Flutter auricular (FLA)

Referencias bibliográficas básicas

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA Arriba

Ritmo rápido y ordenado de las aurículas con una frecuencia de 250-350/min (si se usan fármacos que enlentecen la conducción, como propafenona o amiodarona o después de la ablación, la frecuencia puede ser de 190-240/min). Causas: enfermedad cardíaca orgánica (valvulopatía reumática, ECI, hipertensión arterial, síndrome del nodo sinusal enfermo, cirugía cardíaca previa o miocarditis), hipertiroidismo, enfermedad pulmonar crónica. A menudo el FLA es consecuencia de una enfermedad aguda, p. ej. infarto agudo de miocardio, neumonía, intervención quirúrgica. Dependiendo del mecanismo electrofisiológico se distinguen diferentes tipos de FLA: típico (más frecuente), típico invertido y atípico. Establecer el tipo es importante para la ablación percutánea.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL Arriba

La arritmia puede tener un carácter paroxístico o persistente, más a menudo recurrente y con el tiempo puede convertirse en FLA permanente. Los episodios de FLA a menudo transcurren con taquiarritmia, son resistentes a los fármacos antiarrítmicos y empeoran la calidad de vida del enfermo. El FLA aparece en ~1/3 de los enfermos con FA. En los enfermos tratados con antiarrítmicos de la clase Ic o con amiodarona, la FA a menudo se convierte en FLA. Si el episodio de FLA está relacionado con una enfermedad aguda, tras su corrección no suele recidivar.

Los síntomas y signos dependen en gran medida del tipo y de la gravedad de la enfermedad de base: palpitaciones (más frecuentemente), disnea, debilidad o dolor torácico; raramente asintomático; frecuencia cardíaca regular rápida de ~150/min (paralelamente pulso en venas yugulares con una frecuencia de 300/min). El masaje del seno carotídeo habitualmente reduce la frecuencia ventricular solamente durante la maniobra. Durante el esfuerzo físico y en los enfermos con conducción muy rápida por el nodo AV, puede ocurrir una conducción AV 1:1 (en general se observa una conducción 2:1) con síntomas de hipotensión y síncope.

DIAGNÓSTICO Arriba

Exploraciones complementarias

ECG: onda de flutter auricular en forma de dientes de sierra, mejor visibles en las derivaciones III y V1 (→fig. 6-10B). En la forma típica del FLA se observa la onda de flutter negativa en II, III y V6, positiva en V1. En el FLA invertido es positiva en II, III y V6, y negativa en V1. La valoración de la onda de flutter puede ser difícil cuando existe un bloqueo AV 2:1 y el complejo QRS se superpone a la onda auricular. En ese caso puede ayudar un masaje del seno carotídeo o la administración de adenosina para un aumento transitorio del grado del bloqueo AV. En los enfermos no tratados se observa más a menudo un bloqueo 2:1 con ritmo ventricular rápido ~150/min. Cuando el bloqueo tiene un carácter variable, el ritmo ventricular es irregular. Raramente, por efecto de fármacos antiarrítmicos que reducen la frecuencia de estimulación auricular, puede aparecer conducción 1:1 habitualmente con complejos QRS anchos.

Diagnóstico diferencial

fig. 6-1, fig. 6-2fig. 6-3

TRATAMIENTO Arriba

Algoritmo de tratamiento del FLAfig. 6-13.

Tratamiento de emergencia

1. Cardioversión eléctrica: habitualmente un choque de baja energía (50-100 J). Se comienza con una energía <50 J en caso de las descargas monofásicas y de energía más baja en caso de descargas bifásicas. Profilaxis de las complicaciones embólicas como en caso de la FA (→más arriba). Suele ser eficaz también la estimulación auricular rápida (intravenosa o transesofágica).

2. Tratamiento farmacológicofig. 6-13.

Tratamiento crónico

Las recomendaciones para la elección del tratamiento (→fig. 6-13) son similares a las de la FA. No obstante, la eficacia de los fármacos antiarrítmicos es más baja que la de la ablación (en general <40 %). En el FLA típico las indicaciones de ablación percutánea (ablación del istmo cavotricuspídeo) son amplias. Puede ser sugerida al paciente después de un primer episodio bien tolerado. En caso de FLA atípico intentar primero el tratamiento farmacológico.

COMPLICACIONES Arriba

El FLA aumenta el riesgo de complicaciones tromboembólicas, incluido el ACV isquémico, por lo que es necesaria la profilaxis anticoagulante al igual que en los enfermos con FAcap. 2.6.6.

figurasArriba

Fig. 6-1. Diagnóstico diferencial de las taquicardias supraventriculares basado en la relación entre las ondas P y los complejos QRS

Fig. 6-2. Diagnóstico diferencial de la taquicardia QRS estrecho (según las guías de la ACC, AHA y HRS  2015 y el acuerdo de la EHRA 2016, modificado)

Fig. 6-3. Diagnóstico diferencial de la taquicardia QRS ancho (según las guías de la ACC, AHA y ESC 2006 y el acuerdo de la EHRA 2016, modificado)

Fig. 6-10. A — ondas f multiformes en lugar de las ondas P en la fibrilación auricular. B — ondas F monomorfas bifásicas en lugar de las ondas P en el flutter auricular

Fig. 6-13. Tratamiento del flutter auricular (según las guías de la ACC, AHA y HRS 2015, y el acuerdo de la EHRA, modificado)