Hormonas

Las variaciones de los niveles de FT3, FT4 y TSH en sangre de las personas sanas son pequeñas, mientras que las diferencias entre distintas personas pueden ser significativas, por lo que los rangos de referencia son amplios. En el clima templado, el nivel de T4 en invierno es un poco más bajo y el nivel de TSH es un poco más alto que en verano.

Al evaluar la función tiroidea mediante las pruebas hormonales se deben seguir los siguientes principios:

1) La determinación de TSH tiene carácter de tamizaje que se realiza en primer lugar, puesto que la hipófisis reacciona con grandes alteraciones de la secreción de TSH, incluso en caso de pequeños cambios de los niveles de las hormonas tiroideas libres (→ fig. IV.B.2-2). Si el nivel de TSH es anormal, se debe determinar FT4, lo que permitirá evaluar la intensidad de las alteraciones de la función tiroidea y prever sus consecuencias (→ fig. IV.B.2-3), y, a la vez, prevendrá los errores de razonamiento en ciertas situaciones de emergencia.

2) No se determinan los niveles de hormonas tiroideas totales (T3 y T4), sino únicamente de hormonas libres (principalmente FT4). Los niveles de hormonas tiroideas totales dependen en gran medida de los niveles de proteínas de unión y su capacidad de fijarse a las hormonas tiroideas (→ fig. IV.B.2-4).

3) La determinación del nivel de FT4 proporciona mucha más información que la determinación de T3, o incluso de FT3, puesto que la T3 es principalmente una hormona intracelular y su nivel sérico depende sobre todo de los factores extratiroideos.

4) Siempre se debe evaluar si los valores de las determinaciones de TSH y de la hormona tiroidea llevan a las conclusiones congruentes y corresponden con la anamnesis y exploración física (→ tab. IV.B.2-2).

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Tabla IV.B.2-2. Conclusiones erróneas comunes en el diagnóstico de los trastornos tiroideos
Resultados de las pruebas	Conclusiones erróneas	Procedimiento correcto
TSH↓	Identificación demasiado rápida de hipertiroidismo, sin referirse a los síntomas clínicos ni realizar pruebas de las hormonas libres	Determinar FT4; la TSH disminuida no equivale al diagnóstico de hipertiroidismo y también puede manifestarse en las siguientes situaciones: enfermedades sistémicas graves, ayuno prolongado, 1.er trimestre de embarazo, influencia de medicamentos (p. ej. dosis elevadas de glucocorticoides, uso de dopamina o bromocriptina) y en hipotiroidismo secundario, aunque en este caso una considerable disminución de TSH es rara
FT3↓ (T3↓) TSH N	Hipotiroidismo	Determinar FT4; la FT3 disminuida puede resultar de una grave enfermedad extratiroidea que cursa con eutiroidismo y de un bloqueo de la conversión periférica de T4 a T3 en el mecanismo adaptativo
T4↓ TSH N	Hipotiroidismo	Determinar FT4; la disminución del nivel de T4 total puede ser el resultado de la disminución de la afinidad de TBG por T4 (uso de grandes dosis de salicilatos)
FT3↓ (T3↑) TSH N	Hipertiroidismo	Determinar FT4; el aumento del nivel de T3 total puede ser consecuencia de intensificación de la conversión periférica de T4 a T3, relacionada con la deficiencia de yodo o con hipotiroidismo incipiente (latente). En casos dudosos puede resultar útil la prueba con THR
T4↑ TSH N	Hipertiroidismo	El aumento del nivel de T4 total puede ser consecuencia de un aumento del nivel de proteínas de unión, y la TSH normal es un argumento a favor del eutiroidismo; sin embargo, se deben tener en cuenta los síndromes de secreción inadecuada de TSH
FT4↑ TSH N	Hipertiroidismo	Es necesario asegurarse de que el paciente no tome L-tiroxina. Si la TSH es normal o un poco elevada, también hay que tomar en cuenta los síndromes de secreción inadecuada de TSH, incluida la resistencia a las hormonas tiroideas y el adenoma hipofisario productor de TSH (es decir, el hipertiroidismo secundario). Como ambas situaciones son muy raras en la práctica, primero hay que excluir un error en la prueba de laboratorio realizada (repetirla) y la presencia de anticuerpos anti-TSH o anti-T4 (se debe realizar una prueba en otro laboratorio que utiliza un método de determinación distinto)
↓ disminución del nivel, ↑ aumento del nivel, N – dentro del rango de la normalidad

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