ceguera nocturna), deficiencia de vitamina B12 (ataxia, neuropatía periférica, manifestaciones de anemia), eritema nodoso, erupciones maculopapulares.

La exploración clínica suele ser normal. A veces se observa aumento del perímetro abdominal y distensión de asas de intestino delgado a la palpación.

DIAGNÓSTICOArriba

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio: las alteraciones suelen encontrarse en la forma avanzada de la enfermedad: anemia macrocítica, deficiencia de vitamina B12, hipoalbuminemia, elevación sérica de ácido fólico (por aumento de la síntesis bacteriana).

2. Pruebas respiratorias: un resultado positivo del test de hidrógeno espirado, p. ej. con glucosa o lactulosa tiene importancia diagnóstica. En caso de estreñimiento, realizar un test de metano espirado. Un resultado positivo es indicativo de sobrecrecimiento intestinal de metanógenos.

3. Pruebas microbiológicas: estudio bacteriológico cuantitativo y cualitativo en muestras de la porción proximal del yeyuno o duodeno (se considera el estándar de oro, pero no existen técnicas estandarizadas para la extracción aséptica de muestras; se aspiran 3-5 ml de contenido de la parte distal del duodeno durante la endoscopia del tracto digestivo superior, se colocan sobre el medio de cultivo en condiciones aerobias y anaerobias: el diagnóstico de SIBO se confirma con la presencia de ≥103 UFC/ml de aspirado; con mayor frecuencia bacterias del género Escherichia, Shigella, Aeromonas, Pseudomonas).

4. Radiografía gastrointestinal: el estudio con contraste y valoración del tránsito intestinal puede evidenciar alteración del tránsito o defectos anatómicos (p. ej. divertículos, duplicación, asa ciega, estenosis intestinal).

5. Endoscopia: la endoscopia y los estudios histológicos suelen ser normales.

Criterios diagnósticos

No hay una prueba que permita un diagnóstico definitivo. La confirmación diagnóstica puede ser la buena respuesta al tratamiento antibacteriano empírico.

Diagnóstico diferencial

Otras causas de diarrea crónica →Diarrea.

TRATAMIENTOArriba

El objetivo del tratamiento es reducir el número de bacterias en el intestino delgado, lo que consigue la desaparición de los síntomas.

1. Tratamiento de la enfermedad de base o eliminación de los factores que favorecen el sobrecrecimiento bacteriano: p. ej. corrección quirúrgica de las alteraciones anatómicas, revisión de las indicaciones de fármacos inhibidores de la secreción de ácido clorhídrico en el estómago o de inhibidores del peristaltismo intestinal (p. ej. opioides).

2. Tratamiento nutricional: algunos estudios han demostrado el efecto beneficioso de una dieta baja en oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles (FODMAP →Síndrome del intestino irritable).

3. Tratamiento antibacteriano: es de importancia básica. Utilizar fármacos activos contra bacterias gramnegativas aerobias y anaerobias durante 7-10 días; y la rifaximina, que puede ser el fármaco de elección, durante 14 días (1200-1600 mg/d en 3 dosis divididas VO). Fármacos alternativos (VO): cotrimoxazol 800/160 mg 2 × d, ciprofloxacina 500 mg 2 × d, norfloxacina 400 mg 2 × d, metronidazol 250 mg 3 × d, amoxicilina con ácido clavulánico 875/125 mg 2 × d, doxiciclina 100 mg 1 × d, tetraciclina 250 mg 4 × d. Sobrecrecimiento de metanógenos en intestinos → neomicina 500 mg 2 × d con rifaximina 400 mg 3 × d, durante 14 días.

En casos con respuesta parcial o recurrencia temprana (<3 meses) aplicar tratamiento empírico con un antibiótico diferente (la rifaximina puede repetirse). En caso de recurrencia ≥3 meses desde el tratamiento con antibióticos → repetir la prueba respiratoria para confirmar el SIBO. Si no hay respuesta después de un doble tratamiento con antibióticos → considerar una verificación del diagnóstico.

4. Suplementación de la deficiencia de vitaminas: si se detectan deficiencias de vitaminas A, D, E y B12 → suplementación adecuada.

5. Tratamiento de soporte: colestiramina, que disminuye la intensidad de la diarrea; fármacos procinéticos en caso de estreñimiento →Gastroparesia.

No se recomiendan los probióticos ni el trasplante de microbiota intestinal.