Definición y etiopatogeniaArriba
Grupo de enfermedades neoplásicas que se caracterizan por la proliferación excesiva y el acúmulo de mastocitos anormales en uno o varios órganos. La proliferación es típicamente impulsada por la activación constitutiva del receptor KIT. Forman parte de síndromes primarios de activación de mastocitos.
Formas (→tabla 1)
1) mastocitosis cutánea (MC): forma maculopapular (sinónimo: urticaria pigmentosa), forma difusa y mastocitoma solitario
2) mastocitosis sistémica (MS): infilración de médula ósea
a) MS de curso lento (indolente) y MS latente
b) formas avanzadas: MS con neoplasia hematológica concomitante (mieloide o, más raramente, linfoide), MS agresiva, leucemia mastocítica.
Cuadro clínicoArriba
1. Lesiones cutáneas: mastocitosis maculopapular cutánea (urticaria pigmentosa). Máculas de coloración amarilla o rojo-marronácea y pápulas pruriginosas, signo de Darier (urticaria casi inmediata con irritación de la lesión cutánea), lesiones ampollosas, prurito.
2. Síntomas y signos relacionados con la liberación de los mediadores (incluidas las manifestaciones de anafilaxia y shock anafiláctico →Anafilaxia y shock anafiláctico): hipotensión, taquicardia refleja, síncope, shock y cefalea como resultado de la vasodilatación, disnea y sibilancias (broncoconstricción); enrojecimiento súbito de la piel, empeoramiento del prurito, urticaria, angioedema; fiebre, dolor óseo, osteopenia y osteoporosis; cansancio, pérdida de peso y caquexia, dolor abdominal cólico, diarrea, náuseas y vómitos, dispepsia, manifestaciones de úlcera péptica; trastornos del estado de ánimo, pérdida de concentración y somnolencia elevada; signos de diátesis hemorrágica plasmática (raramente). Factores que pueden desencadenar la activación mastocitaria (disparadores de activación de mastocitosis): fármacos (p. ej. quinina, opioides, AINE, algunos miorrelajantes, dextrán), factores físicos (calor, frío, compresión), esfuerzo físico, algunos alimentos (→Hipersensibilidad alimentaria), alcohol, toxinas de insectos, contrastes yodados, vacunas, estrés, intervenciones quirúrgicas, infecciones.
3. Síntomas y signos relacionados con la infiltración de los órganos: hepatoesplenomegalia, diarrea y pérdida de peso (síndrome de malabsorción), signos de anemia, púrpura hemorrágica, susceptibilidad a las infecciones, signos de daño hepático, lesiones cardíacas (p. ej. estenosis de la válvula aórtica debida a la lesión y fibrosis del endocardio), cambios osteolíticos y fracturas patológicas (efecto de la osteoporosis), linfoadenopatías, síntomas de otros órganos.
DiagnósticoArriba
1. MC: imagen histológica de la biopsia cutánea (→tabla 2).
2. MS: diagnóstico basado en los resultados del estudio de médula ósea, biopsia de las lesiones cutáneas u otros órganos, estudio molecular (mutación D816V del gen KIT) y de la concentración elevada de triptasa sérica (→tabla 3).
3. Leucemia mastocítica: >20% de mastocitos en el aspirado medular, >10% en sangre periférica e infiltrados en órganos. Frecuentemente sin lesiones cutáneas.
TratamientoArriba
1. Recomendaciones generales:
1) debido al riesgo de shock anafiláctico, cada paciente tiene que saber qué factores pueden causar la degranulación de mastocitos (→más arriba) y cómo evitarlos, así como llevar una jeringa precargada con adrenalina
2) los enfermos que toleraban un fármaco determinado (p. ej. AINE, entre otros) antes de recibir el diagnóstico de mastocitosis pueden seguir usándolo
3) 30-60 min antes de la anestesia administrar H1-bloqueante, H2-bloqueante, glucocorticoides y eventualmente un antileucotrieno; en caso de cirugía evitar disparadores: administrar ansiolíticos, programar cirugía para que sea la primera del día, evitar cambios de temperatura, no administrar atracurio/succinilcolina/rocuronio, evitar AINE y opioides si se desconoce la tolerancia
4) para disminuir el riesgo de hipotensión y shock, se pueden utilizar antihistamínicos y glucocorticoides de forma profiláctica
5) en caso de alergia a veneno de insectos himenópteros, se recomienda administrar inmunoterapia alergénica de forma indefinida (con preparados que no contienen aluminio como adyuvante); esto es debido al riesgo permanente de respuesta mortal tras la finalización de la desensibilización (atención: en mastocitosis el punto de corte para el resultado positivo de IgE específica para el veneno de insectos es de 0,17 UI/ml en lugar de 0,35 UI/ml. En casos dudosos repetir las pruebas después de un mes y determinar IgE específica frente a alérgenos recombinantes o realizar el test de activación de basófilos).
2. Tratamiento sintomático:
1) manifestaciones cutáneas → H1-bloqueantes y H2-bloqueantes, antileucotrienos, glucocorticoides tópicos, cromoglicato disódico, fotoquimioterapia PUVA
2) manifestaciones del tracto digestivo → H2-bloqueantes, IBP, cetotifeno, cromoglicato disódico, antileucotrienos, glucocorticoides
3) osteopenia y osteoporosis (→Osteoporosis) → preparados de calcio y vitamina D3, bisfosfonatos, IFN-α (en algunos casos refractarios)
4) anafilaxia →Anafilaxia y shock anafiláctico.
3. Tratamiento antineoplásico de formas avanzadas de MS: inhibidores de la tirosina-cinasa (midostaurina, avapritinib [también se puede considerar su uso en SM indolente]), cladribina e IFN-α (también en forma pegilada, en monoterapia o con un glucocorticoide); alo-TPH en enfermos seleccionados.
PronósticoArriba
En adultos la remisión espontánea ocurre raramente. La MC y la MS indolente suelen responder bien al tratamiento sintomático y no acortan la vida. El pronóstico de la MS agresiva es variable, siendo la supervivencia media de 41 meses. En la leucemia mastocítica el pronóstico es malo.
TABLAS
Clasificación de la mastocitosis según la OMS (2022)
|
Formas
|
Nombre y siglas en inglés
|
Criterios adicionales
|
|
Mastocitosis cutánea (MC; criterios diagnósticos →tabla 2 en Mastocitosis)
|
Cutaneous mastocytosis (CM)
|
Sin signos B y C
|
|
|
Mastocitosis cutánea maculopapular (sinónimo: urticaria pigmentosa): forma monomorfa o polimorfa
|
Maculopapular CM (MPCM)
|
|
Mastocitosis cutánea difusa
|
Diffuse CM (DCM)
|
|
Mastocitoma solitarioa
|
Mastocytoma
|
|
Mastocitosis sistémica (MS; criterios diagnósticos →tabla 3 en Mastocitosis)
|
Systemic mastocytosis (SM)
|
|
|
|
Mastocitosis de médula ósea
|
Bone marrow mastocytosis (BMM)
|
Sin signos B y C ni afectación cutánea, triptasa <125 ng/ml, sin infiltrados densos de MS en órganos extramedulares
|
|
Mastocitosis sistémica de curso lento (indolente)
|
Indolent SM (ISM)
|
≤1 signo B, sin signos C
|
|
Mastocitosis sistémica latente
|
Smoldering SM (SSM)
|
≥2 signos B, sin signos C
|
|
Mastocitosis sistémica con neoplasia hematológica concomitante
|
SM with an associated hematologic neoplasm (SM-AHN)
|
Diagnóstico de neoplasia hematológica concomitante (mieloide o linfoide)
|
|
Mastocitosis sistémica agresiva (primaria o secundaria a otra forma de MS)
|
Aggressive SM (ASM)
|
≥1 signo C
|
|
|
ASM en transformación
|
ASM in transformation (ASM-T)
|
5-19 % de mastocitos en la citología de médula ósea
|
|
Leucemia mastocítica (primaria o secundaria a otra forma de MS)
|
Mast cell leukemia (MCL)
|
≥20 % de mastocitos en la citología de médula ósea y ≥10 % (forma clásica) o <10 % (forma aleucémica) de mastocitos en sangre periférica, a menudo sin lesiones cutáneas
|
|
|
MCL crónica
|
|
Sin signos C
|
|
MCL aguda
|
|
≥1 signo C
|
|
Sarcoma mastocítico
|
Mast cell sarcoma
|
|
|
Signos B ("burden of disease"):
– >30 % de mastocitos en biopsia de médula ósea y/o concentración de triptasa sérica >200 ng/ml y/o mutación D816V del gen KIT con fracción de alelo variante ≥10 % en los leucocitos medulares o sanguíneos
– Signos de mielodisplasia (discreta, es decir en <10 % de neutrófilos, eritrocitos y megacariocitos) y/o de mieloproliferación (celularidad de la médula aumentada con pérdida de células adiposas y una evidente mielopoyesis, eventualmente con desviación izquierda y eosinofilia, eventualmente leucocitosis con eosinofilia) sin reunir criterios de SM-AHN
– Hepatomegalia palpable sin ascitis ni otros signos de daño hepático y/o esplenomegalia palpable sin hiperesplenismo ni pérdida de peso, y/o adenopatía palpable o visible en las pruebas de imagen (>2 cm en ecografía o TC).
Los signos B indican alta carga de mastocitos sin daño de órgano.
Signos C ("cytoreduction requiring"):
– Neutropenia <1000/μl
– Anemia (Hb <10 g/dl)
– Trombocitopenia <100 000/μl
– Ascitis y elevación de las enzimas hepáticas, eventualmente con hepatomegalia, o cirrosis hepática, eventualmente con hipertensión portal
– Esplenomegalia en la exploración física e hiperesplenismo, con una eventual pérdida de peso o hipoalbuminemia
– Malabsorción con hipoalbuminemia, eventualmente con pérdida de masa corporal
– Lesiones osteolíticas extensas (≥2 cm) y/o fracturas patológicas con un eventual dolor óseo.
La clasificación incluye también la mastocitosis sistémica bien diferenciada (well-differentiated systemic mastocytosis, WDSM) que puede presentarse en cualquiera de los subtipos de MS y se caracteriza por la presencia de mastocitos redondos (con mayor frecuencia CD30+, CD25–, CD2–) con numerosos gránulos, que normalmente infiltran la médula ósea. En la mayoría de los casos no se encuentra la mutación del gen KIT en el codón 816.
a Aislado (1 tumor) o múltiple (2-3 tumores); en caso de >3 tumores se diagnostica MPCM.
|
Criterios de diagnóstico de mastocitosis cutánea y criterios de afectación cutánea por mastocitosis en adultos
|
Criterios de diagnóstico de mastocitosis cutánea
|
1) presencia de lesiones cutáneas típicas: mastocitosis cutánea maculopapular, mastocitosis cutánea difusa o mastocitoma solitario
2) signo de Darier y/o histología cutánea positiva (mastocitosis) (+/-mutación D816V del gen KIT en las lesiones cutáneas o en sangre periférica)
3) exclusión de mastocitosis en estudios de médula ósea
4) sin mastocitosis sistémica en biopsias de otros órganos.
|
|
Criterios de afectación cutánea por mastocitosisa
|
1) lesiones cutáneas típicas (→más arriba)
2) signo de Darier (→texto)
3) histología cutánea positiva (mastocitosis) (+/- mutación D816V del gen KIT en las lesiones cutáneas o en la sangre periferica)
4) aún no se han realizado estudios de médula ósea
5) sin mastocitosis sistémica en biopsias de otros órganos.
|
|
a A partir de: Updated Diagnostic Criteria and Classification of Mast Cell Disorders: A Consensus Proposal. Hemasphere. 2021; 5:e646
|
Criterios de diagnóstico de mastocitosis sistémica según la OMS (2022)
|
Criterio mayor
Infiltrados densos multifocales de mastocitos (agrupaciones de ≥15 mastocitos) en la biopsia de médula ósea y/o en las muestras obtenidas por biopsia de otros órganos (salvo la piel)
|
|
Criterios menores
1) presencia de mastocitos atípicos en frotis de médula ósea o mastocitos fusiformes en las muestras obtenidas por biopsia de médula o de otro órgano (salvo la piel) que constituyan ≥25 % de todos los mastocitos
2) presencia de la mutación puntual activadora del gen KIT en el codón 816 (con mayor frecuencia D816V) o en otras áreas críticas de este gen en la médula ósea u otro órgano (salvo la piel)
3) presencia de mastocitos en médula ósea, sangre u otros órganos (salvo la piel) que muestran expresión de CD2 y/o CD25 y/o CD30 (en estudio inmunofenotípico o inmunohistoquímico)
4) niveles séricos de triptasa >20 ng/ml (no aplicable a los enfermos con otras neoplasias mieloides); el valor de corte para estos niveles debe ajustarse a los enfermos con α-triptasemia hereditaria
|
|
Para establecer el diagnóstico es necesario que se cumpla 1 criterio mayor y 1 menor o 3 criterios menores.
|
Español
Polski
English
українська
