Захворювання травного тракту – резюме досягнень 2020/2021

Примітка: огляд публікацій включає період з 01.09.2020 р. по 26.04.2021 р.

Скорочення: ВК — виразковий коліт, ГК — глюкокортикостероїд(и), ЗДА — залізодефіцитна анемія, ІПП — інгібітор(и) протонної помпи, КТ — комп’ютерна томографія, ЛЗ — лікарський(і) засіб(оби), МК — мікроскопічний коліт, НЗЗК — неспецифічне запальне захворювання кишечника, НПЗП — нестероїдний(і) протизапальний(і) препарат(и), СІЗЗС — селективний(і) інгібітор(и) зворотного захоплення серотоніну, СНБР — синдром надлишкового бактеріального росту,  СПК — синдром подразненого кишечника, СРБ — С-реактивний білок, ФНП — фактор некрозу пухлин, ХК — хвороба Крона

Мікроскопічний коліт (МК)

• Основними факторами ризику розвитку МК є: тютюнопаління, жіноча стать і прийом деяких ліків (ІПП, НПЗП, СІЗЗС). Пропонується по можливості відмінити ЛЗ, прийом якого хронологічно пов'язаний з виникненням діареї.

• Для підтвердження МК необхідний забір матеріалу для гістологічного дослідження з правої і лівої половини ободової кишки. Контрольна колоноскопія після лікування або ендоскопічне спостереження не рекомендуються.

• Лікування першої лінії — будесонід п/о 9 мг протягом 6–8 тижнів. Якщо будесонід не ефективний, рекомендується лікування азатіоприном або 6-меркаптопурином або біологічними препаратами (анти-ФНП, ведолізумаб).

• При супутній хологенній діареї корисним є додавання лікарського засобу, що зв'язує жовчні кислоти (напр. холестираміну).

• Застосування ГК системно, месалазину, субсаліцілата вісмуту, антибіотиків або пробіотиків не рекомендується.

• Якщо медикаментозна терапія неефективна, можна розглянути доцільність хірургічного лікування.

Дивертикуліт

• Для діагностування дивертикуліту і виявлення можливих ускладнень необхідно виконати КТ черевної порожнини і малого тазу.

• Через 6–8 тижнів після ускладненого епізоду або першого епізоду неускладненого дивертикуліту і зникнення симптомів слід провести колоноскопію (можливо, раніше, якщо є тривожні симптоми). Можна відмовитися від цього дослідження, якщо воно проводилося впродовж року, що передував виникненню дивертикуліту.

• У пацієнтів із легкою формою неускладненого дивертикуліту, без порушень імунітету, антибіотики слід використовувати тільки в окремих випадках. Найчастіше використовується п/о фторхінолон із метронідазолом або амоксицилін з клавулановою кислотою, як правило, протягом 4–7 днів.

• Антибактеріальна терапія рекомендується всім пацієнтам з ускладненим дивертикулітом і пацієнтам із неускладненим запаленням, в яких наявні фактори ризику прогресування в ускладнений дивертикуліт.

• Ризик рецидиву дивертикуліту високий (20 % протягом 10 років). Ризик ускладненого дивертикуліту найбільш високий під час першого епізоду і знижується з подальшими епізодами.

• Щоб знизити ризик рецидиву дивертикуліту, рекомендується зміна дієти, збереження маси тіла в межах норми, регулярна фізична активність, відмова від куріння і уникання регулярного прийому НПЗП (>2 ×/тиж .; не стосується ацетилсаліцилової кислоти, призначеної в рамах вторинної профілактики серцево-судинних захворювань).

• Месалазин, пробіотики або рифаксимін не слід використовувати для запобігання рецидивам захворювання.

• Рішення про планову сегментарну резекцію товстої кишки у пацієнтів із дивертикулітом в анамнезі повинно залежати від перебігу захворювання, побажань пацієнта, а також потенційних ризиків і переваг хірургічного втручання.

Неспецифічні запальні захворювання кишечника (НЗЗК) та дієта

• Якщо симптоми зберігаються, незважаючи на припинення запалення, може бути корисна дієта з низьким вмістом ферментуючих оліго-, ди- та моносахаридів і поліолів (FODMAP).

• Слід обмежити споживання харчових продуктів, що містять мальтодекстрин і штучні цукрозамінники.

• Не можна їсти непастеризовані молочні продукти.

• Не є протипоказаним вживання алкоголю в невеликих кількостях.

• При ХК слід обмежити споживання насичених жирів і уникати вживання транс-жирів. Якщо немає стенозу шлунково-кишкового тракту, рекомендується вживання фруктів і овочів, а пацієнтам зі стенозом слід обмежити вживання нерозчинної клітковини.

• При ВК рекомендується обмежити споживання червоного і обробленого м'яса, зменшити кількість вживання міристинової кислоти (пальмова і кокосова олії, молочні жири) і транс-жирів, а також збільшити в дієті частку омега-3 жирних кислот з морських риб.

Неспецифічні запальні захворювання кишечника (НЗЗК) та COVID‑19

• Під час пандемії слід прагнути збереження ремісії без застосування ГК, а пацієнти, що приймають ГК, повинні самоізолюватись та інтенсивно знижувати дозу ЛЗ (10 мг ×/тиж. у перерахунку на преднізолон). Рекомендується використовувати ГК місцевої дії.

• Якщо COVID-19 підтверджено, необхідно ізолювати пацієнта, призупинити або відтермінувати імунотерапію і знизити дозу преднізону до того часу, поки симптоми не будуть відсутні протягом ≥72 год або до отримання негативного результату тесту на наявність SARS-CoV-2. У той же час рекомендується продовжити лікування аміносаліцилатами, будесонідом або ЛЗ місцевої дії.

• Профілактичне припинення застосування імунодепресантів у безсимптомних та неінфікованих пацієнтів не рекомендується. У безсимптомних пацієнтів із позитивним результатом тесту на наявність SARS-CoV-2 імуносупресивну терапію слід припинити на ≥10 днів і відновити після закінчення цього часу, якщо симптоми інфекції відсутні.

• У пацієнтів із COVID-19 імуносупресивну терапію слід припинити до отримання результатів тесту, що підтверджують елімінацію вірусу, або відновити через ≥3 дні після одужання (визначається як припинення гарячки без застосування ЛЗ), якщо зникли респіраторні симптоми (напр. кашель, задишка) і минуло ≥10 днів з моменту появи перших симптомів (стратегія, заснована тільки на симптомах).

• У вагітних, які хворіють на НЗЗК:

- через підвищений ризик тромбоемболії всім госпіталізованим пацієнткам слід призначити тромбопрофілактику, особливо якщо госпіталізація викликана загостренням НЗЗК або COVID-19;

- слід розглянути необхідність застосування тромбопрофілактики у пацієнток із активним НЗЗК або COVID-19, які знаходяться на амбулаторному лікуванні, а також під час пологів шляхом кесаревого розтину;

- у разі виникнення COVID-19 під час ремісії НЗЗК слід тимчасово припинити прийом всіх ЛЗ, крім аміносаліцилатів, і ретельно спостерігати за пацієнткою;

- всі пацієнтки із загостренням НЗЗК і COVID-19 повинні бути госпіталізовані.

Синдром надмірного бактеріального росту в тонкому кишківнику (СНБР)

• Людям із синдромом подразненого кишечника (СПК) і пацієнтам із симптомами (біль у животі, здуття і/або діарея), з підозрою на порушення моторики кишечника або після раніше проведеної операції в межах черевної порожнини пропонується виконати водневий дихальний тест із застосуванням глюкози або лактулози для виявлення/виключення СНБР.

• Щоб виявити надмірний ріст метан-продукуючих організмів (IMO), слід виконати дихальний тест на наявність метану з використанням глюкози або лактулози.

• При лікуванні СНБР рекомендується застосування антибіотиків, щоб індукувати зміни в мікробіоті тонкого кишечника, які спричинять полегшення симптомів.

Синдром подразненого кишечника (СПК)

 • Діагноз СПК слід ставити на підставі анамнезу (Римські критерії IV) і фізикального обстеження.

• У пацієнтів із підозрою на СПК і діареєю рекомендується виконати серологічні тести на целіакію і визначити концентрацію кальпротектину або лактоферину в калі і СРБ в сироватці для виключення НЗЗК.

• Не рекомендується проведення рутинного мікробіологічного аналізу калу, досліджень в напрямку харчової алергії у всіх пацієнтів із СПК і колоноскопії у пацієнтів віком <45 років, якщо вони не повідомляють про тривожні симптоми, які вказують на колоректальний рак.

• При лікуванні СПК не рекомендується використовувати спазмолітичні ЛЗ, пробіотики, трансплантацію кишкової мікробіоти, а при СПК з закрепом - приймати препарати, що містять поліетиленгліколь (ПЕГ). 

• При СПК з закрепом рекомендується застосування олії м'яти перцевої, а при СПК з діареєю – рифаксиміну.

Пробіотики при захворюваннях травного тракту

• Використання пробіотиків при лікуванні інфекції Clostridioides difficile, при ХК, ВК і СПК не рекомендується

• Пацієнти, які приймають антибіотики та мають низький ризик зараження C. difficile (особливо амбулаторні пацієнти), а також ті, хто занепокоєний побічними ефектами пробіотиків, можуть відмовитися від їх прийому.

Ендоскопія травного тракту

• У пацієнтів із діагностованим езофагітом ступеня C або D за Лос-анджелеською класифікацією гастроскопію слід повторити через 6–8 тижнів лікування інгібітором протонної помпи.

• Ендоскопічне спостереження не рекомендується:

- при наявності острівців гетеротопічної тканини шлунка в проксимальній частині стравоходу або рутинна контрольна ендоскопія у пацієнтів із ерозивним езофагітом ступеня A або B за Лос-анджелеською класифікацією;

- у людей із виявленим сегментом циліндричного епітелію довжиною <1 см у стравоході над гастроезофагеальним з’єднанням;

- у людей із кишковою метаплазією, обмеженою воротарем, якщо немає додаткових факторів ризику, таких як стійке зараження H. pylori, неповна метаплазія або ускладнений сімейний анамнез щодо раку шлунка;

- при наявності поліпів дна шлунка, якщо немає тривожних ендоскопічних ознак або генетично детермінованого синдрому;

- у разі лейоміом і ліпом травного тракту та ектопічної підшлункової залози, за умови, що вони мають типові ультразвукові ознаки і є безсимптомними;

- при виразці дванадцятипалої кишки, але показана при збереженні симптомів після лікування, щоб виключити резистентні до лікування пептичні виразки і виразки іншої етіології;

- якщо була проведена високоякісна колоноскопія з видаленням всіх виявлених уражень у людей із гіперпластичними поліпами прямої або сигмовидної кишки, 1–4 аденомами <10 мм в діаметрі з дисплазією низького ступеня або зубчастими поліпами <10 мм без дисплазії (повторна колоноскопія повинна бути виконана через 10 років);

- у людей віком >80 років, з очікуваною тривалістю життя <10 років і поганим загальним станом здоров'я.

Залізодефіцитна анемія (ЗДА)

• Ендоскопія верхнього і нижнього відділів шлунково-кишкового тракту рекомендується безсимптомним жінкам із ЗДА в постменопаузі і чоловікам із ЗДА

• Безсимптомним жінкам із ЗДА в пременопаузі пропонується проведення ендоскопії верхнього і нижнього відділів шлунково-кишкового тракту замість самого лише поповнення заліза

• Пацієнтам, у яких ендоскопія верхнього і нижнього відділів шлунково-кишкового тракту не виявила причину ЗДА, рекомендується проведення неінвазивного дослідження на інфікування H. pylori з подальшим лікуванням інфекції, якщо результат позитивний.

• Рутинна біопсія шлунка для діагностики атрофічного гастриту не рекомендується

• Безсимптомним дорослим пацієнтам пропонується виконання серологічних тестів на наявність целіакії.