Значення ендоскопії для скринінгу новоутворень травного тракту та підшлункової залози в Європі. 1-ша частина. Обговорення позиції European Society of Gastrointestinal Endoscopy 2020

Скорочення: АКС — аденокарцинома стравоходу, ГЕРХ — гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, ЕУС — ендоскопічна ультрасонографія, ЄС — Європейський Союз, МРТ — магнітно-резонансна томографія, МРХПГ — магнітно-резонансна холангіопанкреатографія, ПРС — плоскоклітинний рак стравоходу, КРР — колоректальний рак, РШ — рак шлунка, СБ — стравохід Барретта, ACG — American College of Gastroenterology, ADR (adenoma detection rate) — показник виявлення аденом, BSG — British Society of Gastroenterology, EBR (endoscopy biopsy rate) — показник забору біоптатів, ESGE — European Society of Gastrointestinal Endoscopy, FAP (familial adenomatous polyposis) — сімейний аденоматозний поліпоз, FIT (fecal immunochemical test) — фекальний імунохімічний тест на приховану кров, gFOBT (guaiac fecal occult blood test) — гваяковий тест на приховану кров у калі, PBOS (population‑based organized screening) — організований популяційний скринінг, PICO (population/intervention/comparison/outcome) — популяція-втручання-контрольна група-кінцеві точки

Вступ

У 2020 році в журналі Endoscopy була опублікована позиція European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) щодо значення ендоскопії для раннього діагностування і профілактики новоутворень шлунково-кишкового тракту. Ці новоутворення — в результаті старіння населення та впливу середовищних факторів — наразі становлять 25 % усіх випадків новоутворень в Європі, і за прогнозами така епідеміологічна ситуація триватиме до 2040 року.1

Методи поліпшення результатів лікування онкологічних захворювань включають вдосконалення діагностики та терапії, а також первинну профілактику, що полягає у виключенні впливу факторів ризику, та вторинну профілактику, тобто скринінг, спрямований на виявлення прекурсорів та новоутворень на ранніх стадіях поширення, ще до появи клінічних симптомів. Скринінгові тести в онкології мають практичне значення лише тоді, коли:

1) захворювання є поширеним і пов’язане зі значною смертністю

2) можна точно визначити популяцію, в якій слід провести дослідження

3) виявлення передпухлинних змін або новоутворення в безсимптомній фазі асоціюється з кращим прогнозом через можливість застосування ефективної терапії.

Крім того, діагностичні методи повинні характеризуватися відповідною чутливістю та специфічністю, а потенційні переваги, пов'язані зі скринінгом, — переважати можливі ускладнення та обґрунтовувати витрати на їх проведення.

Розуміння природного перебігу новоутворень травного тракту показало, що більшості з них передують передракові стани або ураження, і виявлення інвазивного раку на ранніх стадіях дозволяє здійснити ефективне втручання. Окрім класичної послідовності аденома-карцинома при колоректальному раку (КРР), було продемонстровано наявність трансформації метаплазія-дисплазія-карцинома у випадку новоутворень верхніх відділів шлунково-кишкового тракту та раку підшлункової залози. Діагностика новоутворення лише на симптомній стадії призводить до здебільшого несприятливого прогнозу. У 2000–2007 рр. 5-річна виживаність при новоутвореннях шлунково-кишкового тракту в Європі становила в середньому 41 %, досягаючи навіть 48 % для КРР, проте лише 24 % для раку шлунка, 12 % для раку стравоходу та 6 % для раку підшлункової залози. Ендоскопічні методи з відносно низькою інвазивністю дозволяють не тільки виявити рак та його прекурсори на ранніх стадіях, але також уможливлюють їх видалення. Ендоскопічна резекція передракових уражень пов’язана зі зменшенням захворюваності на рак та видаленням ранніх видів раку зі збільшенням 5-річної виживаності. Зазвичай віддають перевагу ендоскопічному лікуванню, ніж оперативному втручанню, оскільки воно менш інвазивне та економічно більш вигідне.

Робота над рекомендаціями ESGE розпочалась у 2017 році. Були враховані найпоширеніші новоутворення травного тракту, тобто плоскоклітинний рак та аденокарцинома стравоходу, рак шлунка, КРР та рак підшлункової залози. Члени групи з розробки позиції провели детальний огляд літератури для популяційних груп середнього ризику та для осіб високого ризику на основі місця проживання, етнічної приналежності, індивідуальної експозиції чи сімейного анамнезу. Епідеміологічні дані були отримані з веб-баз даних, що оцінюють рівень захворюваності та смертності від онкологічних захворювань у Європі в 2018 році, а також даних Joint Research Centre (JRC) i European Network of Cancer Registries (ENCR). Дані про виживаність отримано з бази даних проекту EUROCARE–5.

У цій статті ми представляємо позицію ESGE щодо значення ендоскопії для скринінгу. Ми також обговорюємо питання, які у період триваючої пандемії COVID-19 можуть впливати на прийняті рішення.

Значення ендоскопії для скринінгу колоректального раку

КРР посідає друге місце в Європі як за частотою зустрічальності, так і за кількістю смертей від злоякісних новоутворень; у 2018 році виявлено 380 000 нових випадків та 175 000 смертей, пов’язаних із КРР. Порівняно з іншими видами новоутворень травного тракту, скринінг КРР особливо корисний, оскільки його розвиток включає прекурсори (аденоматозні поліпи), які можна виявити і видалення яких зменшує захворюваність КРР, що призводить до зниження смертності.

Більшість програм скринінгу КРР охоплюють загальну популяцію у віці 50–75 років, хоча в США через збільшення частоти зустрічальності КРР серед молодих людей (така ж тенденція щодо зустрічальності КРР спостерігається протягом останніх 25 років у Європі) таргетну групу нещодавно було розширено деякими американськими товариствами включенням осіб віком від 45-ти років.

ESGE рекомендує проводити організований скринінг КРР на основі фекального імунохімічного тесту на приховану кров (FIT) серед популяції середнього ризику у віці від 50 до 75 років (незалежно від статі), а залежно від місцевих умов та наявності доступу до ендоскопії рекомендує проводити колоноскопічний або сигмоїдоскопічний скринінг.

Дослідження калу на приховану кров та, у разі позитивного результату, проведення колоноскопії, схоже як використання ендоскопії нижнього відділу шлунково-кишкового тракту (колоноскопія або сигмоїдоскопія) при скринінгу може зменшити частоту зустрічальності КРР та/або смертність, пов’язану з цим новоутворенням, що є результатом діагностування КРР на більш ранніх стадіях розвитку та попередження розвитку КРР шляхом видалення поліпів, які становлять передракові ураження.

Показано, що скринінг за допомогою гваякового тесту на приховану кров у калі (gFOBT) знижує летальність від КРР у досліджуваній популяції на 24 %.2 Кращого ефекту очікується від досліджень з використанням FIT,3 оскільки чутливість цього тесту у 2–3 рази вища, ніж gFOBT. Дослідження, засновані на сигмоїдоскопії, знижують рівень захворюваності та смертність від КРР на 21 % та 28 % відповідно.4,5 Захисний ефект колоноскопії, навіть у випадку дослідження, що проводиться тільки один раз у житті, є довготривалим,6-8 хоча для підтвердження ефективності цього методу ми маємо лише обсерваційні дослідження, які оцінюють зниження частоти зустрічальності КРР та смертності на 69 % та 68 % відповідно9.

На жаль, в Європі зацікавленість ендоскопічним скринінгом КРР є низькою. У 2017 році було підраховано, що лише 0,4–4% європейців робили колоноскопію за останні 10 років порівняно з >60 % жителів у Сполучених Штатах.10 Це, ймовірно, пов'язано з численними бар'єрами, включаючи особисті переконання (наприклад, недостатня обізнаність чи страх перед скринінгом) або організаційні проблеми.

У Європі більшість країн запровадили структуровані програми для заохочення участі у дослідженнях на основі FIT.11

Основними перевагами організованої скринінгової програми порівняно з опортуністичним тестуванням є активне запрошення всіх кандидатів та впровадження системи забезпечення якості тестування. Крім того, це дозволяє надсилати нагадування для збільшення участі та активно усувати організаційні бар'єри. Організовані програми також дозволяють здійснювати моніторинг людей з позитивним результатом скринінгу та дотримуватися термінів подальших досліджень у людей з негативними результатами.

Запрошення на скринінг КРР різняться залежно від європейських країн і охоплюють 1,5–100 % населення. Рівень участі також широко варіюється, у зв’язку з чим фактичне охоплення скринінгом становить 19,8 % для всього цільового вікового діапазону 50–74 роки.12

Економічна ефективність популяційних скринінгових досліджень КРР була продемонстрована в кількох модельних симуляційного сценарію, які підтвердили економічні переваги суттєвого зниження витрат на лікування КРР завдяки зниженню частоти зустрічальності новоутворення та ступеня його поширення на момент діагностування.13

Коментар: В Європі застосовують різні методи проведення скринінгу — опортуністичний або організований популяційний скринінг (PBOS) серед людей у ​​віці 40–80 років. У 2018 році FIT був основою PBOS зокрема у Бельгії, Чехії, Данії, Естонії, Франції, Ірландії, Нідерландах, Норвегії, Іспанії, Словенії, Сербії, Швеції, Португалії, Австрії, Мальті, Угорщині, Литві чи Італії, а gFOBT — у Хорватії.14 Дослідження калу на приховану кров і сигмоїдоскопію використовували напр. в Англії, хоча в січні 2021 року через пандемію COVID-19 було вирішено відмовитися від проведення ендоскопічних досліджень.15

Колоноскопія є основою опортуністичних досліджень в Австрії, Німеччині та Греції.14 Інші методи (ендоскопічні капсула, віртуальна колоноскопія, тестування ДНК у калі) мають численні обмеження і не рекомендуються.

Пандемія COVID-19 спричинила у всьому світі зменшення кількості проведених ендоскопічних процедур, включаючи колоноскопічний скринінг. Це пов’язано з тим, що у світлі сучасних знань про шляхи передачі SARS‑CoV‑2 (підтвердження наявності РНК вірусу в слині та фекаліях інфікованих осіб та можливості зараження також у продромальний період) усі ендоскопічні процедури слід розглядати як процедури підвищеного ризику зараження SARS‑CoV‑2.16

Слід враховувати те, що відтермінування скринінгу КРР може збільшити кількість смертей. На основі моделі, яка дозволяє прогнозувати наслідки відтермінування скринінгових тестів, було встановлено, що затримка, визначена як помірна (7–12 місяців), збільшить число діагнозів запущеого КРР на 3 %, а тривала (>12 міс.) на 7 %, що може спричинити збільшення смертності на майже 12 %.17 

Значення ендоскопії для скринінгу раку шлунка

Рак шлунка (РШ) є 5-м за частотою зустрічальності злоякісним новоутворенням у світі та 3-м за кількістю смертей від онкологічних захворювань.18 Хоча в розвинутих країнах захворюваність на РШ перерахунку на 100 000 жителів впродовж останніх років зменшується, щороку в Європейському Союзі (ЄС) це захворювання все ще діагностують у близько 80 000 людей. Хоча діагноз можна поставити на стадії раннього раку (ураження, обмежене слизовою або підслизовою оболонкою, незалежно від ураження лімфатичних вузлів), який може пройти відбір для лікування методом ендоскопічної підслизової дисекції, більшість випадків діагностується на більш пізніх стадіях, в результаті чого 5-річна виживаність при РШ становить лише близько 24 %. За оцінками, смертність від РШ може бути зменшена на 40 %, якщо виявити його на ранніх стадіях шляхом проведення скринінгу.19

Скринінг РШ спрямований на кишковий тип раку, на який припадає понад 95 % усіх випадків, і який є завершальним етапом у послідовності запалення-метаплазія-дисплазія-рак, відомій під назвою каскад Корреа (Correa).20

Усі дослідження щодо скринінгу РШ надходять з Азії, з країн із високим рівнем захворюваності, до яких, серед іншого, належать Японія або Південна Корея, де стандартизований за віком індекс захворюваності перевищує 20 на 100 000 жителів (29,9 та 41,3 відповідно).21,22 Вони стосуються груп населення віком від 40 до 80 років, оскільки аденокарцинома шлунка діагностується зазвичай у віці після 40 років. Цей віковий діапазон подібний (хоча трохи ширший) до застосовуваного в європейській програмі скринінгу КРР (50–75 років).

Відповідно до ESGE, ендоскопічний скринінг РШ слід розглядати в осіб віком більше 40 років у групах високого ризику, оскільки, як показали дослідження серед корейського населення, вони є економічно ефективними в цій групі.23 Хоча азійські рекомендації щодо віку, в якому починають скринінг, та інтервалів між ендоскопічними дослідженнями відрізняються (напр., щорічне обстеження у чоловіків і кожні 2 роки у жінок віком 50–80 років, або щорічне обстеження у віці після 40 років у обох статей), але найпоширенішою рекомендацією є проведення повторного дослідження щороку або кожні 2 роки.19

У регіонах зі стандартизованим для віку індексом захворюваності <10 на 100 000 ендоскопія не рекомендується для усієї популяції,24 тоді як у регіонах із середнім ризиком (10–20/100 000 жителів) — ендоскопія кожні 5 років може виявитись корисною.25

Порівнюючи 3 стратегії скринінгу РШ — 1) ендоскопія верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, 2) ендоскопія верхніх відділів шлунково-кишкового тракту в поєднанні з колоноскопією, проведеною після позитивного результату аналізу на приховану кров у калі, 3) неінвазивне серологічне дослідження співвідношення пепсиноген II/пепсиноген I — виявлено, що ендоскопічні дослідження, що проводяться кожні 5 років, були б економічно вигідними лише в поєднанні зі скринінговою колоноскопією.25 Це означає, що якщо в країні із середнім індексом захворюваності на РШ, такій як Албанія, Білорусь, Македонія, Росія, Латвія, Україна, Естонія, Литва, Португалія, Молдова, Румунія, Словенія, Болгарія та Хорватія (де стандартизований за віком індекс захворюваності становить 20,1) реалізується програма скринінгу РШ, корисним може бути проведення скринінгової ендоскопії верхніх відділів шлунково-кишкового тракту в поєднанні з колоноскопією.

Коментар: Незважаючи на те, що впродовж багатьох десятиліть захворюваність та смертність від РШ зменшується, він залишається одним із найпоширеніших злоякісних новоутворень та причин смерті з приводу новоутворення. Різниця щодо частоти зустрічальності РШ між різними популяціями є 10-кратною. Захворюваність особливо висока у Східній Азії (понад 40/100 000), Центральній Америці (30/100 000), Східній Європі (близько 25/100 000) та Південній Америці (20/100 000).

Скринінг проводять в країнах високого ризику — Японії та Південній Кореї — де, як було доведено, ендоскопія має вищу чутливість при виявленні раку, ніж радіологічні дослідження, і є економічно ефективною вже через 3–5 років проведення досліджень. В азійських країнах також було показано, що скринінг призводить до 40 % зниження смертності від раку.

У районах з низьким індексом захворюваності рекомендується проводити ендоскопічні дослідження людям із високим ризиком розвитку захворювання, тобто з атрофічним гастритом, В12-дефіцитною анемією2, після резекції шлунка, після видалення аденоми шлунка, з сімейним анамнезом РШ та у членів сім’ї з синдромом Лінча або FAP.

Клінічні настанови ESGE щодо ведення передракових станів шлунка були опубліковані в 2019 році.26 Пацієнтам із атрофічним гастритом та кишковою метаплазією рекомендується проводити хромендоскопію та здійснювати цільовий забір біоптатів із антральної частини та тіла шлунка для постановки правильного діагнозу і стратифікації ризику. Не рекомендується здійснювати спостереження у пацієнтів зі слабко або середньо вираженою атрофією виключно антральної частини. Слід зважити ендоскопічне спостереження з інтервалом у 3 роки у пацієнтів із кишковою метаплазією в одинарній локалізації та позитивним сімейним анамнезом щодо РШ, неповною кишковою метаплазією або стійким гастритом на фоні зараження Helicobacter pylori. Пацієнти зі значно вираженим атрофічним гастритом повинні проходити ендоскопічне спостереження з інтервалом у 3 роки. Якщо дисплазію виявляють у пацієнтів без макроскопічних ендоскопічних змін, необхідне проведення контрольного дослідження, а у пацієнтів із дисплазією низького або високого ступеня — адекватне лікування. Доведено, що така тактика дій в регіонах із середнім або високим ризиком розвитку РШ є економічно вигідною.

Однак вирішальним вважається відповідно старанне проведення ендоскопічного дослідження, і тривають пошуки мірила якості діагностичної гастроскопії, подібного до показника виявлення аденом (ADR) при колоноскопії. Польські дослідники як одне із таких мірил (для подальшої валідації) запропонували показник забору біоптатів (endoscopy biopsy rate — EBR) зі шлунка ендоскопістом, який проходить дане оцінювання.27