Sangrado a la luz del tracto digestivo

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA Arriba

1. Hemorragia del tracto digestivo alto (se considera como tal aquel que se produce proximalmente al ligamento de Treitz). Representa ~80 % de los pacientes hospitalizados por sangrado en el tubo digestivo. Causas más frecuentes: úlcera duodenal, gastropatía aguda hemorrágica (erosiva), úlcera gástrica, varices gastroesofágicas, síndrome de Mallory-Weiss, otras (menos frecuentes) incluyen erosiones de la mucosa esofágica o duodenal, neoplasias, ulceraciones del esófago y malformaciones vasculares. Las tres primeras causas representan ~60 % en los pacientes hospitalizados por ese motivo y en la forma aguda pueden desencadenarse en el contexto de shock, SRIS, sepsis, traumatismos multiorgánicos, insuficiencia respiratoria aguda, fallo multiorgánico, quemaduras graves y otras enfermedades severas.

2. Hemorragia del tracto digestivo bajo (distal al ligamento de Treitz) ~20 % de los pacientes hospitalizados por sangrado en el tubo digestivo. La causa más frecuente de sangrados severos son los divertículos del intestino grueso, con menor frecuencia enfermedades inflamatorias intestinales, hemorroides (varices del ano), neoplasias y malformaciones vasculares. En la infancia y adolescencia: invaginaciones (en el fondo de pólipos), enfermedades inflamatorias intestinales, inflamaciones del divertículo de Meckel y pólipos del intestino delgado o grueso.

El sangrado puede ser también la consecuencia de una coagulopatía.

CUADRO CLÍNICO Arriba

1. Hemorragia aguda.

1) Alta: las heces son como alquitrán o melena, con una dinámica de sangrado característica, pudiendo tener aspecto de diarrea alquitranosa (70-80 %), y en casos de sangrado masivo estar mezcladas con sangre fresca. Ocasionalmente se asocia a dolor localizado en el epigastrio o bien generalizado por todo el abdomen (es posible también dolor retroesternal, imitando un episodio coronario); síntomas de hipovolemia (shock) →cap. 2.2

2) Baja: heces sanguinolentas (excepcionalmente alquitranosas) o de contenido sanguinolento rojo brillante; síntomas de hipovolemia (shock).

2. Hemorragia crónica: periódicamente presencia de una pequeña cantidad de sangre en las heces, anemia, sangre oculta en las heces.

DIAGNÓSTICO Arriba

La anamnesis puede indicar el origen del sangrado, pero el diagnóstico definitivo se establece por la endoscopia del tubo digestivo alto o bajo, como también durante la cirugía en hemorragias de evolución dramática o masivas.

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio.

1) Hemograma de sangre periférica: recordar que el descenso del Hto, de la concentración de Hb y del número de eritrocitos puede no apreciarse hasta que se diluya la sangre al pasar el líquido extracelular hacia el espacio vascular o por la reposición de líquidos que no contengan eritrocitos (p. ej. NaCl al 0,9 %).

2) INR y otras pruebas de coagulación: son especialmente importantes en enfermos con tratamiento anticoagulante, sobre todo cuando la información sobre este tratamiento no puede obtenerse en aquellos enfermos con trastornos de conciencia. La coagulopatía puede también indicar la presencia de alteraciones de la función hepática o el consumo de los factores de coagulación.

3) Test para presencia de sangre oculta en heces: test de guayaco (poca sensibilidad y especificidad) o inmunoquímico (más preciso, especialmente en el caso de hemorragia baja).

2. Endoscopia alta o baja del tracto digestivo. Es el método básico de diagnóstico. Generalmente permite visualizar el sitio del sangrado, valorar su intensidad y realizar el tratamiento. Clasificación de la intensidad del sangrado de una úlcera según Forrest: grado I – sangrado activo en chorro (Ia) o escurrimiento continuo o en napa (Ib); IIa – vaso visible con estigmas de sangrado, IIb – coágulo pardo adherido, IIc – coágulo plano de base negra; III – lesión de lecho limpio. Si no es posible realizar la endoscopia inmediatamente → introducir una sonda en el estómago (tras asegurar la permeabilidad de las vías respiratorias); el indicio más fuerte (pero no al 100 %) de la hemorragia digestiva solamente baja es constatar la presencia de la bilis en jugo gástrico puro sin mezcla de sangre.

3. Otras exploraciones que ayudan a determinar el lugar de sangrado, sobre todo en caso de hemorragia crónica o recurrente y ubicada en el tracto digestivo bajo: angioescáner, angiografía de los vasos celíacos, gammagrafía con eritrocitos marcados con tecnecio, cápsula endoscópica o enteroscopia endoscópica, anoscopia.

TRATAMIENTO Arriba

Algoritmo de actuación en hemorragias por una úlcera →fig. 30-1.

Fig. 30-1. Algoritmo sobre el manejo de la úlcera sangrante

Algoritmo de actuación en hemorragias por varices esofágicas →fig. 30-2.

Fig. 30-2. Algoritmo para el manejo de la hemorragia por ruptura de varices esofágicas

1. Tratamiento en el área de reanimación y tratamientos en el servicio de urgencias, a continuación traslado a la UTI o la UCI. En enfermos con gran pérdida de sangre y trastornos de la conciencia mantener la permeabilidad de las vías respiratoriascap. 2.1; en caso de necesidad intubar. Por el alto riesgo de aspiración no posponer la intubación hasta que el deterioro del estado del enfermo sea extremo.

2. Medir la presión arterial; si es normal → realizar la medida en bipedestación. Revisar la presencia de signos de hipoperfusión, p. ej. retraso en el tiempo de llenado capilar y otros síntomas de shockcap. 2.2. En enfermos con estos síntomas realizar el tratamiento del shock, entre otros administrar oxígeno al 60-100 %.

3. Hay que reponer el volumen de sangre perdida: introducir dos catéteres intravenosos periféricos de gran diámetro (≥1,8 mm [≤16 G]) y administrar solución coloidal (3 ml por cada ml de sangre perdida) o coloide (1 ml por cada ml de sangre perdida). Al valorar la pérdida de sangre >1/3 (>1500 ml) → transfundir también concentrado de hematíes →cap. 25.22. Valoración del volumen de sangre perdida →cap. 24.4. En pacientes hemodinámicamente estables por lo general se debe mantener la concentración de Hb ≥7-8 g/dl.

4. Lo más temprano posible tras estabilizar al paciente, realizar endoscopia combinada con un procedimiento encaminado a detener el sangrado: inyecciones de sustancias vasoconstrictoras o esclerosantes (escleroterapia), electrocoagulación, coagulación con argón plasma, ligadura de bandas de varices, hemostasia con Endo Clip.

5. En caso de sangrado por varices esofágicas, si el intento de detener el sangrado mediante el endoscopio fracasa, se puede introducir en el esófago y estómago la sonda de Sengstaken-Blakemore (→fig. 30-3) u otra sonda de balón para producir compresión de las varices (p. ej. de Linton y Nachlas); mantenerlo máx. 24 h junto a uso de terlipresina.

Fig. 30-3. Esquema sobre la correcta colocación de la sonda de Sengstaken y Blakemore

6. Empleo del tratamiento farmacológico.

1) En el sangrado de las úlceras gastroduodenales o el sangrado a consecuencia de una gastropatía aguda hemorrágica: IBP iv. (esomeprazol, omeprazol o pantoprazol) en inyección a dosis de 80 mg (2 ampollas), y después por infusión continua 8 mg/h durante 3 días (también tras taponar el sangrado endoscópicamente). A continuación IBP VO (preparados →cap. 4.7) 20-40 mg 1 × d durante 4 semanas (si el resultado de la prueba para el H. pylori es positivo: durante los primeros 14 días junto con otros fármacos dedicados a su erradicación →cap. 4.7). Luego realizar el control endoscópico del origen gástrico y comprobar si la úlcera ha cicatrizado (y si la erradicación ha sido eficaz), así como tomar biopsias.

2) En el sangrado por varices esofágicas o gástricas: administrar iv. un fármaco que disminuya la presión portal:

a) terlipresina, un análogo sintético de la vasopresina que ocasiona menos efectos adversos: a dosis de 5-20 µg/min en una infusión continua de 20-40 min; en caso necesario repetir cada 8 h, durante un período máx. de 5 días, o en inyecciones de 1-2 mg cada 4-6 h

b) somatostatina: bolo inicial de 250 µg, después infusión continua de 250 µg/h durante 5 días

c) octreotida: inyección inicial de 50 µg, después infusión continua de 50 µg/h durante 5 días.

3) En enfermos con tratamiento anticoagulante neutralizar el efecto de estos fármacos (AVK →cap. 2.34, tabla 34-5, heparinas →cap. 2.34.1, fármacos fibrinolíticos →cap. 2.5.2).

Tabla 34-5. Manejo en caso del INR demasiado alto

Situación clínica

Manejo

4,5 <INR <6

sin sangrado

1) suspender el tratamiento con AVK hasta obtener un INR 2-3a

2) no utilizar vitamina K1 de forma rutinaria

INR 6-10

sin sangrado

1) suspender el tratamiento con AVK hasta obtener un INR 2-3

2) se pueden administrar 2,5-5 mg VOb de vitamina K1c

INR >10

sin sangrado

1) suspender el tratamiento con AVK

2) administrar 2,5-5 mg VOb de vitamina K1

Sangrado grave relacionado con AVK

1) suspender el tratamiento con AVK

2) revertir inmediatamente el efecto anticoagulante preferiblemente al administrar concentrado del complejo de protrombina (CCP)d en vez de plasma fresco congeladoe

3) en la hemorragia de riesgo vital administrar el factor VIIa recombinado si no están disponibles otras medidas más eficaces

4) adicionalmente administrar 5-10 mg de vitamina K1 en infusión iv. lenta

a Habitualmente es suficiente suspender el tratamiento durante 1-2 días.

b En Chile están disponibles solamente comprimidos de 10 mg de la vitamina K1. La administración de dosis de vitamina K1 demasiado altas puede provocar una resistencia a los AVK de ~7 días de duración.

c Algunos expertos (incluyendo ACCP) no recomiendan la administración rutinaria de vitamina K1.

d En caso de INR >6, la administración del concentrado del complejo de protrombina a una dosis de 50 UI/kg suele normalizar el INR a los 10-15 min de la administración. Este tratamiento es necesario especialmente en caso de hemorragias intracraneales u otras de riesgo vital.

e La dosis óptima de plasma fresco congelado no está establecida, habitualmente se transfunden 10‑15 ml/kg (una unidad del plasma ~200 ml). El tiempo hasta la normalización de INR es mucho más largo que después de la administración del CCP.

AKV — antagonista de la vitamina K (acenocumarol, warfarina)

Según las guías del ACCP y las polacas (2012).

7. En casos de ineficacia de los métodos endoscópicos y farmacológicos considerar la angiografía mesentérica y la embolización selectiva del vaso sangrante o la administración de la terlipresina directamente en los vasos mesentéricos.

8. Debido al hecho de que pueda ser necesaria una cirugía urgente → hay que ponerse en contacto con un cirujano en la etapa inicial del procedimiento. Indicaciones para el tratamiento quirúrgico: sangrado masivo que no puede ser detenido (es decir, causante de una inestabilidad hemodinámica), después de un intento de taponamiento por endoscopia, sangrado recurrente (tras 2 intentos endoscópicos), sangrado prolongado asociado a una pérdida de sangre valorada en >50 %, siguiente hospitalización por una úlcera sangrante. Actuación quirúrgica:

1) sangrado de la úlcera duodenal → habitualmente vagotomía troncular con piloroplastia combinada con el cierre de la úlcera sangrante o la antrectomía junto con el cierre de la úlcera sangrante

2) sangrado de la úlcera o erosiones gástricas → procedimientos resectivos de alcance variable, dependiendo de la situación y del estado del paciente

3) sangrados de las varices gastroesofágicas → el shunt portosistémico intrahepático transyugular (TIPS) es el método poco invasivo, y en caso de ineficacia es posible realizar el shunt portosistémico mediante una técnica quirúrgica o emplear una cirugía de revascularización y transsección (intersección y saturación) del esófago, así como una esplenectomía

4) sangrado de tubo digestivo bajo → la colonoscopia guiada por el cirujano durante la cirugía a veces permite localizar el sitio del sangrado. Si se tiene éxito, se realiza la resección intestinal parcial con anastomosis. Si no hay posibilidad de localizar el sangrado dentro del intestino grueso, se emplea su resección subtotal con anastomosis ileorrectal.

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